貧血臨床實踐指南與推薦分析課件

1、貧血臨床實踐指南與推薦分析課件貧血臨床實踐指南與推薦分析課件CKD及ESRD貧血臨床實踐指南美國NKF DOQI 1997 K/DOQI 2000 K/DOQI 2006歐洲EBPG NDT 1999 NDT 2004CKD及ESRD貧血臨床實踐指南美國NKF 指南內(nèi)容I 執(zhí)行總則II 成人CKD患者的貧血 1.1 患者的界定和初始評估 1.2 CKD患者貧血的評估 2.1 血紅蛋白的目標值 3.1 ESAs的使用 3.2 鐵劑的使用 3.3 輔助劑的使用 3.4 輸血治療 3.5 不能達到或維持Hb期望值的評估和糾正III 兒科CKD患者的貧血IV 腎移植患者的CKD 指南內(nèi)容I 執(zhí)行總則I

2、 執(zhí)行總則I 執(zhí)行總則背 景CKD是一個波及全球的公眾健康問題；USRDS數(shù)據(jù)顯示，近年來ESRD的發(fā)病率和現(xiàn)患率逐年增高，且預后差，治療費用高貧血是CKD患者影響生活質(zhì)量最常見的并發(fā)癥幸運的是，貧血也可能是治療反應最好的并發(fā)癥背 景CKD是一個波及全球的公眾健康問題； 美國ESRD患者累計逐年增高，與糖尿病發(fā)病率增高、醫(yī)療水平改善、人口壽命延長等有關 美國ESRD患者累計逐年增高，與糖尿病發(fā)病率增高、醫(yī)背 景過去5年間，許多關于CKD透析和非透析人群的隨機對照臨床試驗和大型觀察性研究開展或完成關于EPO抵抗及ESA的新作用（比如對腎臟和心臟功能的保護）研究很多2004年，NKF-KDOQI指

3、導委員會成立了一個新的工作組和一個證據(jù)回顧組（ERT, evidence review team）著手制定新的全面的CKD貧血控制臨床實踐指南背 景過去5年間，許多關于CKD透析和非透析人群的隨機對2006版指南特點根據(jù)證據(jù)的強弱將臨床實踐指導分為指南和推薦兩個級別臨床實踐指南（clinical practice guidelines, CPGs）：有足夠數(shù)據(jù)支持，可作為臨床操作準則臨床實踐推薦（ clinical practice recommendations, CPRs）：有重要臨床意義，但無確切數(shù)據(jù)支持，基于工作組專家意見增加了兒童和腎移植CKD患者的臨床指南涵蓋了美國以外其他許多國家

4、的人群，包括歐洲、英國、中東、墨西哥、加拿大，并在EBPG 2004和K/DOQI 2000貧血指南基礎上完成 2006版指南特點根據(jù)證據(jù)的強弱將臨床實踐指導分為指南和推薦相關定義紅細胞生成刺激劑（erythropoiesis stimulating agents, ESAs）:能夠直接或間接作用于EPO受體，刺激紅細胞生成的物質(zhì)，包括epoetin、epoetin、darbepoetin .貧血治療有效：單個患者Hb在目標值以上或一組患者中Hb在目標值以上的百分比輔助劑有效：在無ESA治療或不增加ESA劑量的基礎上增加Hb1g/L，如Hb已經(jīng)達標，則表現(xiàn)為ESA用量減少相關定義紅細胞生成刺激

5、劑（erythropoiesis stII 成人CKD患者的貧血II 成人CKD患者的貧血II CPR1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評估1.1.1 CKD的分期和病因（專家推薦）所有CKD患者都應進行Hb的檢查，無論分期和病因；GFR水平較高時（CKD1或2期），一般人群貧血較少見，但在就診于腎臟專科的高危人群中并不少見；一般人群中，貧血往往在GFR60ml/min/1.73m2（CKD3期）出現(xiàn)晚期CKD（4或5期），貧血發(fā)病率增加在任何給定的腎功能水平，Hb都有很大的個體差異無腎或GFR極低方開始透析者Hb水平最低患糖尿病者與其他非糖尿病CKD患者相比，貧血發(fā)生更早，發(fā)病率更高，水平更重II CP

6、R1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評估1.1.1 CKD的II CPR1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評估1.1.2 貧血檢驗的頻率（專家推薦）至少1次/年如患者有更高的疾病負荷、臨床狀況不穩(wěn)定、以前有Hb下降證據(jù)，需加強監(jiān)測II CPR1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評估1.1.2 貧血檢驗II CPR1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評估1.1.3貧血的定義（專家推薦）成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb12.0g/L界定標準：低于一般人群Hb區(qū)間5介值盡管許多文獻報道老年男性Hb水平更低，但往往并非衰老造成，而與其他引起貧血的疾病有關，不能認為老年人低Hb是正常的，未根據(jù)年齡對Hb介值進行校正20-80歲間，女性Hb水平穩(wěn)定

7、，故女性未根據(jù)是否絕經(jīng)校正與WHO定義的貧血（男性Hb13.0g/L ，女性Hb200ng/dL，且TSAT20%或CHr29pg/cell非HD的CKD患者，鐵蛋白200ng/dL，且TSAT20%ESA治療期間必須保證足夠的鐵攝入3.2.4 鐵蛋白的上限（專家推薦）鐵蛋白500ng/dL時，沒有足夠證據(jù)推薦規(guī)則使用靜脈鐵治療是否靜脈鐵治療需權(quán)衡ESA治療反應、Hb、TSAT、臨床狀況II CPG和CPR 3.2鐵劑的使用3.2.3 鐵治療目II CPG和CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.5 使用規(guī)則HD-CKD患者推薦使用靜脈鐵治療，口服鐵劑沒有證據(jù)表明優(yōu)于安慰劑或不治療（強證據(jù)）非HD的

8、CKD患者中，可用口服或靜脈補鐵（專家推薦）3.2.6 過敏反應（專家推薦）即使只使用單劑量右旋糖苷鐵，也應培訓人員能夠評估和復蘇過敏者，并備好復蘇藥物II CPG和CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.5 使用規(guī)ESA治療的HD-CKD患者鐵劑用法靜脈鐵使用方法周期性鐵補足：在鐵狀態(tài)檢測低于目標值時，給予靜脈鐵補足鐵貯備持續(xù)維持治療：小劑量規(guī)則間隔沒有RCT研究比較這兩種靜脈補鐵方法二者的累計鐵劑用量可能相當為維持穩(wěn)定的鐵蛋白水平，鐵劑用量應達到22-65mg/周，更高劑量的鐵劑在某些患者中可引起鐵蛋白進展性升高ESA治療的HD-CKD患者鐵劑用法靜脈鐵使用方法指南引用文獻的鐵劑使用方法指南引用

9、文獻的鐵劑使用方法II CPG和CPR 3.3 HD-CKD患者ESA輔助治療3.3.1 左旋卡尼?。簺]有足夠的證據(jù)推薦HD-CKD 患者用左旋卡尼汀輔助控制貧血（專家推薦）3.3.2 抗壞血酸（VitC）：沒有足夠的證據(jù)推薦HD-CKD 患者用抗壞血酸輔助控制貧血（專家推薦）3.3.3 雄激素：CKD患者不應用雄激素輔助ESA治療貧血（強證據(jù)）II CPG和CPR 3.3 HD-CKD患者ESA輔助治療ESA輔助治療的非指南信息有小量報道認為他汀類、己酮可可堿、維生素類能夠輔助ESA治療貧血也有人認為透析處方的更改可能輔助ESA治療貧血，如：高通量透析、超純水透析、HDF、PD都可提高ESA

10、的治療效果但這些藥物和措施都沒有足夠的可靠證據(jù)，僅作為一般信息，不放入CPG或CPRESA輔助治療的非指南信息有小量報道認為他汀類、己酮可可堿、II CPR 3.4 輸血治療單純的Hb濃度降低不作為輸血理由，不能為了Hb達標而輸血（專家建議）慢性貧血的患者輸血目的應該是防止組織缺氧或心衰在ESA治療Hb達標的患者，僅能在急性失血（如：急性出血、急性溶血、嚴重炎癥或外科血液丟失）時輸血輸血患者患急性冠脈綜合征時有更高的死亡率嚴重貧血時，尤其是老年人，輸血可能導致CHF，這種情況下，輸血必須很慢，如果是HD-CKD患者，可以在血透時輸血II CPR 3.4 輸血治療單純的Hb濃度降低不作為輸血理I

11、I CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正3.5.1 ESA和鐵治療的低反應性（專家推薦）CKD貧血患者，無論何時，Hb水平與ESA治療劑量不恰當?shù)氐?，都應進行低反應性原因的評估包括以下情況但不限于此：為維持某一Hb水平，ESA用量顯著增加，或ESA劑量不變，Hb水平顯著下降即使ESA劑量等效于500IU/kg/w EPO，Hb水平仍不能增加至11g/L 以上II CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正3.5.1ESA治療低反應性的常見原因持續(xù)鐵缺乏頻繁住院因感染住院臨時導管植入長期導管植入CRP水平升高ESA治療低反應性的常見原因持續(xù)鐵缺乏ESA治療低反應性的少見原因全血細胞減少/再

12、障溶血性貧血慢性失血惡性腫瘤，放療，化療炎癥性疾病AIDSESA治療低反應性的少見原因全血細胞減少/再障伴隨ESA低反應性的血液病地中海貧血使用高劑量的ESA可達到目標Hb水平高劑量的ESA可使患者不依賴輸血地貧患者內(nèi)源性EPO水平增高Hb S使用高劑量的ESA可達到目標Hb水平內(nèi)源性EPO水平增高Hb HESA抵抗內(nèi)源性EPO水平和鐵蛋白水平增高多發(fā)性骨髓瘤HD-CKD時，高劑量的ESA方可達到目標Hb水平ESA使用可減少輸血，提高患者生活質(zhì)量伴隨ESA低反應性的血液病地中海貧血II CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正3.5.2 PRCA的評估（專家推薦）當一個患者接受ESA治療超過

13、4周，發(fā)生以下情況，需考慮抗體介導的PRCA：Hb水平迅速下降達0.5-1g/周，甚至達1-2g/周需要輸血同時白細胞和血小板計數(shù)正常而且網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)目低于10,000/ulII CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正3.5.2II CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正PRCA的診斷：符合上述專家推薦條件的患者為可疑PRCA，確診需檢測到血中中和抗體PRCA的處理：停用任何劑型的ESA，因有交叉反應，繼續(xù)使用可引起超敏反應有些患者需要輸血治療免疫抑制治療對許多患者都有效同種異體腎移植能使抗體滴度迅速下降，顯示治療益處II CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正PRCA的III

14、 兒童CKD患者的貧血III 兒童CKD患者的貧血總 則兒童的主要代謝、生長、發(fā)育、心理與成人不同，需要制定專門的臨床實踐指南（推薦）主要根據(jù)成人貧血臨床實踐指南的框架制定，理想狀態(tài)下，證據(jù)應來自兒童的數(shù)據(jù)資料，但因兒童CKD的資料相對較少，部分來自成人指南的內(nèi)容分為兩個級別：完全應用于兒童（fully applicable to children）：適用于成人和兒童的推薦應用于兒童需要校正(applicable to children, but needs modification)總 則兒童的主要代謝、生長、發(fā)育、心理與成人不同，需要III CPR 3.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評估1.1.1 C

15、KD的分期和病因（完全應用于兒童）所有CKD患者都應進行Hb的檢查，無論分期和病因；1.1.2 貧血檢驗的頻率（完全應用于兒童）至少1次/年1.1.3貧血的定義（應用于兒童需要校正）成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb100ng/dL（有別于成人HD-CKD 200ng/dL），且TSAT20%III CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.1 鐵狀態(tài)的檢查頻III CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.4 鐵蛋白的上限（完全應用于兒童）鐵蛋白500ng/dL時，沒有足夠證據(jù)推薦規(guī)則使用靜脈鐵治療是否靜脈鐵治療需權(quán)衡ESA治療反應、Hb、TSAT、臨床狀況3.2.5 使用規(guī)則（完全應用于兒童）HD-

16、CKD患者推薦使用靜脈鐵治療（強證據(jù)）非HD的CKD患者中，可用口服或靜脈補鐵3.2.6 過敏反應（完全應用于兒童）即使只使用單劑量右旋糖苷鐵，也應培訓人員能夠評估和復蘇過敏者，并備好復蘇藥物III CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.4 鐵蛋白的上限III CPR 3.3 HD患者ESA輔助治療3.3.1 左旋卡尼?。簺]有足夠的證據(jù)推薦HD-CKD 患者用左旋卡尼汀輔助控制貧血（完全應用于兒童）3.3.2 抗壞血酸（VitC）：沒有足夠的證據(jù)推薦HD-CKD 患者用抗壞血酸輔助控制貧血 （完全應用于兒童） 3.3.3 雄激素：CKD患者不應用雄激素輔助ESA治療貧血（完全應用于兒童） III

17、CPR 3.3 HD患者ESA輔助治療3.3.1 III CPR 3.4 輸血治療單純的Hb濃度降低不作為輸血理由 （完全應用于兒童）不能為了Hb達標而輸血（完全應用于兒童）III CPR 3.4 輸血治療單純的Hb濃度降低不作為輸血III CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正3.5.1ESA和鐵治療低反應性(完全應用于兒童）CKD貧血患者，無論何時，Hb水平與ESA治療劑量不恰當?shù)氐?，都應進行低反應性原因的評估包括以下情況但不限于此：為維持某一Hb水平，ESA用量顯著增加，或ESA劑量不變，Hb水平顯著下降即使ESA劑量等效于500IU/kg/w EPO，Hb水平仍不能增加至11g/L

18、 以上III CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正3.5.III CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正3.5.2 PRCA的評估（完全應用于兒童）當一個患者接受ESA治療超過4周，發(fā)生以下情況，需考慮抗體介導的PRCA：Hb水平迅速下降達0.5-1g/周，甚至達1-2g/周需要輸血同時白細胞和血小板計數(shù)正常而且網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)目低于10,000/ulIII CPR 3.5 Hb持續(xù)不達標的評估和糾正3.5.IV 腎移植受者的貧血IV 腎移植受者的貧血移植后CKD患者貧血的特點貧血的發(fā)病率和移植后時間長短、移植物功能有關大部分腎移植受者腎功能受損藥物可能減少EPO的產(chǎn)生，增加EPO抵

19、抗貧血和貧血治療與移植物及患者的生存率相關患者可能對ESA治療抵抗，機制不清沒有足夠證據(jù)表明治療產(chǎn)生副作用，但有可能引起移植物功能延遲、腎功能下降、高血壓移植后CKD患者貧血的特點貧血的發(fā)病率和移植后時間長短、移植流行病學定義：移植后貧血并沒有嚴格的定義，主要以Hb和Hct為衡量標準移植后早期的貧血與移植前受者Hb水平相關移植后24h內(nèi)可看到EPO分泌峰，此后隨腎功能的恢復，也可看到一些小的EPO分泌峰，隨后會有貧血的逐漸糾正移植后1年貧血發(fā)生率最低1年后隨著移植腎功能逐漸下降，貧血發(fā)生率增高流行病學定義：移植后貧血并沒有嚴格的定義，主要以Hb和Hct移植后貧血（PTA）的機制Common i

20、n CKD腎功能丟失鐵缺乏Unique in PT-CKD急性排異反應藥物：免疫抑制劑，抗病毒及抗微生物藥物，ACEI或ARB感染和惡性腫瘤HUS輕微ABO血型不合相關的溶血移植后貧血（PTA）的機制Common in CKDPTA的臨床預后PTA與臨床預后相關的信息非常有限移植后早期PTA可增加心血管疾病的風險移植后長期PTA可增加新發(fā)CHF、LVH，可增加住院率PTA的臨床預后PTA與臨床預后相關的信息非常有限PTA ESAs治療的有效性和安全性移植前ESA的應用曾有回顧性研究認為，移植前ESA使用可造成腎功能延遲恢復但隨著ESA應用增加，注冊數(shù)據(jù)未見到移植腎功能延遲恢復增加移植前使用ES

21、A也不會使移植后EPO產(chǎn)生減少移植前Hb水平和移植后貧血相關移植后早期ESA的應用小樣本前瞻性研究提示，ESA可糾正移植后早期貧血，可能會有ESA的低反應性，但未見移植物功能延遲恢復、高血壓等副作用但在一組兒童腎移植患者中，術(shù)后ESA使用使腎動脈狹窄發(fā)生率增加，這些患者都使用了無激素免疫抑制方案PTA ESAs治療的有效性和安全性移植前ESA的應用PTA ESAs治療的有效性和安全性移植后晚期ESA治療只有少數(shù)非對照研究報道了移植后晚期ESA的應用ESA可改善貧血，改善生活質(zhì)量評分但有可能引起高血壓的加重，并不能排除引起腎功能下降的可能因免疫抑制劑的骨髓抑制作用、慢性炎癥狀態(tài)等，這些患者可能存在ESA抵抗移植腎失功患者的貧血貧血非常常見ESA使用比例低因為慢性炎癥和藥物原因?qū)SAs治療反應差PTA ESAs治療的有效性和安全性移植后晚期ESA治療K/DOKI 2006貧血臨床實踐指南與近期相關指南的主要區(qū)別1、包含人