耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)：咽的應(yīng)用解剖

1、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教案4咽的應(yīng)用解剖 目的要求：熟悉與臨床關(guān)系密切的咽部應(yīng)用解剖。掌握咽的分部、鼻咽癌的好發(fā)部位、咽部異物的好發(fā)部位、咽峽及咽淋巴環(huán)（Waldeyer 淋巴環(huán)）的概念、腺樣體及腭扁桃體的概念。咽的分部 顱底 鼻咽（上咽） 軟腭游離緣平面咽 口咽（中咽） 會(huì)厭上緣平面 喉咽（下咽） 環(huán)狀軟骨下緣平面鼻咽（nasopharynx)前方：后鼻孔頂后壁：腺樣體（咽扁桃體）側(cè)壁：咽鼓管咽口、咽鼓管扁桃體、咽 隱窩、咽鼓管圓枕。下方：鼻咽峽口咽(oropharynx)通常所謂的咽部即指口咽。前方：咽峽（上）、舌根、舌扁桃、會(huì)厭谷。后壁：淋巴濾泡側(cè)壁：舌腭弓、咽腭弓、扁桃體窩、腭扁桃體、咽側(cè)

2、索喉咽(laryngopharynx)中央：喉口兩側(cè)：梨狀窩后方：環(huán)后隙咽壁的構(gòu)造咽壁的分層：粘膜層纖維層 肌層（咽縮肌組 、咽提肌組、腭帆肌組）外膜層咽壁的構(gòu)造筋膜間隙：咽后隙咽旁隙咽的淋巴組織咽淋巴環(huán)（Waldeyer 淋巴環(huán)）內(nèi)環(huán)：主要由咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成。外環(huán):主要由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。腭扁桃體（扁桃體）位于扁桃體窩內(nèi)，為咽部最大的淋巴組織。67歲時(shí)可成生理性肥大，中年以后逐漸萎縮。扁桃體的結(jié)構(gòu)外側(cè)面：被膜，扁桃體周圍隙。內(nèi)則面：粘膜，扁桃體隱窩。上極：半月襞。下極：三角襞。扁桃體組織：小梁（支架），

3、淋巴濾泡（內(nèi)有生發(fā)中心），濾泡間組織（發(fā)育期的淋巴細(xì)胞）。腺樣體（咽扁桃體）位于鼻咽頂后壁。形似半個(gè)剝皮橘子，中央隱窩，咽囊。出生后即存在，67歲時(shí)最顯著，一般10歲以后逐漸萎縮。急性咽炎目的要求：了解急性咽炎的概念、病因、病理、并發(fā)癥。熟悉急性咽炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。概念急性咽炎(acute pharyngitis)是咽粘膜、粘膜下組織的急性炎癥，多累及咽部淋巴組織。可單獨(dú)發(fā)生。常繼發(fā)于急性鼻炎或急性扁桃體炎。病因病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒。通過飛沫和密切接觸傳染。細(xì)菌感染：鏈球菌、葡萄球菌及肺炎鏈球菌。A組乙型鏈球菌感染者最嚴(yán)重，可導(dǎo)致遠(yuǎn)處器官的化膿性病變，稱為急性膿毒性

4、咽炎。環(huán)境因素：高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體等。病理咽粘膜：充血、腫脹及漿液滲出，粘膜下中性粒白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。淋巴濾泡：腫大，有黃白色點(diǎn)狀滲出物。頸淋巴結(jié)：常腫大。臨床表現(xiàn)起病較急。先有咽干，灼熱、粗糙感。繼有咽痛，吞咽時(shí)尤重，可放射至耳部。全身癥狀：程度不一，一般較輕。病程：若無并發(fā)癥，一般一周內(nèi)可愈。檢查口咽部粘膜呈急性彌漫性充血、腫脹，懸雍垂及軟腭水腫。咽后壁淋巴濾泡隆起，表面可見黃白色點(diǎn)狀滲出物。下頜角淋巴結(jié)腫大，壓痛。診斷根據(jù)病史、癥狀及體征。鑒別診斷：急性傳染?。毫鞲校ㄑ适米樱┭翰。貉什砍霈F(xiàn)假膜壞死（實(shí)驗(yàn)室）并發(fā)癥中耳炎、鼻竇炎及呼吸道急性炎癥。急性膿毒性咽炎可并發(fā)急性腎炎

5、、風(fēng)濕熱及敗血癥等。治療局部治療：含漱液、含片。全身治療：抗病毒，抗生素或磺胺類藥物。慢性咽炎目的要求：熟悉慢性咽炎的概念、病因及病理。掌握慢性咽炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療。概念慢性咽炎(chronic pharyngitis)是咽粘膜、粘膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分。多見于成年人。病程長，癥狀頑固，較難治愈。病因局部因素：急性咽炎反復(fù)發(fā)作鄰近器官慢性炎癥理化因素刺激：煙酒、粉塵、有害氣體全身因素：貧血、消化不良、心血管疾病、下呼吸道慢性炎癥等病理 單純性慢性咽炎 肥厚性 萎縮性與干燥性臨床表現(xiàn)咽部不適：異物感、癢感、灼熱感、干燥感或微痛感等。刺激性咳嗽伴惡心：粘稠分泌

6、物附著于咽后壁所致，晨起時(shí)明顯。無痰或僅有顆粒狀藕粉樣分泌物咳出，萎縮性咽炎有時(shí)可咳出帶臭味的痂皮。檢查單純性：粘膜充血，血管擴(kuò)張，有散在淋巴濾泡，少量粘稠分泌物。肥厚性：粘膜充血增厚，淋巴濾泡顯著增生，散在或融合，咽側(cè)索充血肥厚。萎縮性與干燥性：粘膜干燥，萎縮變薄，色蒼白發(fā)亮，常附粘稠分泌物或帶臭味黃褐色痂皮。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查。注意：許多全身性疾病早期癥狀酷似慢性咽炎。在排除這些病變之前，不應(yīng)貿(mào)然或勉強(qiáng)作出慢性咽炎的診斷。治療病因治療：尤其重要。中醫(yī)中藥：包括口服、含化、外貼等。治療局部治療 單純性：含漱液漱口，含服含片。肥厚性：除上述治療外，對淋巴濾泡增生廣泛者，可行激光等治療。萎縮

7、性與干燥性：2%碘甘油，維生素A、B2、C、E,促進(jìn)粘膜上皮生長。急性扁桃體炎目的要求：熟悉急性扁桃體炎的概念、病因、病理及并發(fā)癥。掌握急性扁桃體炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。概念急性扁桃體炎(acute tonsillitis)為腭桃體的急性非特異性炎癥。常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴組織炎癥。是一常見病，多發(fā)于兒童及青年，春秋兩季最易發(fā)病。病因致病菌：主要是乙型溶血性鏈球菌。細(xì)菌和病毒混合感染不少見。厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌。傳染性：有一定傳染性，可通過飛沫或直接接觸傳染。誘因受涼、潮濕、過勞。煙酒過度、有害氣體刺激。上呼吸道慢性病灶等。病理分型卡他性：病毒引起，炎癥限于粘膜表面。濾

8、泡性：炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿。隱窩性：炎癥源于扁桃體隱窩。后兩者共同稱為急性化膿性扁桃體炎。臨床分型卡他性：與病理一致?；撔裕喊V泡性和隱窩性。臨床表現(xiàn)全身癥狀：多見于急性化膿性扁桃體。起病急，畏寒、高熱等。局部癥狀：劇烈咽痛，常放射至耳部，伴吞咽困難。下頜下淋巴結(jié)捫及腫大，嚴(yán)重者，小兒還可英氣呼吸困難。卡他性的全身癥狀及局部癥狀均較輕。檢查急性病容咽部粘膜彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最為嚴(yán)重。扁桃體腫大，其表面可顯黃白色膿點(diǎn)，或咽隱窩口有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜。下頜下淋巴結(jié)常腫大。診斷根據(jù)典型癥狀和體征，診斷不難。鑒別診斷咽白喉

9、：假膜特點(diǎn)、中毒癥狀，涂片。樊尚咽峽炎：單側(cè)咽痛，潰瘍，涂片。單核細(xì)胞增多癥：全身淋巴結(jié)，血液。粒細(xì)胞缺乏癥：壞死性潰瘍，全身情況，血液。白血?。簤乃?，全身淋巴結(jié)，血液。并發(fā)癥局部并發(fā)癥：常導(dǎo)致扁周膿腫。也可引起急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、喉炎、淋巴結(jié)炎及咽旁膿腫。全身并發(fā)癥：常見有急性風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心肌炎、腎炎等。對鏈球菌產(chǎn)生的型變態(tài)反應(yīng)。慢性扁桃體炎目的要求：熟悉慢性扁桃體炎的概念、病因、病理及并發(fā)癥。掌握慢性扁桃體炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。熟悉扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。概念慢性扁桃體炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱

10、窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。病因主要致病菌：鏈球菌、葡萄球菌。反復(fù)發(fā)作的急性扁桃體炎。繼發(fā)于上呼吸道急性傳染病。鼻腔及鼻竇感染。病機(jī)尚不清楚，近年認(rèn)為與自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。病理分型增生型：腺體肥大，柔軟，突出于腭弓之外。纖維型：腺體小而硬，常與腭弓及扁桃體周圍組織粘連。多為病灶扁桃。隱窩型：隱窩內(nèi)形成膿栓或窩口瘢痕粘連?？蔀椴≡睢ＥR床表現(xiàn)常有急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史，主要癥狀。平時(shí)可有咽干、發(fā)癢、異物感、刺激性咳嗽、口臭等。小兒扁桃體過度肥大，可影響呼吸、吞咽、發(fā)音功能?？捎蓄^痛、乏力、低熱等全身癥狀。檢查扁桃體和舌腭弓慢性充血。隱窩口有時(shí)可見黃、白色干酪樣物。扁桃體大小不

11、定，成人扁桃體多已縮小，但可見瘢痕，常與周圍組織粘連。常有下頜角淋巴結(jié)腫大。診斷根據(jù)病史、局部檢查進(jìn)行診斷。主要診斷依據(jù)：反復(fù)急性發(fā)作史。注意：扁桃體的大小不能作為診斷依據(jù)。鑒別診斷扁桃體生理性肥大扁桃體角化癥扁桃體腫瘤并發(fā)癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等?！安≡睢北馓业脑\斷病史：并發(fā)癥常于扁桃體炎急性發(fā)作后加重。存在因果關(guān)系。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、抗“O”、血清粘蛋白、心電圖等有助診斷。治療非手術(shù)治療：目前療效不夠理想。手術(shù)治療：扁桃體切除術(shù)。剝離術(shù)和擠切術(shù)。扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁周膿腫。扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。病灶扁桃（全身或鄰近器官）。

12、白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時(shí)。扁桃體良性腫瘤。對惡性腫瘤則應(yīng)慎重。扁桃體切除術(shù)禁忌證急性炎癥時(shí)，一般不施行手術(shù)。造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者，一般不手術(shù)。若必須手術(shù)時(shí)，應(yīng)充分準(zhǔn)備。嚴(yán)重的全身疾病。傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，不宜手術(shù)。病人親屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫性疾病發(fā)病率高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別低者，不宜手術(shù)。扁桃體周圍膿腫發(fā)生于急性扁桃體炎起病后的34天。發(fā)熱仍持續(xù)或加重，一側(cè)咽痛加?。ū庵苎祝Ｔ俳?jīng)23日后，疼痛更劇，吞咽困難，重者張口困難（膿腫形成）。扁桃體周圍膿腫前上型：病側(cè)舌腭弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)，舌腭弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且被推向下方。后上型：咽腭弓紅腫呈圓柱

13、狀，扁桃體被推向前下方。治療一般治療：適當(dāng)隔離。解熱鎮(zhèn)痛?？股貞?yīng)用：主要治療。酌情使用糖皮質(zhì)激素。局部治療：漱口。手術(shù)治療：對已有并發(fā)癥者，應(yīng)在急性炎癥消退后施行扁桃體切除術(shù)。腺樣體肥大目的與要求：熟悉腺樣體肥大的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。概念腺樣體是位于鼻咽頂后壁一淋巴組織，出生后即存在，67歲最大，青春期后逐漸萎縮，到成人基本消失。若腺樣體增生肥大且引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體肥大(adenoid vegetation)。多發(fā)生在35歲兒童，成人罕見。病因鼻咽部及毗鄰部位、腺樣體自身炎癥反復(fù)刺激導(dǎo)致腺樣體發(fā)生病理性增生臨床表現(xiàn)：局部癥狀耳部癥狀：分泌性或化膿性中耳炎。鼻部癥狀：鼻炎、鼻

14、竇炎、OSAHS咽喉及下呼吸道癥狀：分泌物刺激所致。腺樣體面容：長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育所致。表現(xiàn)為：上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。臨床表現(xiàn)：全身癥狀主要為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀：慢性中毒癥狀：發(fā)育不良、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等。反射性神經(jīng)癥狀：夜驚、磨牙、遺尿等。檢查面部視診：腺樣體面容。口咽部：充血，后壁附有膿性分泌物，常伴扁桃體肥大。鼻咽部：紅色塊狀隆起。檢查鼻咽部觸診：頂后壁柔軟的淋巴組織團(tuán)塊，不易出血。鼻咽X線側(cè)位片或CT掃描：可見增生的肥大腺樣體。診斷具有腺樣體肥大的臨床癥狀。鼻咽部檢查及影像學(xué)檢查證實(shí)腺樣體肥大。治療保守治療：注意營養(yǎng)，預(yù)防感冒，

15、提高機(jī)體免疫力。積極治療原發(fā)病。隨年齡增長可逐漸萎縮。手術(shù)治療：若保守治療無效，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。鼻咽血管纖維瘤目的與要求：了解鼻咽纖維血管瘤的流行病學(xué)及病理。掌握鼻咽纖維血管瘤的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷及治療原則。發(fā)病情況鼻咽血管纖維瘤(angiofibroma of nosopo-arynx)為鼻咽部最常見的良性腫瘤。為致密結(jié)締組織、大量彈性纖維和血管組成。常發(fā)生于1025歲青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”病因不明。病理腫瘤起源于枕骨底部、蝶骨體及翼突內(nèi)側(cè)的骨膜。瘤體由膠原纖維及多核成纖維細(xì)胞組成網(wǎng)狀基質(zhì)，其間分布大量管壁薄且無收縮能力的血管。腫瘤常向鄰近組織擴(kuò)張生長。臨

16、床表現(xiàn)出血：主要癥狀，陣發(fā)性鼻腔或口腔出血常為首診主訴，反復(fù)多次大出血，常導(dǎo)致不同程度的貧血。鼻塞：腫瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔，一側(cè)或雙側(cè)。其他：瘤體侵入臨近器官則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如鼻腔鼻竇、眼眶、翼腭窩及顱內(nèi)。檢查鼻腔：前鼻鏡檢查可見鼻腔后部粉紅色腫瘤。鼻咽部：間接鼻咽鏡可見圓形或分葉狀紅色腫瘤，表面光滑而富有血管。觸診：可了解瘤體蒂部位置、大小及腫瘤的硬度（中等）,極易引起大出血。影像學(xué)：CT和MRI（位置、大小、范圍、解剖關(guān)系）。DSA（血供、血管栓塞）診斷根據(jù)病史及檢查，結(jié)合年齡及性別作出診斷。最后診斷有賴于術(shù)后病理檢查，術(shù)前禁忌活檢。有時(shí)需與后鼻孔出血性息肉、鼻咽部脊索瘤、鼻咽部惡性腫瘤

17、鑒別。治療主要采用手術(shù)治療。術(shù)前行DSA血管造影及血管栓塞和術(shù)中進(jìn)行控制性低血壓可減少術(shù)中出血。鼻咽癌 carcinoma of nasopharynx目的與要求：了解鼻咽癌的流行病學(xué)、病因、病理。掌握鼻咽癌的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷及治療原則。流行病學(xué)是我國高發(fā)惡性腫瘤之一。居頭頸惡性腫瘤之首。高發(fā)區(qū)：廣東、廣西、湖南、福建、江西、浙江。男性發(fā)病率約為女性的23倍。4050歲為高發(fā)年齡組。病因遺傳因素：種族及家族聚集現(xiàn)象。EB病毒：患者血清中可檢測到EB病毒抗體，其水平隨病情變化而波動(dòng)?；顧z組織中可檢測到EBV DNA特異性病毒mRNA或基因產(chǎn)物。環(huán)境因素：大米和水中微量元素鎳含量增高。鎳可以促

18、進(jìn)亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌。病理好發(fā)部位：鼻咽部咽隱窩及頂后壁。外觀：結(jié)節(jié)型、潰瘍型、粘膜下浸潤型。病理類型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、泡狀核細(xì)胞癌和未分化癌。98%屬低分化鱗癌。臨床表現(xiàn)鼻部癥狀：回縮涕中帶血。鼻塞。耳部癥狀：易誤診為分泌性中耳炎。頸淋巴結(jié)腫大：出現(xiàn)早，為首發(fā)癥狀者占60%。部位多在頸深淋巴結(jié)上群。始為單側(cè)，繼之發(fā)展為雙側(cè)。臨床表現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀：經(jīng)破裂孔和頸內(nèi)動(dòng)脈管侵犯、及、前組腦神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛、復(fù)視、面部麻木、上瞼下垂及視力下降等。侵犯咽旁間隙或淋巴結(jié)壓迫引起、后組腦神經(jīng)受損。遠(yuǎn)處傳移：晚期，骨、肺、肝等。檢查鼻咽部：包括后鼻鏡、鼻內(nèi)鏡、纖維或電子纖維鼻咽鏡。典型表現(xiàn)：結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平，易出血。有時(shí)表現(xiàn)為粘膜潰瘍或粘膜下隆起，表面光滑。檢查頸部觸診：頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)度差或不活動(dòng)、無痛性腫大淋巴結(jié)。檢查EB病毒血清學(xué)檢查：為診斷的輔助指標(biāo)EB病毒殼抗原抗體(EBVCA-IgA)EB病毒早期抗原抗體(EBEA-IgA)EB病毒