中級口腔牙體牙髓病學(xué)第一講(3.16)課件

1、口腔中級醫(yī)師考試培訓(xùn)-牙體牙髓病學(xué)1、齲病的定義齲病是在以細(xì)菌為主的多種因素作用下，牙齒硬組織發(fā)生的慢性、進(jìn)行性破壞的一種疾病。致齲的多種因素，主要包括細(xì)菌和牙菌斑、食物以及牙齒所處的環(huán)境等。牙菌斑中的致齲細(xì)菌是齲的主要病原菌。齲病時(shí)，牙齒硬組織的病理改變涉及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，基本變化是無機(jī)物脫礦和有機(jī)物分解。齲病2、牙菌斑形成的最初階段是獲得性膜的形成，通過獲得性膜使大量細(xì)菌黏附于牙面；首先是血鏈球菌，以后是桿菌，絲狀菌等。常見的致齲細(xì)菌包括鏈球菌屬、乳桿菌屬和放線菌屬。變形鏈球菌不僅是冠部齲病的主要致病菌，也是根部齲的主要致病菌；乳桿菌對人類的致齲作用較弱，且更多涉及牙本質(zhì)齲，在牙本

2、質(zhì)齲損、根面齲損中有較多的乳桿菌存在，乳桿菌可能不是齲病發(fā)生的初始致病菌，但參與齲病的發(fā)展；黏性放線菌促進(jìn)變形鏈球菌定殖于根面，對根面菌斑形成及根面齲的發(fā)生可能有重要的協(xié)同作用。齲病病因的現(xiàn)代概念齲病的“三聯(lián)因素”理論，明確提出齲病是由細(xì)菌、食物和宿主三方面的因素共同作用產(chǎn)生的，缺一不可。除此之外，20世紀(jì)70年代有學(xué)者認(rèn)為時(shí)間因素也必須考慮在內(nèi)，因此將“三聯(lián)因素”理論發(fā)展成“四聯(lián)因素”。（1）急性齲：此種齲多見于兒童或青年人。病變進(jìn)行較快，數(shù)月內(nèi)即可形成齲洞；洞內(nèi)病變組織顏色較淺，呈淺棕色；質(zhì)地較軟而且濕潤，很容易用挖器剔除，因此又稱作濕性齲。由于病變進(jìn)展快，髓腔內(nèi)來不及形成修復(fù)性牙本質(zhì)，或

3、修復(fù)性牙本質(zhì)很少，若治療不及時(shí)，容易引起牙髓感染。 急性齲中有一種類型，其病程進(jìn)展很快，多數(shù)牙齒在短期內(nèi)同時(shí)患齲，包括不易患齲的下前牙，這種類型的齲病稱為猛性齲，又稱猖獗齲。常見于頜面及頸部接受放射治療的患者，也稱放射性齲。（2）慢性齲：一般齲病屬此種類型。它進(jìn)展慢，齲壞組織染色深，呈黑褐色，病變組織較干硬，所以又稱干性齲。齲病發(fā)展到某一階段時(shí)，由于病變環(huán)境發(fā)生變化，隱蔽部位變得開放，原有致病條件發(fā)生變化，齲病不再繼續(xù)進(jìn)行，但損害仍保持原狀，這種特殊的齲損害稱作靜止齲。（3）繼發(fā)齲：齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙或存在

4、微滲漏，或原有的病變組織未除凈就進(jìn)行充填，這些都可能形成致病條件，再發(fā)生齲病，稱繼發(fā)齲。窩洞充填術(shù)齲病發(fā)展一旦造成牙體硬組織的實(shí)質(zhì)性缺損，是不能自行恢復(fù)原有形態(tài)的，只能采用充填治療。充填治療是采用手術(shù)切割、去凈齲壞組織，并將洞制備成規(guī)定形狀，在保護(hù)牙髓的情況下，用人工材料填充窩洞，以修復(fù)牙齒的形態(tài)和功能的治療方法。齲洞經(jīng)過手術(shù)去除齲壞組織并制備成特定形狀，稱為窩洞。窩洞制備的原則：1)去凈齲壞組織：齲壞組織即腐質(zhì)和感染的軟化牙本質(zhì)，不必將僅有脫礦而無細(xì)菌的脫礦層去除。2)保護(hù)牙髓組織：鉆磨牙時(shí)用鋒利器械間斷操作，并用水冷卻，不向髓腔方向加壓。3)外形設(shè)計(jì)原則： 外形的范圍根據(jù)齲壞的范圍而定；

5、外形應(yīng)作預(yù)防性擴(kuò)展，但應(yīng)盡量保留健康的牙體組織； 外形應(yīng)保留緊鄰病變區(qū)不易患齲的健康牙體，切削時(shí)，應(yīng)盡量避讓牙尖、牙嵴部位； 外形線的總體觀，應(yīng)為圓鈍曲線；圓鈍的轉(zhuǎn)角具有減少應(yīng)力集中的效果，外形線應(yīng)有一定長度和寬度，以便于材料的充填。4)抗力形設(shè)計(jì)：抗力形是使充填體和余留牙體組織能夠承受咬合力而不會(huì)破裂的特定形狀。5)固位形的設(shè)計(jì)： 固位形是使充填體能保留于洞內(nèi)，承受合力后不移位、不脫落的特定形狀。治療中和治療后的問題及其處理1意外穿髓原因：(1)對患牙髓腔解剖知識(shí)掌握不足 (2)操作不仔細(xì)。 (3)髓角變異處理：根據(jù)患者的年齡、牙位、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術(shù)或進(jìn)行根管治療。2. 牙髓性疼痛

6、原因：激發(fā)痛、冷熱痛-多為鉆磨過程中產(chǎn)熱或窩洞使用強(qiáng)消毒劑和酸蝕劑，刺激致牙髓充血的表現(xiàn)；咬合接觸痛-用銀汞合金充填的患牙，如若對頜牙為異種金屬修復(fù)體，咬合接觸時(shí)出現(xiàn)電擊樣刺痛，另外充填后未調(diào)牙合也有可能導(dǎo)致咬合痛。處理：應(yīng)去除充填體，進(jìn)行安撫治療，待癥狀消失后再行充填；由電流作用引起者，去除銀汞合金充填體，更換非金屬材料充填；如對頜牙修復(fù)體不良，則更換對頜牙修復(fù)體?；佳莱霈F(xiàn)自發(fā)痛，應(yīng)進(jìn)行牙髓治療，但治療前應(yīng)排除同側(cè)有無其他牙髓炎的患牙。3. 牙周性疼痛（1）咀嚼痛在咬合時(shí)引起鈍痛，不咬物則不痛，與溫度變化無關(guān)。原因：充填物過高引起患牙早接觸，牙周膜的調(diào)節(jié)失去平衡，引起牙周創(chuàng)傷；粘結(jié)修復(fù)時(shí)酸蝕

7、液過多，刺激牙頸部牙骨質(zhì)、牙周膜引起；消毒藥溢出，灼傷牙齦。處理：用咬合紙檢查有無復(fù)合樹脂的高點(diǎn)，或銀汞合金充填體上有無亮點(diǎn)；若發(fā)現(xiàn)早接觸，及時(shí)磨除高點(diǎn)，癥狀可以消除；頸部用氟化鈉糊劑脫敏，用塞治劑保護(hù)；輕度疼痛，隨時(shí)間推移可逐漸消除。灼傷牙齦，用鹽水清洗，或上塞治劑。（2）持續(xù)性自發(fā)鈍痛可以定位，與溫度無關(guān)，咀嚼可以加重疼痛。原因：充填物形成頸部懸突，壓迫牙間乳突，易于形成菌斑，產(chǎn)生齦炎，長期可引起牙槽嵴吸收、牙齦萎縮，出現(xiàn)牙周炎癥；食物嵌塞，由于鄰面接觸區(qū)恢復(fù)的凸度不夠，接觸點(diǎn)過松，咀嚼時(shí)食物嵌入壓迫牙間乳突引起疼痛，長期可引起牙槽骨吸收，出現(xiàn)牙周炎；鄰面接觸點(diǎn)恢復(fù)過凸，可見于復(fù)合樹脂修復(fù)

8、時(shí)，牙間出現(xiàn)楔力，使牙周膜過度牽張，出現(xiàn)疼痛。處理：已出現(xiàn)有懸突時(shí)應(yīng)及時(shí)去除；用細(xì)長砂石尖調(diào)磨；若不成功，應(yīng)去除鄰面充填物而重新充填因接觸點(diǎn)過松出現(xiàn)食物嵌塞，只能重新充填，或者酌情作固定修復(fù)，以恢復(fù)接觸點(diǎn)。鄰面過凸引起牙周膜牽張者，應(yīng)以砂紙條修磨鄰面；恢復(fù)正常凸度。繼發(fā)齲原因：齲壞組織未去凈，在洞底或側(cè)壁又繼續(xù)發(fā)展成繼發(fā)齲。處理：去除充填物去凈繼發(fā)齲，重新按正規(guī)操作完成窩洞修復(fù)。充填物折裂、松脫原因：(1)洞制備因素(2)材料制備因素(3)填充材料的操作因素。處理：去除充填物修整洞形，重新按照正規(guī)操作完成窩洞的修復(fù)。去凈粘結(jié)修復(fù)體、重新按照正規(guī)操作要求完成牙體的粘結(jié)修復(fù)。牙體折裂原因：牙體缺損

9、較大，出現(xiàn)脆弱牙尖，制洞未處理或修復(fù)時(shí)未能降低合力。洞制備時(shí)，外形轉(zhuǎn)變處太尖銳，或洞底線角太銳，引起應(yīng)力集中，修復(fù)后牙尖太陡，側(cè)向運(yùn)動(dòng)受力過大或有咬合高點(diǎn)。死髓牙，牙體硬組織較脆。出現(xiàn)前兩種情況更易折裂。處理：部分折裂可以考慮去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或用粘結(jié)修復(fù)；根據(jù)情況，考慮改用固定修復(fù)；完全裂至髓室底，可酌情用全冠或帶環(huán)片固定牙冠后，再行牙髓治療；若不適合則只有拔除釉質(zhì)發(fā)育不全：在牙齒發(fā)育期間，由于全身疾病、營養(yǎng)障礙或嚴(yán)重的乳牙根尖周感染，導(dǎo)致的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常稱為釉質(zhì)發(fā)育不全。病因1) 嚴(yán)重營養(yǎng)障礙維生素A、維生素C、維生素D以及鈣、磷的缺乏；2) 內(nèi)分泌失調(diào)甲狀旁腺功能降低；

10、3) 嬰兒和母體的疾病小兒的發(fā)熱性疾病，如水痘、猩紅熱等；4) 局部因素常見于乳牙根尖周嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)1) 釉質(zhì)發(fā)育不全在乳、恒牙列均可發(fā)生；乳牙受累較少見。2) 恒牙受累表現(xiàn)在同一時(shí)期發(fā)育的牙齒，成組、對稱地出現(xiàn)釉質(zhì)發(fā)育不全的形態(tài)異常。臨床上常根據(jù)病損的程度分為輕癥和重癥。3) 釉質(zhì)發(fā)育不全的牙釉質(zhì)容易聚集菌斑，不易清潔，易繼發(fā)齲，而且一旦發(fā)生齲病，進(jìn)展速率較快。牙發(fā)育異常四環(huán)素牙:在牙齒發(fā)育、礦化期間服用四環(huán)素族藥物,牙齒的顏色和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的疾病稱為四環(huán)素牙。病因：在牙的發(fā)育礦化期服用的四環(huán)素族藥物,可被結(jié)合到牙組織內(nèi),使牙著色，牙著色程度與四環(huán)素的種類、劑量和給藥次數(shù)有關(guān)。臨床表現(xiàn)

11、：根據(jù)四環(huán)素牙形成的過程、著色程度和范圍變化可分為:輕度四環(huán)素著色:整個(gè)牙面呈現(xiàn)黃色和灰色,分布均勻。中度四環(huán)素著色:牙著色的顏色由棕黃色到黑灰色。重度四環(huán)素著色:牙表面有明顯的帶狀著色,顏色呈黃-灰色或黑色。極重度四環(huán)素著色:牙表面著色深,嚴(yán)重者呈灰棕色、藍(lán)紫色。四環(huán)素對牙的主要影響是著色,有時(shí)也合并釉質(zhì)發(fā)育不全?；沃醒爰?牙齒在發(fā)育期間,成釉器形態(tài)分化異常所致的牙形態(tài)發(fā)育異常。發(fā)病原因不明。治療：1.圓鈍和咬合接觸無礙的畸形中央尖可不處理而進(jìn)行觀察。2.加固防折對剛萌出的牙齒上細(xì)而尖的中央尖,為防止其日后折斷感染，可用強(qiáng)粘結(jié)劑和復(fù)合樹脂在牙尖周圍加固,使畸形尖隨著牙齒一同發(fā)生生理磨損，促

12、使髓角處形成繼發(fā)性牙本質(zhì)，牙髓和牙根發(fā)育保持正常。3.如果已發(fā)生牙髓感染，須做牙髓治療；年輕恒牙應(yīng)首先考慮采用根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，待牙根發(fā)育形成之后，再做完善的根管治療。4.牙根形成過少而又發(fā)生根尖周圍嚴(yán)重感染的患牙，或根尖周病變與齦溝相通者,則拔除。試題講解以下哪一種菌屬在加速齲病的發(fā)展中可能起主要作用A變鏈菌 B放線菌 C韋榮菌 D乳桿菌 E類桿菌DE菌斑細(xì)菌致齲的基礎(chǔ)是A糖代謝 B蛋白質(zhì)代謝 C脂肪代謝 D無機(jī)鹽代謝 E以上均是AC不符合中齲臨床表現(xiàn)的是A可引起牙本質(zhì)一牙髓復(fù)合體反應(yīng)B探診時(shí)，損害局部硬而光滑C齲損進(jìn)展得較快D有軟化牙本質(zhì)形成E有色素沉著 B 突然發(fā)生、范圍廣、進(jìn)行速度快的齲

13、蝕稱為A猖獗性齲 B濕性齲 C奶瓶齲 D環(huán)狀齲 E急性齲A急性齲的臨床表現(xiàn)是A洞內(nèi)病變組織顏色較深 B病變組織質(zhì)地松軟而且濕潤 C多見于成年人 D修復(fù)性牙本質(zhì)多 E牙髓不易受影響 B齲病充填治療時(shí)，外形設(shè)計(jì)正確的是 A外形線的總體觀應(yīng)為正方形或長方形 B外形的范圍根據(jù)齲壞的范圍而定 C切削時(shí)，應(yīng)盡量避讓窩溝 D外形不宜作預(yù)防性擴(kuò)展 E窩洞的外形線不要求長度和寬度B臨床上去除齲壞組織的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)A洞壁牙體組織的顏色深淺 B洞壁牙體組織的硬度 C洞底的位置 D預(yù)計(jì)剩余牙體組織的多少 E患者的敏感程度B女，28歲，鄰嵌體戴入3個(gè)月后出現(xiàn)冷、熱刺激痛，最有可能的原因是A嵌體咬合過高 B急性牙髓炎 C繼發(fā)齲 D急性根尖周炎 E急性牙周炎C氟牙癥的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是A在陽光照射下呈現(xiàn)明亮的黃色熒光 B多發(fā)生于乳牙且乳牙著色比恒牙明顯 C對摩擦的耐受性強(qiáng)，對酸蝕的抵抗力弱 D可發(fā)生在單個(gè)牙或一組牙 E同一時(shí)期萌出的牙，釉質(zhì)上有白堊色到褐色的斑塊E四環(huán)素牙的臨床表現(xiàn)如下，除外A前牙著色比后牙明顯 B四環(huán)素的療程數(shù)與著色程度呈正比 C乳牙著色比恒牙明顯 D釉質(zhì)著色較牙本質(zhì)深 E在牙著色的同時(shí)，還有骨組織的著色C畸形中央尖最常發(fā)生的牙位是