外科學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)損傷概論

1、骨與關(guān)節(jié)損傷概論Acute Bone and Joint Injury“Whenever you are having your anatomy sessions, pay particular attention, because orthopaedics is all anatomy, plus a little bit of common sense.”J. HughstonAnatomy, Anatomy, Anatomy!專業(yè)詞匯Orthopaedics 骨科Fracture 骨折Dislocation 脫位Closed and Open 閉合和開放Complication 并發(fā)癥D

2、VT (deep vein thrombosis) 深靜脈血栓Osteofascial compartment syndrome 骨筋膜室綜合癥Principle of Treatment治療原則Reduction 復(fù)位Fixation 固定Rehabilitation 康復(fù)治療 Pin, wire, screw, plate 針，鋼絲，螺釘，鋼板Intramedullary nail 髓內(nèi)釘教學(xué)大綱骨折的定義,成因,分類骨折的診斷骨折的并發(fā)癥骨折愈合過程骨折的急救骨折的治療原則骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查開放性骨折的處理Goal of fracture treatment Obtain unio

3、n of the fracture in the most anatomical position, with maximal functional return of the extremity. 骨折獲得最接近解剖的愈合，和最大的功能恢復(fù)。骨折的治療原則Principles of fracture treatment復(fù)位 Reduction固定 Fixation康復(fù)訓(xùn)練 RehabilitationAO principles of fracture treatment anatomical reduction, especially in joint fractures 解剖復(fù)位，特別是關(guān)

4、節(jié)骨折stable fixation individualized biomechanical fixation 穩(wěn)定的固定個(gè)體化的生物力學(xué)的固定preservation of blood supply 盡力保護(hù)血運(yùn)active pain-free mobilization of muscles and joints 主動(dòng)、無痛的肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)第一節(jié) 骨折的定義,成因,分類定義骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱骨折。The integrity and continuation of bone is broken圖58-1 肱骨X線骨折的成因1.創(chuàng)傷骨折直接暴力 direct force間接暴力 i

5、ndirect force積累應(yīng)力 stress2.病理骨折直接暴力骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。特點(diǎn)： 多為橫骨折或粉碎骨折 軟組織損傷重 開放性骨折多見 雙骨骨折時(shí)骨折線在同一平面。圖58-2 下肢開放傷術(shù)中所見圖58-3 脛腓、尺橈骨折X線間接暴力暴力通過傳導(dǎo)，杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。特點(diǎn)： 多為斜骨折或螺旋骨折 軟組織損傷輕 閉合性骨折多見 雙骨骨折時(shí)骨折線不在同一平面圖58-4 股骨X線圖58-5 脛腓骨X線骨折的分類Classification開放和閉合 Open or closed完全和不完全 Complete or incomplete穩(wěn)定和不穩(wěn)定 Stable or u

6、nstable形態(tài) Figures of fractures 分類的目的Purposes of classification決定治療方法 表明外力的能量大小 復(fù)位后的穩(wěn)定性 比較治療效果 骨折的分類開放和閉合 Open or closed：骨折處是否與外界相通 圖58-6根據(jù)骨折的程度及形態(tài)分類不完全骨折 裂縫骨折 青枝骨折完全骨折 橫骨折 斜骨折 螺旋骨折 粉碎骨折 嵌插骨折 壓縮骨折 骨骺分離骨折的分類線性linear粉碎comminuted節(jié)段性segmental骨缺損bone losstransverseobliquespiralcomminutedimpactedcompressed

7、圖58-7骨折分型 圖58-8骨骺損傷骨折段的移位發(fā)生原因：暴力，重力，肌牽拉力，搬運(yùn)不當(dāng)。移位的種類 1、成角移位2、側(cè)方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋轉(zhuǎn)移位圖58-9 側(cè)方，短縮，成角 成角，側(cè)方，短縮，旋轉(zhuǎn) 第二節(jié) 骨折的診斷全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)影像學(xué)檢查休克，發(fā)熱1、骨折的一般表現(xiàn) (1)疼痛與壓痛 (2)局部腫脹與瘀斑 (3)功能障礙2、骨折的專有體征 (1)畸形 (2)反?；顒?dòng) (3)骨擦音或骨擦感圖58-10骨折常見表現(xiàn)圖58-11 常見下肢骨折第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥（complications）（一）早期并發(fā)癥 1.休克 2. 脂肪栓塞綜合癥 3.內(nèi)臟損傷 4.重要周圍組織損傷

8、（1）重要?jiǎng)用}損傷 （2）周圍神經(jīng)損傷 （3）脊髓損傷 5.骨筋膜室綜合征(compartment syndrome) （二）晚期并發(fā)癥 1.墜積性肺炎 2.褥瘡 3.深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT） 4.感染 5.損傷性骨化 6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7.關(guān)節(jié)僵硬 8.急性骨萎縮 9.缺血性骨壞死 10.缺血性肌攣縮第四節(jié) 骨折愈合過程血腫炎癥機(jī)化期骨痂形成期骨痂塑形期 血腫炎癥機(jī)化期 骨折出血血腫血塊機(jī)化肉芽組織纖維結(jié)締組織纖維粘連骨外膜的成骨細(xì)胞增生活躍骨樣組織骨內(nèi)膜發(fā)生同樣改變，只是稍晚2周骨痂形成期骨內(nèi)膜、骨外膜成骨細(xì)胞增生骨樣組織骨化新骨膜內(nèi)化骨：內(nèi)骨痂 i

9、nternal callus 外骨痂 external callus軟骨內(nèi)化骨：骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織軟骨組織骨化新骨48周骨痂塑形期原始骨痂骨小梁增加、致密、排列規(guī)則板層骨原則：應(yīng)力線上的骨痂不斷得到加強(qiáng)，應(yīng)力線以外的骨痂逐漸被清除812周Wolff定律：骨折愈合總是沿著骨斷端承受生理壓應(yīng)力的方向生長。圖58-12脛骨骨折術(shù)前、術(shù)后圖58-13 脛骨髓內(nèi)釘圖58-14橈骨骨折固定骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛和縱向叩擊痛局部無反?；顒?dòng)X線片骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線上肢平舉1公斤重物超過1分鐘；下肢可步行超過3分鐘且不少于30步連續(xù)觀察兩周骨折處不變形影響骨折愈合的因素（一)全身因

10、素 病人的年齡 健康狀況的影響 (二)局部因素 骨折的類型和數(shù)量 骨折部的血液供應(yīng) 軟組織損傷的程度 軟組織嵌入 感染（三）治療方法的影響圖58-15股骨髁上骨折圖58-16股骨骨折術(shù)后第五節(jié)骨折的急救搶救休克（ABC措施）創(chuàng)口包扎妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第六節(jié) 骨折的治療原則 Principles of fracture treatment復(fù)位 Reduction固定 Fixation功能康復(fù)RehabilitationAO principles of fracture treatment anatomical reduction, especially in joint fractures 解剖復(fù)

11、位，特別是關(guān)節(jié)骨折stable fixation individualized biomechanical fixation 穩(wěn)定的固定個(gè)體化的生物力學(xué)的固定preservation of blood supply 盡力保護(hù)血運(yùn)active pain-free mobilization of muscles and joints 主動(dòng)、無痛的肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)復(fù)位 Reduction復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)： 解剖復(fù)位：矯正了各種移位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位對(duì)線完全良好 功能復(fù)位：未能達(dá)到解剖復(fù)位，但愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響者 圖58-

12、17鋼板及髓內(nèi)針固定技術(shù)復(fù)位方法切開復(fù)位手法復(fù)位固定 Fixation 外固定 external fixation小夾板固定石膏繃帶固定外展架固定持續(xù)牽引外固定器內(nèi)固定 internal fixation金屬內(nèi)固定物等Nonoperative treatmentClosed reduction 閉合復(fù)位Casting 石膏Splint 夾板Traction 牽引casting圖58-18石膏固定圖58-19石膏固定 traction 圖58-20牽引固定切開復(fù)位內(nèi)固定 (open reduction and internal fixation)IndicationsDisplaced intr

13、aarticular fractures Unstable fractures which nonoperative treatment failednonoperative treatment is known to have poor results, such as femoral neck, Galeazzi, Monteggia fracture.nonunionPin and wire圖58-21張力帶技術(shù)-鷹嘴圖58-22張力帶-臏骨screw圖58-23雙踝骨折Plate and screwDHSDCS 圖58-24 骨折示例圖58-25骨折術(shù)后示例小切口微創(chuàng)技術(shù)鋼板固定圖58

14、-26小切口與連續(xù)切口對(duì)比Intramedullary nail圖58-27肱骨髓內(nèi)針圖58-28脛骨髓內(nèi)針圖58-28股骨鋼板與髓內(nèi)針牽引床男，25歲，車禍，右股骨干骨折圖58-29股骨正位片圖58-30髓內(nèi)針術(shù)中復(fù)位圖58-31 髓內(nèi)針固定術(shù)后圖58-32 術(shù)中X線，術(shù)后所見圖58-33髓內(nèi)針示例男，30歲，車禍，左股骨干多段粉碎骨折圖58-35髓內(nèi)針示例圖58-36股骨轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)針固定External fixatorGavriil Abramovich Ilizarov前沿補(bǔ)充-骨延長技術(shù)徹底清除截骨骨搬移軟組織牽張成骨Ilizarov bone extensionlaw of tens

15、ion-stress）James Aronson, Clinical Orthopaedics and related researchBone Transportation病例8病例7圖58-37 脛骨外固定架第七節(jié) 開放性骨折的處理開放性骨折的分度開放性骨折的處理原則 開放性骨折的分度第一度：皮膚被自內(nèi)向外骨折端刺破第二度：皮膚被割裂或壓碎，皮下組織、 肌肉有中度損傷第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉的 嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷Grade IWound: 1cmContamination: moderateSoft tissue: moderate Fracture: moderate

16、 comminutionGrade IIIWound: extensive skin lossContamination: high degreeSoft tissue: extensive soft tissue damageFracture: highly comminutedIncludes:High velocity traumaGunshot injuriesFarmyard injuriesFractures requiring vascular repairGrade IIIaGrade III withSufficient tissue to allow bony cover.

17、Grade IIIbGrade III withExtensive soft-tissue damage with periosteal stripping and bone exposure.Inadequate soft tissue for bony cover.Grade IIIcAny open fracture with vascular injury that requires repair (for survival of the limb).開放骨折的治療原則及時(shí)正確的處理創(chuàng)口盡可能的防止感染變開放骨折為閉合骨折開放性骨折的清創(chuàng)時(shí)限68小時(shí)之內(nèi)的新鮮創(chuàng)口，可清創(chuàng)后縫合。824

18、小時(shí)可清創(chuàng)，縫合與否不定。超過24小時(shí)不易作清創(chuàng)術(shù)。圖58-38 外固定架示例1圖58-39外固定架示例2圖58-40骨折示例3圖58-41骨折示例4圖58-42骨折示例5圖58-43受傷時(shí)左小腿正側(cè)位X線片：左脛骨中下三分之一處粉碎性骨折。圖58-44臨時(shí)外固定圖58-45 骨延長術(shù)后第十周X影像，截骨處對(duì)位，對(duì)線良好，已有云霧樣骨痂形成，創(chuàng)面逐漸縮小。圖58-46 術(shù)后第28周影像，截骨延長區(qū)新生骨皮質(zhì)形成，髓腔再通，創(chuàng)面骨端接觸，進(jìn)一步加壓固定。圖58-47 加壓固定十二周后，截骨延長區(qū)皮質(zhì)化良好，延長區(qū)新生骨皮質(zhì)完全形成，創(chuàng)面有連續(xù)性骨痂形成，拆除外固定器。圖58-48 外架拆除后大體

19、外觀，不需要皮瓣手術(shù)，軟組織在骨延長過程中自行愈合。皮膚及軟組織條件良好，無神經(jīng)、血管損傷癥狀。教學(xué)效果自檢開放性骨折的清創(chuàng)中，正確的處理是： A. 失去活力的大塊肌肉組織盡量保留 B. 不能切除創(chuàng)緣的皮膚 C. 用毛刷洗刷受污染的骨折D. 大塊的碎故塊可以清潔消毒后放回原處 E. 已污染的骨外膜應(yīng)全層切除2. 骨折剛達(dá)到臨床愈合時(shí)，骨折的愈合過程屬于: 骨折后2周之內(nèi)血腫機(jī)化演進(jìn)期 C 永久骨痂形成期 D 原始骨痂形成期 E. 骨痂改造塑形期 3.疲勞骨折好發(fā)于： A. 股骨頸 B. 肱骨中斷 C. 第2、3跖骨 D. 尺骨下段 E. 腓骨下1/3處4. 骨折段完全喪失血液供應(yīng)的是： 脛骨干

20、中下1/3骨折的遠(yuǎn)段 脛骨干中下1/3骨折的進(jìn)段 股骨頸頭下型骨折的股骨頭 轉(zhuǎn)子間骨折的股骨頭 肱骨干中下1/3骨折的遠(yuǎn)段5.描述骨折的局部表現(xiàn)，正確的是： A. 有肢體功能障礙者應(yīng)診斷是骨折 B. 只有局部疼痛、腫脹者不是骨折 C. 完全性骨折可使肢體活動(dòng)功能完全喪失 D. 畸形是所有骨折的特有特征E. 異?；顒?dòng)是指肢體關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍異常6. 關(guān)于小夾板外固定的適應(yīng)癥，不正確的是 A. 四肢閉合性管狀骨折B. 股骨骨折因股（大腿）肌牽拉力大，小夾板固定需結(jié)合持續(xù)骨牽引C. 化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎的患肢固定 D. 四肢陳舊性骨折仍適合手法復(fù)位者E. 四肢開放性骨折，創(chuàng)口較小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者女，20歲。被汽車撞傷后2 h 來診，查一般情況好，左小腿可見長約8cm創(chuàng)口，脛骨斷端外露，出血不多，伴有廣泛軟組織損傷。 7. 在行X線檢查之前應(yīng)先：A. 行氣壓止血帶止血 B. 行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引 C. 松手術(shù)室清創(chuàng)D. 行簡(jiǎn)單的外固定 E. 行長腿石膏外固定8. 徹底清創(chuàng)后的最佳處理方法是：A. 鋼板內(nèi)固定 B. 外固定支架固定C. 僅徹底清創(chuàng)傷口D. 石膏托固定E. 持續(xù)跟骨牽