醫(yī)藥衛(wèi)生冠心病二級預(yù)防課件

1、應(yīng)用ACEI優(yōu)化冠心病的治療 -新指南與新證據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南引 言為了協(xié)助廣大臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中更好地運(yùn)用基于循證醫(yī)學(xué)的診斷、治療和預(yù)防策略及方法，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會組成專家組制訂了慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南。本指南是在收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，參考國外廣泛采用的指南，如美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）2002年修訂的指南、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACP）2004年指南和2006年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南，結(jié)合我國實(shí)際情況制訂的。目的在于為臨床醫(yī)師提供一個在一般情況下適于大多數(shù)患者的診療策略，從而規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)

2、防。心血管疾病死亡位居首位17,00萬/年死于動脈粥樣硬化疾病 占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入國家 我國每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%。 在于為臨床醫(yī)師提供一個在一般情況下適于大多數(shù)患者的診療策略，從而規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防。制訂中國指南的目的 改善預(yù)后 改善癥狀 阿司匹林/氯吡格雷 硝酸酯類藥物 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 調(diào)脂治療 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物分類阿司匹林/氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

3、劑（ACEI）改善預(yù)后的藥物推薦內(nèi)容分類證據(jù)水平分級 A級：證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)匯總分析； B級：證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究； C級：為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。改善預(yù)后的藥物治療建議類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（證據(jù)水平A）b類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B） ACEI抗動脈粥

4、樣硬化理論基礎(chǔ)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)NO 合酶受損 Ang II 致動脈粥樣硬化的機(jī)制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂Ang IIACEIAng II 減少緩激肽增加Ang-(1-7)增加NO 增加ACEI改善內(nèi)皮功能及抗動脈粥樣硬化作用 VSMC 收縮 VSMC 生長 VSMC 移動 血小板聚集 PAI-1 基質(zhì) 合成 t-PA炎癥 單核細(xì)胞粘附VSMC = 血管平滑肌細(xì)胞 Adapted from, D

5、zau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體血管舒張抗增殖凋亡AT1受體血管緊張素原腎素 Ang IAng IIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI(洛汀新 ) 抑制抑制ACEI同時干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用要回答的兩個問題

6、在HOPE，EUROPA和PEACE研究中的終點(diǎn)是否具有一致性 ?ACE抑制劑的益處是否受患者的不同危險(xiǎn)水平或基礎(chǔ)治療的影響?試驗(yàn)HOPEEUROPAPEACEOverall (95% CI)0.75 (0.65,0.87)0.86 (0.72,1.03)0.97 (0.77,1.21)0.83 (0.75,0.92)0.64 1.00 1.54風(fēng)險(xiǎn)度硬終點(diǎn)：心源性死亡Lonn E. Regional Adjunct Faculty Meeting，Philadelphia, Pennsylvania，Dec. 11, 2004HOPE,EUROPA,PEACE薈萃分析48.532.119.4

7、100危險(xiǎn)度 (95% CI) 權(quán)重 %17%試驗(yàn)HOPEEUROPAPEACEOverall (95% CI)0.85 (0.76,0.95)0.89 (0.78,1.02)0.90 (0.77,1.04)0.87 (0.81,0.94)0.75 1.00 1.32危險(xiǎn)度硬終點(diǎn)：總死亡危險(xiǎn)度 (95% CI) Lonn E. Regional Adjunct Faculty Meeting，Philadelphia, Pennsylvania，Dec. 11, 2004HOPE,EUROPA,PEACE薈萃分析權(quán)重 %43.131.825.110013%全部試驗(yàn)證據(jù)心梗中風(fēng)全因死亡事件率 (

8、%)支持 ACEIACEI血運(yùn)重建支持安慰劑安慰劑7.56.42.115.58.97.72.716.30.860.860.770.930.00040.00040.00040.0250.50.751.251危險(xiǎn)比PPepine CJ, Probstfield JL. Vasc Bio Clin Pract. CME Monograph; UF College of Medicine. 2004;6(3).HOPE, EUROPA, PEACE Vol 368 August 12,2006Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.EURO

9、PAPEACEHOPE總計(jì)SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)OR (95% CI)ACE-I %安慰劑 % 4.8 6.25.3 5.35.9 7.55.3 6.44.9 6.96.8 7.29.1 11.45.1 6.57.5 9.96.3 8.10.82(0.75-0.97)0.77(0.67-0.88)0.51.02.0非致死性心肌梗死 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.致死性和非致死性腦卒中EUROPAPEACEHOPE總計(jì)SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)OR (95%

10、 CI)ACE-I %安慰劑 % 1.6 1.71.7 2.23.4 4.92.2 2.83.3 3.72.5 1.74.0 3.93.7 4.85.8 5.73.7 3.90.77(0.66-0.89)0.96(0.80-1.15)0.51.02.0Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.EUROPAPEACEHOPE總計(jì)總計(jì)OR (95% CI)ACE-I %安慰劑 % 4.5 4.76.5 7.17.6 9.46.0 6.95.4 5.612.4 12.05.6 6.37.4 7.60.87(0.79-0.96)0.97(0.

11、89-1.06)0.51.02.0CABGPCIEUROPAPEACEHOPE冠狀動脈血運(yùn)重建ACEI可降低不同危險(xiǎn)度患者的CV死亡、非致死性MI或卒中試驗(yàn)患者例數(shù)PEACEHOPE TotalAIRETRACESOLVD-PSOLVD-TSAVE 8 290 2.13 9 297 3.95 1 986 22.6 1 749 17.0 4 228 7.4 2 569 13.1 2 231 9.8-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40EUROPA Total 12 218 2.60危險(xiǎn)比(95%CI)Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006;

12、368: 58188.安慰劑組年事件率P0.328試驗(yàn)患者例數(shù)安慰劑組年事件率PEACEHOPE TotalHOPE high riskEUROPA medium riskAIRETRACESOLVD-PSOLVD-TSAVE 8 290 2.13 9 297 3.953 114 5.98 3 975 2.41 1 986 22.6 1 749 17.0 4 228 7.4 2 569 13.1 2 231 9.8-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40HOPE lower riskHOPE medium risk EUROPA lower risk EUROPA Total E

13、UROPA high risk 3 100 3.58 12 218 2.60 3 976 1.403 975 4.00 3 083 2.17危險(xiǎn)比(95%CI)Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.ACEI可降低不同危險(xiǎn)度患者的CV死亡、非致死性MI或卒中0.328PACEI的療效不受基礎(chǔ)治療的影響 0.4700.0780.3570.1390.6510.003使用抗血小板藥物 18 331 13.2 未使用抗血小板藥物 3 184 17.9 使用降脂藥物 9 489 10.6未使用降脂藥物 12 026 16.4使用阻滯劑 11

14、323 13.4未使用阻滯劑 10 192 14.3使用以上全部藥物 5 193 10.4使用以上一種藥物 15 314 12.6使用以上兩種藥物 13 093 12.0未使用過以上藥物 1 701 17.4有血運(yùn)重建 10 394 11.5無血運(yùn)重建 11 123 16.0血管重建抗血小板藥 2 945 9.8降脂藥阻滯劑血管重建但未使用抗血 7 447 12.3小板藥，降脂藥或阻滯劑亞組患者數(shù)安慰劑組4年事件率0.50.60.70.81.01.10.9Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.）交互作用P值不合并心力衰竭或LV功能

15、障礙的患者中使用ACE抑制劑的長期隨機(jī)對照研究的薈萃分析 全因死亡0.60.81.01.2ORQUIETHOPEPART-2SCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.870.990.58-1.700.830.73-0.950.620.33-1.190.720.29-1.840.880.77-1.020.880.75-1.041.300.45-3.770.860.79-0.93ORTotal95%可信區(qū)間ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,20060.60.81.01.2OR 心肌梗死QUIETHOPECochran Q

16、het P=.87TotalCAMELOTPEACEEUROPASCATPART-20.820.75-0.890.890.56-1.410.790.69-0.900.950.49-1.840.5750.22-1.490.770.66-0.901.000.82-1.220.560.26-1.18OR95%可信區(qū)間ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006HOPEEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.48MacMahon因心衰住院0.880.70-1.110.780.29-2.110.610.44-0.830.750.58-0

17、.950.780.21-2.910.760.66-0.880.60.81.01.2OROR95%可信區(qū)間ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006因不穩(wěn)定性心絞痛住院HOPEQUIETMacMahonEUROPA0.160.77-1.710.980.86-1.111.090.69-1.710.930.80-1.080.970.89-1.07Cochran Q het P=.73Total0.60.81.01.2OROR95%可信區(qū)間ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006QUIETHOPESCATEUROPAPEACECAMELOT

18、TotalCochran Q het P=.480.940.78-1.140.850.76-0.950.620.32-1.190.960.85-1.080.990.88-1.100.880.65-1.190.920.87-0.98血運(yùn)重建0.60.81.01.2OROR95%可信區(qū)間ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,20060.770.68-0.880.820.70-0.960.650.51-0.84Cochran Q het P=.13TotalPEACEHOPE新發(fā)糖尿病0.60.81.01.2OROR95%可信區(qū)間ARCH INTERN MED/ VOL 1

19、66,APR 10,2006小 結(jié)在HOPE，EUROPA和PEACE中不同的終點(diǎn)具有一致性。冠心病的患者中， ACE抑制劑的益處不受患者的不同危險(xiǎn)度水平或不同的基礎(chǔ)治療的影響。只要患者可以耐受，在確診為冠心病的患者中應(yīng)使用ACE抑制劑。中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206他汀在抗動脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定12年堅(jiān)持探索的循證歷程針對特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率199

20、44S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用他汀受到眾多指南一致推薦NCEP ATPIII（2001, 2004） Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol

21、 Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesADA Standards of Medical Care in Diabetes2006AHA/ACC（2006） AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 UpdateAHA/ASA（2006） Primary Prevention of Ischemic Stroke Guideline

22、s for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack中國成人血脂異常防治指南（2006）如何客觀評價(jià)各種指標(biāo)？他汀對LDL-C的作用他汀對動脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對心血管事件的作用從積累的循證證據(jù)到FDA批準(zhǔn)的5個新適應(yīng)征 ASCOT-LLACARDSTNTMIRACLPROVE ITSPARCLIDEALALLIANCEGREACE中危 高危 極高危美國FDA批準(zhǔn)了立普妥針對心臟病患者的5種新適應(yīng)征:非致死性心肌梗死；致死性或非致死性腦卒中； 某些類型心臟手術(shù)； 因心

23、力衰竭住院；(立普妥是第一個被FDA批準(zhǔn)可用于此病的降膽固醇藥物）心絞痛；美國立普妥產(chǎn)品說明書各種人群的臨床終點(diǎn)研究，一致證實(shí)：阿托伐他汀顯著降低各類人群的心血管事件16周安慰劑80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二級預(yù)防研究一級預(yù)防研究4.8年辛伐他汀2040mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年（提前2年結(jié)束）3.3年（提前2年結(jié)束）普伐他汀40mg立普妥10mg常規(guī)治療安慰劑安慰劑80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVE ITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARD

24、S糖尿病(n=2,838) ASCOT高血壓(n=10,305)阿托伐他汀劑量對照組研究時間P0.000122P0.00111P=0.0716P=0.048事件事件事件事件事件事件卒中SPARCL卒中(n=4,731)36P=0.000537P=0.0015116P=0.005事件16P=0.05事件80mg安慰劑4.9年Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:11491158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):2

25、20-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559 阿托伐他汀積累的多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)深刻影響了各指南的修訂2004年，NCEP ATPIII(2

26、001) NCEP ATP3.5(2004)ASCOT的影響：10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10-20可選LDL-C100mg/dL(原目標(biāo)130mg/dl)PROVE IT： ACS等極高?；颊呖蛇xLDL-C70mg/dL(原目標(biāo)100mg/dl)2006年，AHA/ACC冠心病二級預(yù)防的更新版指南TNT，IDEAL：冠心病患者LDL-C 目標(biāo) 100mg/dl (2.6mmol/L)，進(jìn)一步降低至 70mg/dl ( 1.8mmol/L)是合理的阿托伐他汀，用最多的研究影響了指南修訂他汀已完成CV終點(diǎn)研究影響指南更新的研究數(shù)目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和N

27、KF(2005)阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀依折麥布/辛伐他汀105410000CV終點(diǎn)研究數(shù)據(jù)影響了最近的調(diào)脂治療指南1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation. CURVESNASDACPediatrics Study降脂療效臨床終點(diǎn)替代終點(diǎn)非心血管亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSP