社區(qū)中老年健康管理規(guī)范技術(shù)課件

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范社區(qū)中老年人健康管理（草案）中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科目 錄1. 總論2. 流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4. 病歷討論CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL流程圖及說(shuō)明對(duì)象社區(qū)45歲的中老年人50歲每年健康查體一次45-50歲每1-2年健康查體一次流程評(píng)估分類處理 CHAC, PUMC HOSPITAL健康評(píng)估危險(xiǎn)情況發(fā)現(xiàn)三方面生理評(píng)估認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌危險(xiǎn)因素干預(yù)吸煙、飲酒、肥胖等CHAC, PUMC

2、 HOSPITAL評(píng)估一般資料與婦女健康狀況生活習(xí)慣與既往疾病健康查體認(rèn)知功能：粗篩簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查情感心理：粗篩老年人抑郁評(píng)分臟器功能：視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能生活質(zhì)量評(píng)估：SF36一般查體：發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)疾病輔助檢查CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL處理慢病管理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)診并隨訪健康教育疾病預(yù)防（危險(xiǎn)因素干預(yù)）隨訪CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL目 錄1. 總論2. 流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.

3、病歷討論CHAC, PUMC HOSPITAL內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL評(píng)估技能癥狀問(wèn)診：常見(jiàn)疾病典型癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶、胸痛慢性咳嗽、呼吸困難多飲、多尿、體重下降乏力關(guān)節(jié)疼痛CHAC, PUMC HOSPITAL評(píng)估技能一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍認(rèn)知功能篩查老年癡呆（粗篩MMSE）情感狀態(tài)篩查抑郁癥（粗篩 老年人抑郁評(píng)分）生活質(zhì)量：SF36CHAC, PUMC HOSPITAL如何測(cè)量腰圍站立位，雙腳分開(kāi)與肩同寬暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸取被檢者腋中線肋緣下至髂棘連線中點(diǎn)平

4、面測(cè)量測(cè)量尺與被檢者皮膚之間能插入一指 CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一 篩查老年癡呆簡(jiǎn)單易行，只需5-10分鐘注意點(diǎn)向被試者直接詢問(wèn)給予適當(dāng)鼓勵(lì)正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān) CHAC, PUMC HOSPITAL日期和星期差一天可算正確即刻回憶只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為第5題“回憶”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。 不能用筆算。只許說(shuō)一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。操作要求次序正確。句子必須有主語(yǔ)、謂語(yǔ)，且有意義。CHAC, PUMC HOSPI

5、TAL情感狀態(tài)粗篩我想了解一下您最近2周左右的心情。你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？粗篩陽(yáng)性回答“是”或“我想不是十分好”進(jìn)一步行老年人抑郁評(píng)分如時(shí)間緊張可約患者改日行此項(xiàng)檢查CHAC, PUMC HOSPITAL老年抑郁中國(guó)已經(jīng)成為老齡化社會(huì)人均期望壽命70歲2000年老齡人口的比例10%國(guó)外研究社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁癥狀國(guó)內(nèi)研究患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%) CHAC, PUMC HOSPITAL老年抑郁特點(diǎn)疑病癥狀軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失）妄想認(rèn)知損害自殺傾向CHAC, PUMC

6、 HOSPITAL軀體癥狀食欲下降，體重下降睡眠障礙入睡困難早醒非特異性軀體癥狀胸悶胸痛頭痛頭暈周身不適 CHAC, PUMC HOSPITAL老年抑郁危害老年人的自殺和自殺企圖50-70繼發(fā)于抑郁癥醫(yī)生和社會(huì)對(duì)老年抑郁的認(rèn)識(shí)不夠，識(shí)別率很低CHAC, PUMC HOSPITAL老年人抑郁量表老年抑郁是老年人最常見(jiàn)的心理疾病食欲下降、睡眠障礙等抑郁癥常見(jiàn)表現(xiàn)在老年階段屬于正常一般抑郁量表不適用于老年人老年人抑郁量表30個(gè)問(wèn)題，自評(píng)根據(jù)1周內(nèi)情況回答評(píng)分 CHAC, PUMC HOSPITAL自評(píng)表最近一周情況回答CHAC, PUMC HOSPITALSF36國(guó)際通用的評(píng)估健康相關(guān)的生活質(zhì)量的工

7、具簡(jiǎn)單易行36個(gè)問(wèn)題專用軟件評(píng)分CHAC, PUMC HOSPITALSF3636個(gè)問(wèn)題涉及8個(gè)方面生理功能（physical functioning）生理問(wèn)題對(duì)功能的限制（role-physical）疼痛（bodily pain）總體評(píng)價(jià)（general health）心理問(wèn)題對(duì)功能的限制（role-emotional）心理健康（mental health）活力（vitality）社會(huì)功能（social functioning）CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL評(píng)估技能臟器功能視力聽(tīng)力運(yùn)動(dòng)功能CHAC, PUMC HOSPITAL評(píng)估技能體格檢查黃疸

8、淋巴結(jié)乳腺心肺腹部肛診眼底宮頸刮片CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL發(fā)現(xiàn)異常怎么辦？是否需急診轉(zhuǎn)診？是否需轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)哪里？（內(nèi)科？外科？傳染病院？神經(jīng)科？）交待轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診后隨訪1周內(nèi)聯(lián)系是否轉(zhuǎn)診2周或出院后聯(lián)系診治情況CHAC, PUMC HOSPITAL舉例1男性，70歲，高血壓病史10年查體發(fā)現(xiàn)心率45次/分ECG示竇緩怎么辦？CHAC, PUMC HOSPITAL詢問(wèn)既往心率有無(wú)暈厥、一過(guò)性黑朦用藥史判斷立即轉(zhuǎn)診？盡快轉(zhuǎn)診？社區(qū)處

9、理交待注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)回后納入”高血壓病例管理規(guī)范”管理CHAC, PUMC HOSPITAL舉例2女性，65歲最近有口干查體肥胖，BMI 29kg/m2血糖180mg/dl（10mmol/l）怎么辦？CHAC, PUMC HOSPITAL懷疑2型糖尿病詢問(wèn)糖尿病癥狀轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確診斷制定治療計(jì)劃1周內(nèi)隨訪是否轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院處理后隨訪如果確診糖尿病納入“糖尿病病例管理規(guī)范”年檢時(shí)注意糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)CHAC, PUMC HOSPITAL舉例3男性，50歲，無(wú)不適主訴查體發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染輔助檢查ALT 110U/LTBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dlHBsAg （） 怎么辦？CH

10、AC, PUMC HOSPITAL慢性乙型肝炎可能性大報(bào)傳染病卡轉(zhuǎn)傳染病院診治CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL腫瘤篩查乳腺癌乳腺自檢宮頸癌宮頸刮片結(jié)直腸癌（大腸癌）肛門(mén)指診大便潛血CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺癌乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率最高的腫瘤之一有效的篩查能早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率怎么做？教育：可能危險(xiǎn)因素指導(dǎo)乳腺自檢乳腺查體X線檢查發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺癌可能危險(xiǎn)因素乳腺癌家族史長(zhǎng)期服用雌激

11、素不生育、不哺乳肥胖工作壓力大 CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺自檢方法一看：性狀大小皮膚乳頭乳暈兩側(cè)比較CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺自檢方法二摸：乳房乳頭腋窩和鎖骨附近兩側(cè)比較CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺自檢方法每月乳腺自檢月經(jīng)后7-10天已經(jīng)絕經(jīng)的婦女可固定選擇每月的某一天進(jìn)行檢查 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就診CHAC, PUMC HOSPITAL宮頸癌早期宮頸癌如能及時(shí)治療，治愈率可達(dá)90以上 宮頸刮片有性生活婦女每年一次，連續(xù)兩次正常每3年一次篩查終止65歲65歲以上以前從未篩查過(guò)者連續(xù)篩查2年CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOS

12、PITAL大腸癌臨床表現(xiàn)便血大便習(xí)慣改變大便形狀改變腹瀉、腹痛乏力、貧血大便OB檢查，肛門(mén)指診CHAC, PUMC HOSPITAL大腸癌50歲的居民，每年行大便潛血檢查及肛門(mén)指診檢查對(duì)于存在以下危險(xiǎn)因素的居民，建議40歲或更早開(kāi)始篩查父母在60歲前患結(jié)直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結(jié)直腸癌大腸腺瘤性息肉病史家族性結(jié)腸息肉綜合征潰瘍性結(jié)腸炎病史CHAC, PUMC HOSPITAL50歲人群每年篩查大便潛血試驗(yàn)大便潛血陽(yáng)性沒(méi)有貧血有貧血上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查肛診發(fā)現(xiàn)腫物或存在危險(xiǎn)因素（見(jiàn)下文）治療后復(fù)查肛診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)每周復(fù)查大便潛血試驗(yàn)3次仍陽(yáng)性陰性每3月復(fù)查大便潛血試驗(yàn)有痔瘡病史或肛診發(fā)現(xiàn)痔瘡C

13、HAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)人性化個(gè)人愿望CHAC, PUMC HOSPITAL健康教育健康飲食戒煙戒酒控制體重運(yùn)動(dòng)心理健康 CHAC, PUMC HOSPITAL戒煙你吸煙嗎？你勸病人戒煙嗎？你指導(dǎo)病人戒煙嗎？CHAC, PUMC HOSPITAL中國(guó)是最大的煙商和煙缸每年產(chǎn)1900000000000支 人口10000000001900根/人/年2-5元/包煙民25%的收入用于吸煙CH

14、AC, PUMC HOSPITAL我們的現(xiàn)狀主動(dòng)吸煙率男性63%女性3.8%36%的吸煙者認(rèn)為肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加4%的吸煙者認(rèn)為心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加受大學(xué)教育的男性54.2%男醫(yī)生60%, 男教師56% JAMA 1999CHAC, PUMC HOSPITAL我們的現(xiàn)狀72% 的吸煙者不準(zhǔn)備戒煙 10% 的吸煙者戒煙成功 停止吸煙的最常見(jiàn)原因是疾病 Tob Control 2001;10:170-174如果我們參與醫(yī)生的建議可以是戒煙率提高30%短時(shí)的咨詢使治療的效果加倍CHAC, PUMC HOSPITAL戒煙你吸煙嗎？你知道吸煙的危害嗎？你愿意立刻戒煙嗎？你愿意我?guī)椭銌幔? As 問(wèn)、建議、評(píng)價(jià)、幫

15、助、隨訪ask, advice, assess, assist, arrange follow-upCHAC, PUMC HOSPITAL吸煙的危害腫瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 冠心病COPD腦血管病脫發(fā)白內(nèi)障皺紋牙病聽(tīng)力下降骨質(zhì)疏松胃潰瘍流產(chǎn)銀屑病精子質(zhì)量下降CHAC, PUMC HOSPITAL停止吸煙后20min 心率下降12hr CO水平降至正常2w-3m 心臟病風(fēng)險(xiǎn)1-9m 咳嗽好轉(zhuǎn)1y 心臟病風(fēng)險(xiǎn)50%5y 中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)50%10y 肺癌風(fēng)險(xiǎn)50% 15y 心臟病風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)正常CHAC, PUMC HOSPITAL怎樣戒煙？明確戒煙開(kāi)始時(shí)間（一般在2周之內(nèi)）告訴家人、朋友、同事您的戒煙計(jì)劃

16、，得到他們的支持和幫助了解在戒煙初期可能出現(xiàn)的“戒斷癥狀”，有信心面對(duì)困難讓所有與吸煙有關(guān)的東西（煙、打火機(jī)、煙灰缸等）從您的生活環(huán)境中消失盡量在別人吸煙的地方少停留如患者煙癮程度較重，建議患者采用“尼古丁替代療法”CHAC, PUMC HOSPITAL尼古丁戒斷癥狀激動(dòng)、生氣、煩躁、失眠、不能集中、焦慮、食欲增加、抑郁出現(xiàn)在戒煙后幾小時(shí)、2-3天高峰，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月CHAC, PUMC HOSPITAL你吸煙嗎？“否”“是”“以前吸，已戒”你愿意戒煙嗎？“否”“是”鼓動(dòng)患者戒煙（具體見(jiàn)說(shuō)明）。每次隨訪時(shí)重新評(píng)價(jià)。提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃（具體見(jiàn)說(shuō)明）。每1-3月電話詢問(wèn)戒煙效果。與患

17、者一起分析失敗原因。修改戒煙計(jì)劃。鼓勵(lì)患者重新嘗試。戒煙失敗戒煙成功肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成果。每次隨訪時(shí)重新評(píng)價(jià)。CHAC, PUMC HOSPITAL健康飲酒不飲酒或少量飲酒建議每天飲酒不超過(guò)啤酒1杯（200ml）紅酒1小杯（50ml）盡量不喝烈性酒有肝病者嚴(yán)格禁酒CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL健康飲食中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)中國(guó)居民膳食指南食物多樣、谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類或其它制品經(jīng)常吃適量魚(yú)、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重吃清淡少鹽的食物如飲酒應(yīng)適量吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)的食物宗旨是平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)，

18、促進(jìn)健康CHAC, PUMC HOSPITAL合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么每人每天總的食鹽攝入量小于6克CHAC, PUMC HOSPITAL肥胖肥胖是一種疾病與許多老年人常見(jiàn)疾病密切相關(guān)高血壓冠心病糖尿病高脂血癥中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎呼吸睡眠暫停膽石癥腫瘤（乳腺癌、大腸癌、子宮內(nèi)膜癌等）CHAC, PUMC HOSPITAL衡量肥胖的指標(biāo)BMI（體質(zhì)指數(shù)、體重指數(shù)）體重（公斤）/ 身高（米）2 腰圍中心性肥胖CHAC, PUMC HOSPITAL肥胖評(píng)估（中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組WGOC標(biāo)準(zhǔn)）BMI 24 超重BMI 28 肥胖男性腰圍85厘米；女性腰圍80厘米 中心性肥胖非藥物治療管住嘴，多動(dòng)腿?？漆t(yī)生協(xié)助C

19、HAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL減重措施減重目標(biāo) 安全的減重速度為體重下降每周不超過(guò)0.5KG 熱卡控制常吃的食物所含熱卡數(shù)，進(jìn)食前先計(jì)算熱卡少食多餐餐前可少量進(jìn)食，每餐留10%20%食物不吃，餐后不吃甜點(diǎn)進(jìn)餐中提倡細(xì)嚼慢咽用白開(kāi)水或茶水替代含糖飲料盡量不與朋友去餐館聚餐 CHAC, PUMC HOSPITAL減重措施每日運(yùn)動(dòng) 生命在于運(yùn)動(dòng)根據(jù)自身情況安排運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持CHAC, PUMC HOSPITAL第一步：評(píng)價(jià)患者是否為肥胖或超重。肥胖或超重正常范圍內(nèi)下次隨訪時(shí)重新評(píng)價(jià)第二步：非藥物治療教育改變生活方式和飲食結(jié)構(gòu)協(xié)助制定減肥計(jì)劃6個(gè)月重新評(píng)價(jià)健康狀況

20、是否改善；體重達(dá)標(biāo)或體重指數(shù)下降否是第三步：營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？漆t(yī)生協(xié)助制定食譜制定減肥計(jì)劃輔助藥物治療6個(gè)月定期評(píng)價(jià)保持良好生活方式CHAC, PUMC HOSPITAL心理健康活到老，學(xué)到老保持樂(lè)觀情緒，尋找生活樂(lè)趣加強(qiáng)人際交流，參與社交活動(dòng)學(xué)會(huì)通過(guò)各種途徑釋放壞情緒，保持好心情家庭和社會(huì)的關(guān)心 CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防CHAC, PUMC HOSPITAL疫苗接種為什

21、么要進(jìn)行流感和肺炎的疫苗接種？老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群住院率高死亡率高疫苗接種能降低老年人死亡率CHAC, PUMC HOSPITAL瑞典的一項(xiàng)研究（1）斯德哥爾摩65歲老人共26.0萬(wàn)參加研究全科醫(yī)師完成了23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點(diǎn)：比較兩組人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率 Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. CHAC, PUMC HOSPITAL瑞典的一項(xiàng)研究（2）結(jié)果10.0萬(wàn)人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗7.6萬(wàn)人接種了兩種疫苗2.3萬(wàn)人只接種了流感疫苗841人只接

22、種了肺炎疫苗接種人群的住院率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的死亡率都顯著低于未接種者Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. CHAC, PUMC HOSPITAL美國(guó)關(guān)于老年人流感疫苗獲益的研究18個(gè)隊(duì)列研究分析總計(jì)713,872 65歲老人結(jié)果：肯定流感疫苗的益處接種人群的住院率降低27接種人群的死亡率降低48N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81. CHAC, PUMC HOSPITAL疫苗接種什么樣的人要打疫苗？建議：65歲的老年人 要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能

23、衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑者脾切除術(shù)后患者居住在老人院者 CHAC, PUMC HOSPITAL疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防CHAC, PUMC HOSPITAL 心腦血管事件是全球首要死亡原因2002 年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15 59 歲60 歲以上 78.3 萬(wàn) 133.2 萬(wàn) 468.9 萬(wàn) 582.5 萬(wàn)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), /en/CHAC, PUMC HOSPITAL觸目驚心的數(shù)字每15

24、秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力CHAC, PUMC HOSPITAL冠心病危險(xiǎn)因素年齡和性別：男性40歲；絕經(jīng)后女性家族史吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)超重或肥胖高血壓血脂異常糖尿病或糖耐量異常CHAC, PUMC HOSPITAL干預(yù)措施和目標(biāo)建議吸煙目標(biāo)：戒煙見(jiàn)健康指導(dǎo)部分高血壓管理目標(biāo)：140/90mmHg；有糖尿病、慢性腎病者風(fēng)險(xiǎn)。血脂管理目標(biāo)：見(jiàn)表14高脂血癥管理規(guī)范（待建立）運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘以上中等強(qiáng)度體育活動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。適宜的運(yùn)動(dòng)有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可用運(yùn)動(dòng)時(shí)心率評(píng)價(jià)，健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式

25、來(lái)推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率170年齡。體重管理目標(biāo)：BMI24；男性腰圍85厘米，女性腰圍80厘米見(jiàn)健康指導(dǎo)肥胖部分。糖尿病管理目標(biāo)：空腹血糖7mmol/l見(jiàn)糖尿病管理規(guī)范CHAC, PUMC HOSPITAL預(yù)防心血管事件阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為 10 的人群，每預(yù)防 1 例事件費(fèi)用阿司匹林最低Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林 基本降壓治療 強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件

26、費(fèi)用（1000 英鎊）3.512.618.360.161.4CHAC, PUMC HOSPITAL近 20 多年來(lái)，美國(guó)心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-26802040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年 90%CHAC, PUMC HOSPITAL中國(guó)阿司匹林使用率低得令人憂心中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38% *卒中：65歲居民篩查骨質(zhì)疏松致骨折危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)診預(yù)防CHAC, PUMC HOSPITAL骨折危險(xiǎn)因素成年骨折史父母骨折史

27、癡呆低體重（BMI19）早絕經(jīng)（1年的閉經(jīng)吸煙攝入鈣不足（不吃奶制品）飲酒經(jīng)常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理CHAC, PUMC HOSPITAL規(guī)范要求絕經(jīng)后婦女和65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險(xiǎn)因素應(yīng)建議患者上級(jí)醫(yī)院治療或行骨密度檢查CHAC, PUMC HOSPITAL措施建議補(bǔ)充鈣質(zhì)推薦鈣攝取量1000mg/日，絕經(jīng)后婦女為1500mg/日低脂飲食，多吃奶制品、魚(yú)肉和新鮮蔬菜。必要時(shí)補(bǔ)充鈣制劑（鈣片或沖劑等）維生素D推薦400-800U/日鍛煉推薦每日負(fù)重鍛煉30分鐘負(fù)重鍛煉如跑步、跳舞、爬樓、打球等。（游泳、騎自行車等不屬于負(fù)重鍛煉）戒酒見(jiàn)健康指導(dǎo)戒煙見(jiàn)健康指導(dǎo)安全的家庭環(huán)境

28、防止摔倒浴室有防滑措施，臥室有夜燈等CHAC, PUMC HOSPITAL內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）社區(qū)的轉(zhuǎn)診分為兩種情況立即轉(zhuǎn)診可能存在危險(xiǎn)如：HR40次/分、ECG懷疑心梗等交待注意事項(xiàng)提出轉(zhuǎn)診建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行隨訪CHAC, PUMC HOSPITAL轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢病患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理：診斷明確治療方案確定臨床癥狀已控制穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，告知患者的診治情況并交待注意事項(xiàng)CHAC, PUMC HOSPITALCHAC, PUMC HOSPITAL健康查體工作流程 準(zhǔn)備工作了解人數(shù)準(zhǔn)備表格、文件袋等預(yù)約登記 推薦：護(hù)士、醫(yī)生、居民比例為1：1：10CHAC, PUMC HOSPITAL工作流程完成整個(gè)健康評(píng)估內(nèi)容，