踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件

1、踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)的韌帶兩組韌帶 (1) 下脛腓韌帶 (2) 內(nèi)、外側(cè)副韌帶踝關(guān)節(jié)的韌帶兩組韌帶下脛腓韌帶下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶骨間膜下脛腓韌帶下脛腓前韌帶踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件外側(cè)副韌帶距腓前韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶外側(cè)副韌帶距腓前韌帶踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件內(nèi)側(cè)副韌帶或稱三角韌帶脛距韌帶脛跟韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶或稱三角韌帶脛距韌帶踝關(guān)節(jié)的功能解剖特點： 踝關(guān)節(jié)為人體大關(guān)節(jié)中位置最低、承載最大而又相對薄弱的關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)包括脛骨下端、腓骨下端和距骨三部分。踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端及距骨的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，而內(nèi)踝關(guān)節(jié)面、外踝關(guān)節(jié)面、脛骨下端關(guān)節(jié)面和后踝構(gòu)成

2、踝穴。踝關(guān)節(jié)周圍韌帶由內(nèi)向外依次為內(nèi)側(cè)韌帶（三角韌帶）、下脛腓韌帶及外側(cè)韌帶。維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)的完整，其中任何一處重要結(jié)構(gòu)受損都將破壞踝的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其對位不好，都將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬、疼痛，行走困難。踝關(guān)節(jié)的功能解剖特點： 踝關(guān)節(jié)為人體大關(guān)節(jié)中位置最低、承踝關(guān)節(jié)的主要運動為背伸和跖屈。踝關(guān)節(jié)的脛骨關(guān)節(jié)面弧度為70,而距骨滑車關(guān)節(jié)面弧度為150,因此踝關(guān)節(jié)的活動范圍為7080。踝關(guān)節(jié)的主要運動為背伸和跖屈。踝關(guān)節(jié)的脛骨關(guān)節(jié)面弧度為70踝關(guān)節(jié)和足部活動踝關(guān)節(jié)除以上背伸與跖屈的主要運動外，還和足部的跗間關(guān)節(jié)協(xié)同完成以下動作：內(nèi)收和外展、內(nèi)翻與外

3、翻、內(nèi)旋和外旋、旋后和旋前。踝關(guān)節(jié)和足部活動踝關(guān)節(jié)除以上背伸與跖屈的主要運動外，還和足部踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)的運動范圍是,背伸2030,跖屈4050踝關(guān)節(jié)的運動范圍是,背伸2030,跖屈4050在足背屈和跖屈的全部活動范圍內(nèi),距骨與踝穴的全部關(guān)節(jié)面緊密接觸,這種結(jié)構(gòu)方式形成踝關(guān)節(jié)所受負荷分布的主要方式,因此,損傷以后應(yīng)將踝穴完整的恢復(fù),在下脛腓聯(lián)合處腓骨遠端之間有正常的活動是保持這種接觸的重要結(jié)構(gòu)。在足背屈和跖屈的全部活動范圍內(nèi),距骨與踝穴的全部關(guān)節(jié)面緊密接距骨體前寬后窄。當(dāng)足在中立位時,距骨與脛腓骨下端的關(guān)節(jié)面正好嵌合,當(dāng)足跖屈

4、時,距骨體較寬的前部滑出關(guān)節(jié)外,而較窄的后部進入關(guān)節(jié)內(nèi),踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差, 容易造成踝關(guān)節(jié)損失。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時，距骨與踝穴緊密接觸，但在跖屈時，距骨可向兩側(cè)輕微活動，這是因為踝穴有一定伸縮性，但這種伸縮性范圍有限，經(jīng)有人在活體上測量，其范圍大約為1.131.8。踝穴的這種伸縮性是下脛腓韌帶的彈性所致。距骨體前寬后窄。當(dāng)足在中立位時,距骨與脛腓骨下端的關(guān)節(jié)面正好為完全適合距骨的形態(tài)將踝穴精確地解剖重建是必要的。踝穴的完整依賴于: (1)腓骨的正常長度以及在脛骨腓骨切跡中的精確位置。 (2) 下脛腓聯(lián)合的完整,即下脛腓前韌帶后韌帶和骨間膜三部分的完整性。 為完全適合距骨的形態(tài)將踝穴精確地解剖重建

5、是必要的。踝穴的完整影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝穴位X片:拍攝正位X線片時，小腿內(nèi)旋20，使踝關(guān)節(jié)橫軸平行于X線片盒，這樣使整個關(guān)節(jié)間隙等寬，脛骨與距骨之軟骨下板也都平行。踝穴位X片:拍攝正位X線片時，小腿內(nèi)旋20，使踝關(guān)節(jié)橫軸平踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件從脛骨下端軟骨下骨板與外踝的軟骨下骨板線狀影的連續(xù)對線關(guān)系出現(xiàn)臺階可以辨認出腓骨的輕微短縮，也可以觀察到距骨外移以及外側(cè)間隙增寬。從脛骨下端軟骨下骨板與外踝的軟骨下骨板線狀影的連續(xù)對線關(guān)系出踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件下脛腓韌帶損傷時，應(yīng)作雙踝對比拍片，觀測雙側(cè)脛腓下關(guān)節(jié)之

6、距離；必要時局麻后應(yīng)力位拍片。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻拍片，若見到脛骨和腓骨間隙增大超過3mm，則說明下脛腓韌帶損傷，顯示踝關(guān)節(jié)半脫位。下脛腓韌帶損傷時，應(yīng)作雙踝對比拍片，觀測雙側(cè)脛腓下關(guān)節(jié)之距離踝關(guān)節(jié)掃描踝關(guān)節(jié)掃描三維重建三維重建磁共振成像（）檢查：具有良好的軟組織分辨力，能夠確定踝部軟組織內(nèi)損傷血腫的范圍，辯明韌帶的撕裂、斷裂等。磁共振成像（）檢查：具有良好的軟組織分辨力，能夠踝關(guān)節(jié)損傷的分類踝關(guān)節(jié)損傷的分類外踝在踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療中的重要性外踝在踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療中的重要性 在踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療中,關(guān)鍵部位是外踝。20世紀60年代初期,把內(nèi)踝的處理視為重點。自70年代起,人們逐漸覺察到處理外踝骨折是

7、治療踝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵。多數(shù)學(xué)者體會到,對于雙踝骨折的病人,單純固定內(nèi)踝,踝關(guān)節(jié)依然不穩(wěn)定。而外踝準確復(fù)位牢固固定以后,雖然未固定內(nèi)踝,踝關(guān)節(jié)卻能保持其穩(wěn)定性。實驗及臨床已經(jīng)一再證明,距骨的移動緊隨外踝,外踝向外移動,距骨也隨之外移。外踝如能恢復(fù)解剖位置,距骨也隨之達到解剖復(fù)位。故在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時,應(yīng)盡量使外踝解剖復(fù)位,這點非常重要。 在踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療中,關(guān)鍵部位是外踝。20世紀 過去認為腓骨切除一段，只要保留腓骨遠側(cè)的1/4，就不會影響踝關(guān)節(jié)的功能。而 不少學(xué)者通過實驗和臨床觀察提出不同觀點。在距下脛腓聯(lián)合上12cm處腓骨中段切除，保持骨間膜和下脛腓聯(lián)合的完整，在應(yīng)力下照X線片進行

8、觀察，踝關(guān)節(jié)外展位時發(fā)現(xiàn)遠側(cè)腓骨的近端向脛骨傾斜，骨間隙縮小，踝穴稍增寬；踝關(guān)節(jié)背伸時，遠側(cè)腓骨的近端向后移位；踝關(guān)節(jié)跖屈時向前移動。因此在腓骨部分切除非后，殘留腓骨的遠端將以下脛腓聯(lián)合為支點，在矢狀面和額狀面上移動，經(jīng)過較長一段時間后，將導(dǎo)致下脛腓韌帶松馳，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性必然受到影響。 過去認為腓骨切除一段，只要保留腓骨遠側(cè)的1/4，就iedo等證明，外踝向外移位mm，距骨也隨之向外移位mmmm，且伴距骨外旋，脛距關(guān)節(jié)接觸面減少。amsey指出距骨向外移位mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面減少。二者都強調(diào)骨折準確復(fù)位的重要性，指出脛骨遠端關(guān)節(jié)中央有嵴狀隆起，而距骨滑車中央有相應(yīng)之凹槽，如得到解剖復(fù)位，嵴與

9、槽相吻合。而當(dāng)距骨向外移位時，兩者關(guān)節(jié)面不平行，導(dǎo)致接觸面減少，關(guān)節(jié)面之負荷不均，造成踝關(guān)節(jié)后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。iedo等證明，外踝向外移位mm，距骨也隨之向外移位m踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件為完全適合距骨的形態(tài)將踝穴精確地解剖重建是必要的。踝穴的完整依賴于: (1)腓骨的正常長度以及在脛骨腓骨切跡中的精確位置。 (2) 下脛腓聯(lián)合的完整,即下脛腓前韌帶后韌帶和骨間膜三部分的完整性。 為完全適合距骨的形態(tài)將踝穴精確地解剖重建是必要的。踝穴的完整Danis-Weber分類法型：腓骨骨折線在脛距關(guān)節(jié)平面以下。型：外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合水平。型：腓骨骨折發(fā)生在下脛腓聯(lián)合上方與

10、腓骨頭之間的任何部位。Danis-Weber分類法型：腓骨骨折線在脛距關(guān)節(jié)平面以踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件Lauge-Hansen分類法Lauge-Hansen根據(jù)尸體解剖和臨床實踐研究，把踝關(guān)節(jié)損傷時外力作用的方向，足所處的位置結(jié)合起來提出了auge-Hansen分類法，本法能夠較清楚地表達出足受傷時的姿勢、外力的方向、韌帶與骨折間聯(lián)系，骨折的過程與程度，是目前臨床中最常用的一種分類方法。Lauge-Hansen

11、分類法Lauge-Hansen根據(jù)尸本法共分五類旋前外展型旋前外旋型旋后內(nèi)收型旋后外旋型垂直壓縮型本法共分五類旋前外展型一、旋前-外展型足處在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)受到強力外展(外翻)的外力,內(nèi)踝受到牽拉,外踝受到擠壓所造成的損傷,共分為3度。 度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。 度：度伴有下脛腓韌帶損傷。 度：度伴有外踝骨折。一、旋前-外展型足處在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)受到強力外展(外踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件旋前-外展型（度）度伴有外踝骨折。距骨在外展暴力繼續(xù)作用下,使外踝受到擠壓在踝關(guān)節(jié)平面以上部位形成短斜形骨折或蝶形骨折,碟形骨折塊位于外側(cè)。外

12、踝骨折多在脛距關(guān)節(jié)平面上1處。旋前-外展型（度）度伴有外踝骨折。距骨在外展暴力繼續(xù)作用踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件二、旋前-外旋型足受傷時處于旋前位,三角韌帶被牽扯而緊張,當(dāng)距骨在踝穴內(nèi)受到外旋外力時,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)首先損傷而喪失穩(wěn)定性,距骨以外側(cè)為軸向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。損傷共分4度。 度：內(nèi)踝骨折。表現(xiàn)為內(nèi)踝骨折或三角 韌帶斷裂,內(nèi)踝骨折的骨折線呈斜行,在矢狀 面自前上斜至后下,于踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示 得更為清楚。與旋前-外展型度內(nèi)踝撕脫 骨折不同,后者內(nèi)踝骨折為橫形,且位于脛距 關(guān)節(jié)水平間隙以下。二、旋前-外旋型足受傷時處于旋前位,三角韌帶被牽扯而緊張,當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件度：度伴下脛

13、腓前韌帶損傷。度：度伴外踝上方骨折。在度損傷基礎(chǔ)上,若暴力繼續(xù)作用,旋轉(zhuǎn)腓骨,造成高位腓骨螺旋型骨折,骨折線從前上方斜向后下方,骨折多數(shù)發(fā)生在外踝上方610處,有的甚至達腓骨上14至腓骨頸,下脛腓也可發(fā)生完全分離,骨間膜損傷的范圍可一直達到腓骨骨折水平。稱之Maisonneuve骨折。度：度損傷伴下脛腓后韌帶損傷。在度損傷的基礎(chǔ)上,暴力繼續(xù)撕脫下脛腓后韌帶,發(fā)生下脛腓分離,或下脛腓后韌帶保持完整而形成后踝撕脫骨折,同樣發(fā)生下脛腓分離,后踝骨塊多半超過脛骨下關(guān)節(jié)面的14。度：度伴下脛腓前韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件三、旋后-內(nèi)收型足受傷

14、時處于旋后位,距骨在踝穴內(nèi)受到強力內(nèi)收(內(nèi)翻)的外力,外踝受到擠壓所造成的損傷,共分2度。 度：外踝撕脫骨折或外側(cè)韌帶損傷。外力使距骨強力內(nèi)收,發(fā)生外側(cè)韌帶撕脫,或外踝撕脫性骨折,骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下或外踝尖端,多為橫型骨折。 度：度伴內(nèi)踝骨折。暴力繼續(xù)作用,距骨推擠內(nèi)踝發(fā)生垂直或斜形骨折,骨折位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙與水平間隙交界處,即在踝穴的內(nèi)上角,常合并踝穴內(nèi)上角關(guān)節(jié)軟骨下方骨質(zhì)的壓縮或軟骨面的損傷。三、旋后-內(nèi)收型足受傷時處于旋后位,距骨在踝穴內(nèi)受到強力內(nèi)收踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件四、旋后-外旋型足受傷時處于旋后位,距骨受到外旋外力,或

15、小腿內(nèi)旋而距骨受到相對外旋的外力。距骨在踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn),沖擊外踝向后移動,骨折分4度。度：下脛腓前韌帶損傷或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折。度：度伴腓骨骨折。度：度伴后踝骨折。度：度伴內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。四、旋后-外旋型足受傷時處于旋后位,距骨受到外旋外力,或小腿踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件五、垂直壓縮型五、垂直壓縮型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件有資料統(tǒng)計,以Lauge-Hansen分類法，踝關(guān)節(jié)骨折各型的發(fā)生率，以旋后-外旋型最多見，占50%60,旋后-內(nèi)收型占

16、20%,余20為其它類型。有資料統(tǒng)計,以Lauge-Hansen分類法，踝關(guān)節(jié)骨折各型下列各點有助于診斷和辨認Lauge-Hansen分型：第一,內(nèi)踝骨折線低于脛距關(guān)節(jié)面,骨折線水平,多因旋前位外傷三角韌帶牽拉所造成。若骨折線斜形或自關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)與水平面交界處垂直向上,是旋后-內(nèi)收型損傷,距骨內(nèi)翻推擠內(nèi)踝所致。第二,旋前-外旋型腓骨斜形骨折,骨折線均在下脛腓聯(lián)合的上方,高低雖有懸殊,但至少在下脛腓聯(lián)合韌帶的上方2.5處。此型下脛腓韌帶均有短裂。下列各點有助于診斷和辨認Lauge-Hansen分型：第一,第三,腓骨骨折的位置,旋后-內(nèi)收型骨折在下脛腓聯(lián)合韌帶的下方;旋前-外展型骨折多位于下脛腓聯(lián)合

17、韌帶上方0.51。第四,外展暴力造成的腓骨骨折,其外側(cè)皮質(zhì)碎裂;內(nèi)收暴力致外側(cè)皮質(zhì)裂開,開口。第五,旋后-外旋型骨折在臨床中最為多見,特點為腓骨呈斜形或螺旋形骨折,其骨折線從脛距關(guān)節(jié)水平處向后方延伸,即從前下斜向后上,很少移位。第三,腓骨骨折的位置,旋后-內(nèi)收型骨折在下脛腓聯(lián)合韌帶的下方踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件治療方法的選擇治療方法的選擇(一)非手術(shù)治療1. 適應(yīng)癥 無移位的骨折；移位不

18、明顯的骨折，距骨在踝穴內(nèi)位置正常，無脛腓下韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性未遭到破壞者。(一)非手術(shù)治療1. 適應(yīng)癥 無移位的骨折；移位不明顯(一)非手術(shù)治療2.治療方法 石膏托或小夾板外固定：適用于無移位的骨折，可用短腿石膏夾板或“U”形石膏托固定46周，去除外固定后練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動,傷后23個月開始負重。手法復(fù)位石膏外固定：適用于踝關(guān)節(jié)度、度損傷,后踝骨折塊未超過關(guān)節(jié)面矢徑13的各型骨折。，(一)非手術(shù)治療2.治療方法 石膏托或小夾板外固定：適用(二)手術(shù)治療(二)手術(shù)治療理想的手術(shù)時間是傷后68小時以內(nèi),亦即在真正腫脹或骨折后水泡發(fā)生以前，早期腫脹是由于血腫形成而不是水腫，有明顯水腫或骨折水泡存在

19、時，切開復(fù)位必須推遲到軟組織情況已經(jīng)改善時才能施行。理想的手術(shù)時間是傷后68小時以內(nèi),亦即在真正腫脹或骨折后水踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件下列幾種手術(shù)指征可供參考第一，閉合復(fù)位不能成功，或復(fù)位后距骨及外踝向外移位超過2以上者。第二，閉合復(fù)位后,距骨與內(nèi)踝間的間隙大于34，可能有軟組織嵌入者。第三，脛骨后唇骨折片超過關(guān)節(jié)面的14，閉合復(fù)位后折塊向上移位超過2，距骨向后仍有脫位者。第四，內(nèi)翻型骨折,內(nèi)踝骨折塊較大，波及脛骨下端關(guān)節(jié)面的12以上者。第五，足強度背伸所造成脛骨下端關(guān)節(jié)面前緣大塊骨折，須作切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。下列幾種手術(shù)指征可供參考第一，閉合復(fù)位不能成功，或復(fù)位后距骨對于雙踝骨折，雖常能做到閉合復(fù)位，一但消腫后不能維持正常的解剖位置，故幾乎所有的雙踝骨折都應(yīng)行雙踝的切開復(fù)位及內(nèi)固定。Weber認為踝關(guān)節(jié)有一處以上的骨折或韌帶損傷，即是手術(shù)適應(yīng)癥。 對于雙踝骨折，雖常能做到閉合復(fù)位，一但消腫后不能維持正常的解踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療課件術(shù)中注意事項對于雙踝骨折，首先應(yīng)復(fù)位并固定外踝，骨