有關婦科泌尿及盆底功能障礙學科的歷史

1、有關婦科泌尿和盆底功能障礙學科的歷史、研究范疇及當前診治狀況全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-22 11:24 發(fā)表者： HYPERLINK /doctor/DE4r08xQdKSLBVQ6v0Zu58TyeNG7.htm t _blank 魯永鮮(訪問人次：3268)一、女性盆腔醫(yī)學及盆底重建外科的興起及研究范疇近80年來，醫(yī)學的發(fā)展已使得發(fā)達國家婦女的預期壽命達到8090歲。我國婦女的預期壽命隨著生活水平的提高也在不斷延長。 HYPERLINK /jibing/gaoxueya.htm t _blank 高血壓、心血管 HYPERLINK /jibing/neike/list.htm t _bla

2、nk 疾病及 HYPERLINK /jibing/tangniaobing.htm t _blank 糖尿病等慢性疾病已能得到有效控制，但 HYPERLINK /jibing/niaoshijin.htm t _blank 尿失禁、糞失禁、子宮脫垂等影響老年女性生活質量的問題卻日趨突出和嚴重。為了治療這類潛在危害婦女健康的疾病，提高生活質量，在 HYPERLINK /keshi/DE4r0PiRvNoMTC1pnHdnVoQVLdCuGs.htm t _blank 婦科學中興起了一門特殊的學科婦科泌尿學。隨著此學科的建立和發(fā)展，越來越多的婦科泌尿醫(yī)師卻在臨床中發(fā)現(xiàn)尿失禁的病人多數(shù)同時伴有子宮脫

3、垂，膀胱膨出，直腸膨出，大便失禁等盆腔多個系統(tǒng)疾病。為了適應臨床需要，婦科泌尿學的研究范疇已從單純的女性尿失禁擴展到了涵蓋全部盆底功能障礙所有問題的這樣一個學科。由于盆底功能障礙問題的解決涉及到對多種婦科盆底缺陷進行解剖學上的手術恢復，進而達到相應功能上的恢復，這些手術及治療方法從涉及的部位到使用的方法、材料都已大大超過了婦科泌尿學的范疇，后者在國際范圍內已逐漸被女性盆腔醫(yī)學及盆底重建外科的名稱所替代(female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery,FPMRPS)，并已成為美國 HYPERLINK /keshi/DE4r0PiR

4、vNoMTC13UXyQnqmRGNHGEI.htm t _blank 婦產(chǎn)科委員會中的第四大專業(yè)學科。我國婦 HYPERLINK /keshi/DE4r0PiRvNoMTC1OEy9lrSjP-pqBS2.htm t _blank 產(chǎn)科專業(yè)委員會郎景和主任委員提出的“女性盆底學”恰與國際同行專家的概念是一致的。女性盆腔醫(yī)學及盆底重建外科的研究范疇已從婦科泌尿學研究的女性下尿路功能障礙擴大到了盆底功能障礙、直腸結腸功能障礙、大便失禁、陰道直腸瘺等，以及相應的流行病學、盆腔解剖學、病理生理學、神經(jīng)生理學，盆底功能障礙的臨床量化評估，影像學、手術學等領域。近來慢性盆腔痛，排尿、排便困難， HYPE

5、RLINK /jibing/bianmi.htm t _blank 便秘， HYPERLINK /jibing/xinggongnengzhangai.htm t _blank 性功能障礙， HYPERLINK /jibing/fenmian.htm t _blank 分娩、年齡相關的盆底功能障礙，以及手術材料、縫線等問題的研究也包括在了女性盆腔醫(yī)學的研究范圍之內。二、女性盆腔醫(yī)學亞學科及其組織的發(fā)展歷史婦科學的記載最早出現(xiàn)于公元前1500年的希臘，在歐洲文藝復興時期（14521574年），對女性盆腔器官解剖學的了解取得了巨大進步。到17世紀，生理學、生殖學和解剖學的基本理論得以確立。18世紀

6、時，隨著手術協(xié)會的創(chuàng)立以及不同醫(yī)學雜志的發(fā)行，外科醫(yī)生的手術技術逐漸提高，此時期的許多歐洲著名的外科醫(yī)生對婦產(chǎn)科的發(fā)展做出了杰出的貢獻。19世紀前半期，隨著對盆腔解剖學理解的逐漸深入，現(xiàn)代常用的 HYPERLINK /jibing/fukejiancha.htm t _blank 婦科檢查器械及手術類型在歐美先后問世，19世紀后半期，由于 HYPERLINK /jibing/mazui.htm t _blank 麻醉、抗菌技術和手術縫合材料的出現(xiàn)，促進了盆腔手術的快速發(fā)展，出現(xiàn)了眾多巨大突破，同時對盆腔解剖的理解也得到了進一步加深。至今仍被視為經(jīng)典的很多婦科手術，如經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮切除術， H

7、YPERLINK /jibing/gongjingai.htm t _blank 宮頸癌廣泛切除術等都是在這個時期確立的，隨之撰寫的婦科手術學及圖譜為婦產(chǎn)科學后來的發(fā)展奠定了基礎。婦產(chǎn)科學真正得到飛速發(fā)展是在20世紀，美國的約翰.霍普金斯 HYPERLINK /yiyuan/beijing/list.htm t _blank 醫(yī)院的Howard Atwood Kelly醫(yī)生首次將婦科從外科學中獨立出來，并在美國建立了婦科住院醫(yī)生培養(yǎng)制度，為婦產(chǎn)科得以進一步作為一個外科亞?？频陌l(fā)展創(chuàng)造了條件。20世紀60年代中期，Jack Robertson醫(yī)生開始了膀胱尿道鏡及膀胱壓力測定工作，他的文章引起了

8、人們對長期被忽視的婦科學和泌尿學的注意。由此在美國加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）首次建立了專門的尿失禁診所。當時全世界范圍內從事此項研究的醫(yī)學中心不超過5個，被認為是這方面專家的醫(yī)生屈指可數(shù)，在大量的醫(yī)學雜志中只有很少的相關文章。隨著人口老齡化和尿失禁患病人數(shù)的增多，此領域急需建立相關的學術團體和組織，以擴大和傳播尿失禁治療知識及經(jīng)驗。在此情況下，于1971年歐洲的泌尿科醫(yī)師、生理學家，醫(yī)學工程工程師組建了國際尿失禁協(xié)會，當時僅有非常少的婦科醫(yī)師成員。首批女性尿失禁科學研究中心分布在挪威奧斯陸，瑞典Uppsala，英國倫敦，美國舊金山。他們中著名的婦科泌尿學專家有：Torkel Rud,

9、Morgen Asmussen,Ulf Ulmsten,Axel Ingleman- Sundberg,Email Tanagho醫(yī)生，以及Stuart Stanton工程師。這些中心都建立了自己的尿動力學技術。在斯堪的納維亞半島，微細傳感導管第一次被用于尿動力學。而在美國洛杉磯，雙腔球囊導管和Beckman生理記錄儀被用在了尿動力學上。1976年，加利福尼亞大學洛杉磯分校的尿失禁診所將前述2種技術應用到了臨床。同時他們將微量測徑規(guī)和其它儀器使用于測量膀胱、尿道的各項數(shù)據(jù)，還測量記錄了肌電圖活性，由此得到了尿動力相關的有用數(shù)據(jù)，如尿道的功能性長度，尿道關閉壓以及膀胱的逼尿肌壓力。很快尿動力學就

10、普遍應用到了尿失禁病人的診斷和研究上。在1976年墨西哥城召開的FIGO會上，在瑞典Axel Ingleman- Sundberg 醫(yī)生倡導下，不同國家的25位婦科醫(yī)生組成了國際婦科泌尿協(xié)會（IUGA）。之后，美國、英國、德國、挪威、瑞典、日本、臺灣相繼成立了婦科泌尿的?？茀f(xié)會。1978年美國首次設立了全日制婦科泌尿的?？茖W習制度，1988年則把此專科學習內容加進了婦產(chǎn)科住院醫(yī)生的培訓計劃中。1980年來自全世界的60位醫(yī)生召開了婦科泌尿的第一次國際會議，同時出版了相關專著及教科書。自第一次會議以來，到去年，IUGA已開了33屆會議，國際尿控協(xié)會開了39屆會議，美國婦科泌尿協(xié)會（AUGS）和婦

11、外科協(xié)會（SGS）分別開了30和35屆會議，?？茝臉I(yè)人員已從當時的60人發(fā)展到了在發(fā)達國家中幾乎所有醫(yī)院的婦產(chǎn)科都設有此專科醫(yī)師，出版的專著幾十部，并有幾種專業(yè)雜志定期出版，每年發(fā)表的論著幾百篇，婦產(chǎn)科、泌尿科、肛腸科專業(yè)雜志上刊登的專業(yè)文章比例不斷增加。而且隨著對婦科泌尿學研究的深入和臨床治療發(fā)展的需要，各種書籍及雜志也更加專業(yè)化，有的加上了盆底功能障礙的內容，有的則更加專業(yè)化，如神經(jīng)尿動力學雜志（Neurourol Urodyn），盆腔醫(yī)學和手術雜志(J Pelvic Medicine & Surgery)等。越來越多的?？浦行募翱蒲薪M織更名為女性盆腔醫(yī)學或盆腔重建外科等名稱，希望這些名稱

12、更能涵蓋和符合此專科的研究內容。我國在上個世紀五、六十年代，也針對子宮脫垂、生殖道瘺進行過卓有成效的工作。近年來緊跟國際發(fā)展動態(tài)，于2004年在福州召開了我國第一次全國性的婦科泌尿專題學術會議。翌年12月在廣州成立了中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會女性盆底學組，并于2007年在成都又舉行了第二次學術會議。在此期間，各地學者報告了我國尿失禁和盆腔器官脫垂的流行病學調查結果，進行了相關的基礎研究，總結了我國在此領域的一些初步的治療經(jīng)驗，并舉辦了多次專題學習班、學術研討會，至此這一亞學科的專家隊伍在我國已初具規(guī)模。三、尿失禁和盆底功能障礙的流行病學（一）尿失禁的流行病學尿失禁（urinary incontine

13、nce,UI）是中老年婦女常見疾患，據(jù)估計全球已逾數(shù)千萬婦女患有此病，發(fā)病隨年齡的增加而增多，且具有發(fā)展快、數(shù)量大的特征，影響患者的生活質量和身心健康，給家庭和社會帶來沉重負擔。UI現(xiàn)已成為全球性的醫(yī)學和公共衛(wèi)生問題。它雖然不會威脅到患者生命，但因其高患病率而造成的醫(yī)療費用支出巨大，美國2002年用于女性UI的費用達163億美元。UI臨床評估困難，患病率因被調查對象（年齡、居住地區(qū)、種族）、調查方法（問卷/癥狀/醫(yī)院診斷）、醫(yī)療條件的不同，各國、各地區(qū)報道不一致。但多數(shù)學者認為目前的數(shù)據(jù)低估真實發(fā)病率。1女性尿失禁流行病學女性尿失禁的患病率(Prevalence)是指某一特定時期總的發(fā)病例數(shù)，

14、是對疾病狀況的形態(tài)學描述。發(fā)病率（Incidence）多指一年中新發(fā)病的例數(shù)，是對疾病發(fā)生的動態(tài)性研究。女性UI流行病學研究結果各國報道不很一致。美國15-64歲婦女中，患病率為2%46%，有36%的人曾尋求治療，85%的人愿意得到指導性幫助。英國一大樣本（15904例）40歲婦女的調查顯示患病率為34%，患病率和嚴重程度隨年齡增加而增加，60歲以上患病率達69%，其中約30%的患者認為造成了社會和衛(wèi)生問題，但僅有1/4的患者就診。挪威的流行病學調查參加人群為27936人，UI患病率為25%，壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)及老年人的患病率最高。意

15、大利的患病率為26.5%-76.7%, 95歲以上高達73.7%，長期臥床者達82.1%。UI發(fā)病率的流行病學調查在不同國家的結果有所不同，美國42-50歲的婦女中為2.7%，60歲為20%，64歲為22.4%，丹麥統(tǒng)計的55-59歲婦女中為1.3%，日本65歲婦女為6.6%，新西蘭65-69歲為1.8%，瑞典65-85歲為0.6%。報道不一的原因可能與調查設計、定義和方法不同有關，比如按UI發(fā)生的次數(shù)定義，有“近12月內有6天發(fā)生”（Diokon）、“每月發(fā)生2次”（Thomas）、“任何時間，任何次數(shù)”（Losif）等，三者的患病率分別是41%、14%和24%。我國福建、北京、吉林、河北、

16、廣東等報道的UI患病率從18.5%-57.5%不等，多數(shù)研究者的調查在30%左右，說明在中國約有1/3的女性人口受UI的影響。UI患病率隨年齡增長而增加，從20-29歲的7.6%到90歲的64.8%。相對于UI的高患病率，其就診率較低，日本UI患者中，僅有3%就診，中國UI人群就診率為25%。2.女性尿失禁發(fā)病危險因素及各型尿失禁患病情況UI發(fā)病的相關因素中，多數(shù)顯示與年齡、分娩以及肥胖有關。年齡大、分娩次數(shù)多、新生兒體重4000克、肥胖、高體重指數(shù)者患病率明顯增高；便秘、飲酒、慢性咳嗽、中風、 HYPERLINK /jibing/pajinsen.htm t _blank 帕金森氏病、 HY

17、PERLINK /jibing/guzhe.htm t _blank 骨折、糖尿病、盆腔手術史也與UI發(fā)病相關，白人、亞裔婦女較黑人易患SUI。UI發(fā)病隨著年齡的增加呈上升趨勢，SUI是婦女各類型尿失禁中最常見類型。1954-1995年間的48篇文獻綜述顯示，壓力性、急迫性和混合性UI分別占49%、22%和29%，絕經(jīng)并不完全是SUI的主要危險因素。SUI在多產(chǎn)婦和絕經(jīng)前女性發(fā)病率較高，約占50%，絕經(jīng)后急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)發(fā)病增多，SUI發(fā)病相對減少，呈現(xiàn)微微下降， 40-59歲和70歲以上是SUI發(fā)病的危險年齡。從45-59歲，每增加1

18、歲，SUI的發(fā)病率降低0.55%至0.43%；而在相同年齡段，每增加1歲，UUI增加0.08%至0.2%。各型UI中以SUI最常見，挪威大樣本的流行病學調查顯示壓力性、急迫性和混合性UI分別占50%、10%和40%；西班牙20-64歲的調查結果為壓力性、急迫性和混合性UI分別占33.4%、14%和47%；中國成年女性UI患病率分別為18.9%、2.6%和9.4%。SUI、UUI及MUI構成比為61% ：8% ：31%，與國外報道近似。（二）盆腔器官脫垂的流行病學盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）確切的患病率及發(fā)病危險因素尚不清楚。1. 盆腔器官脫垂的患病率Swi

19、ft等對1004名18-83歲婦女進行每年的常規(guī) HYPERLINK /jibing/tijian.htm t _blank 體檢中，采用POP-Q分期系統(tǒng)評定盆腔器官脫垂的結果為：stage 0=24%,stage I=38%,stage II=35%,stage III=2。世界衛(wèi)生協(xié)會進行的婦女激素替代治療臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，存在子宮的16616名婦女中：子宮脫垂14.2%，膀胱膨出34.3%，直腸膨出18.6%；在10727名切除子宮的婦女中：膀胱膨出32.9%，直腸膨出18.3%。人群研究表明stage III以上的POP大約占2%-4%。Nygaard 等最近調查了美國女性中有盆底功能

20、障礙癥狀的患病率,結果:POP為2.9%，但這一數(shù)字隨年齡、產(chǎn)次而上升，在20-39歲的女性中占9.7%，80歲以上者上升到了49.7%；有一次分娩史的為12.8%，2次分娩史的為18.4%，3次以上分娩史的增加到了24.6%;肥胖和體重指數(shù)大的發(fā)生有癥狀的POP可達26.3%;種族和人種之間差別不顯著。Bradley等研究發(fā)現(xiàn)女性平均年齡68歲、平均體重指數(shù) 30、有4次以上分娩史者中,I-II期POP占95%。2. 盆腔器官脫垂發(fā)生的危險因素妊娠、陰道分娩、年齡、慢性腹內壓增加、絕經(jīng)、雌激素水平低下、嗜煙、遺傳性的結締組織性疾病、手術史等均為POP發(fā)生的危險因素。上述因素可以是一種，也可以

21、是多種因素疊加作用的結果。妊娠本身被認為是POP發(fā)生的危險因素，可能與妊娠期間盆腔結締組織為適應妊娠而過度延伸和腹內壓增加所致。陰道分娩已被公認為POP發(fā)生的重要因素。可能與直接損傷盆腔內筋膜支持結構和陰道壁，以及直接或間接破壞盆底肌肉和神經(jīng)有關。一次陰道分娩后，約20%的婦女有肛提肌的分離。分娩后短時間內可有一過性的肛提肌裂孔增寬，這也是脫垂中的常見現(xiàn)象。分娩造成的 HYPERLINK /jibing/zhouweishenjingsunshang.htm t _blank 周圍神經(jīng)損傷可導致肛提肌功能異常和肌肉的萎縮。肛提肌肌電圖顯示脫垂中有50%的患者有去神經(jīng)現(xiàn)象。肛提肌中的去神經(jīng)化與脫

22、垂密切相關。特異性的產(chǎn)科危險因子，如：巨大兒、產(chǎn)程延長、會陰側切、肛門括約肌損傷、產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及催產(chǎn)素的使用都被認為可能會引起POP。剖宮產(chǎn)對POP只有部分性的保護作用，因為陰道分娩對盆底支持組織的影響主要在第一產(chǎn)程而不是第二產(chǎn)程。年老、雌激素低下是POP的高危人群這一點已成共識。Nygaard 等對270名平均年齡68.3歲的老年婦女POP患病率危險因素的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)完全無脫垂者占2.3%，I-II 期脫垂者占95.9%,說明輕度脫垂在這個年齡段是很普遍的。隨著年齡進一步增高，每10年POP發(fā)病危險性增加100%?；A研究發(fā)現(xiàn)盆底肌肉筋膜和韌帶中存在有雌、孕激素受體，表明盆底組織是雌、孕激

23、素作用的靶器官，故體內雌、孕激素水平可能與盆底支持組織狀態(tài)有關。慢性腹內壓增加也是引起POP發(fā)生的確切因素。長期便秘、慢性呼吸道疾病、肥胖、長期負重，甚至在脊髓疾病需自行長期壓迫性排尿均能導致子宮脫垂和膀胱、直腸膨出。Hendrix等通過對27342名婦女橫斷面研究結果提示：在控制了年齡、健康狀況等混雜因素后，肥胖是POP的危險因素之一。近來有資料顯示盆腔手術史與脫垂相關，子宮切除術后發(fā)生的脫垂可能與各個支持組織、韌帶被切斷有關，保留宮頸的次全子宮切除也未能減少以后發(fā)生脫垂的風險。有可能這些接受子宮切除的患者在術前已有脫垂，或者存在其它易發(fā)生脫垂的危險因素，如多次陰道分娩史，或慢性腹壓增高史等

24、。也有人提出單獨一個盆腔腔室的重建術可能誘發(fā)術后另一個腔室的脫垂或膨出，如膀胱頸懸吊、尿道縫合術發(fā)生的后盆腔臟器的脫垂。四、盆腔器官脫垂的國內外診治現(xiàn)狀（一）盆腔器官脫垂的診斷2001年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出POP的定義為：任何陰道節(jié)段的前緣達到或超過處女膜緣1cm，即盆腔器官脫垂定量分期法中的IV 期(Pelvic Organ Prolaps Quantitation，POPQIV）。2002年國際尿控協(xié)會（ICS）將POP定義為一個或更多陰道節(jié)段的下降：如陰道前壁、后壁以及陰道頂部（宮頸/子宮）或子宮切除后的穹隆的下降。沒有脫垂則指POPQ 0期。采用POPQ系統(tǒng)，脫垂可被分為

25、期。多數(shù)臨床醫(yī)師觀點為：POP是陰道壁和/或宮頸位置的異?；蚣膊顟B(tài)。按照Dorland s 醫(yī)學詞典，異常的定義為：相對于正常的結構、位置、行為或規(guī)則不是正常的；另外，Dorland s還將疾病定義為：身體任何部位、器官或系統(tǒng)的正常結構或功能的偏移或中斷，通過一組特征性的癥狀和體征而表現(xiàn)出來。有關POP相關和特有的癥狀，文獻報道尚不一致。10-15年前多認為，POP和尿失禁、糞失禁、壓迫性排便或排尿以及難以耐受的盆腔痛或壓迫感等癥狀相關。隨后的研究表明，只有陰道的膨出和壓迫感等癥狀與逐漸加重的POP程度相關。大多數(shù)研究注意到，當陰道的最前緣達到或超過處女膜時，陰道膨出或局部壓迫感的困擾癥狀才

26、會逐漸增加。根據(jù)目前的大量數(shù)據(jù)，POP應定義為陰道壁或宮頸脫垂至或超過處女膜，并對病人產(chǎn)生困擾。然而，也有專家認為，病人的脫垂可以位于處女膜之上，即病人的宮頸剛好位于處女膜緣之上，但伴有盆腔壓迫和膨脹感的癥狀。因此，POP定義應包括，一旦所有可能引起上述癥狀的病因被排除，那些陰道壁或宮頸雖位于處女膜之上，但已有癥狀的盆底松弛病人，也應診斷為盆腔器官脫垂。（二）盆腔器官脫垂的量化分期盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)為解剖學分期的國際標準方法。全面的盆腔檢查可作為基線用于今后檢查的對比。目前國際上較為廣泛接受和采用的評價POP的定量系統(tǒng)主要有兩種，一是Baden-Walker提出的陰道半程系統(tǒng)分級法(Half

27、way System)，和1996年Bump提出并得到國際尿控協(xié)會、美國婦科泌尿、婦外科協(xié)會研究、調查和認可的盆腔器官脫垂定量分期法(Pelvic Organ Prolaps Quantitation，POP-Q)。目前，在這個POP-Q評估系統(tǒng)中還沒有包括對陰道旁支持結構及一些特殊部位缺陷的評估表1. 國際尿控協(xié)會盆腔器官脫垂分期系統(tǒng)0期：Aa、Ap、Ba、Bp均在-3cm，C或D點不低于(X-2)cm期：不符合0期標準，脫垂最遠端高于-1cm期：脫垂最遠端在-1cm，但不超過+1cm期：脫垂最遠端超過+1cm，但少于+（X-2）cm期：脫垂最遠端至少+（X-2）cm注：X,在0，III和I

28、V期中以厘米表示的陰道總長度。IIV期可按下生殖道脫垂最遠端部分按照下列術語表示：a，陰道前壁；p，陰道后壁；C，陰道頂端，Cx 宮頸；和Aa，Ba，Ap，Bp，和D相對于所界定的點，例如IV-Cx（指宮頸或陰道殘端脫垂的IV期），II-a(指陰道前壁脫垂的II期)，III-Bp（指后壁脫垂的III期）。除了以上的解剖學分期外，國際尿控、美國婦科泌尿、婦外科協(xié)會認為還應建立一套POP相關臨床癥狀的程度評分或分級系統(tǒng)，以便對POP的病情有更好的臨床定義。POP伴有臨床癥狀是醫(yī)生界定患者是否需要進行治療干預的重要依據(jù)。對POP相關臨床癥狀的研究方法目前主要采用術前、術后的問卷調查工具。POP導致的

29、盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，pelvic floor disorder，PFD)在臨床上是一組疾病癥狀群，其輕重跟解剖學改變不完全呈正相關，故臨床上需要一種有效的問卷調查標準化工具來對PFD癥狀進行量化，以了解其癥狀的嚴重程度及對患者生活的影響。同時，也可通過問卷調查工具來了解和評價各種治療方法前后患者癥狀及生活質量的改變，從而間接判斷某種治療方法的效果，甚至可用問卷調查工具來預測某種疾病的存在。表2.POP癥狀的“USA”泌尿道儲尿期： HYPERLINK /jibing/niaoji.htm t _blank 尿急，尿頻，尿失禁排尿期：排尿困難，尿不禁感

30、，尿終滴瀝感覺： HYPERLINK /jibing/tengtong.htm t _blank 疼痛（基礎疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素）性 無論患者的年齡、婚姻狀況和分娩次數(shù)如何，不應對其性偏愛做出假設如果她對目前的性行為不滿意或她目前沒有積極地性行為，明確原因來判定治療癥狀是否可改善其性健康 疼痛（基礎疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素）肛門直腸貯存：大便失禁排空：便秘，排便困難感覺：疼痛（基礎疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素）-（三）盆腔器官脫垂的治療1.無癥狀脫垂的治療：一般來說,對于無癥狀的脫垂不主張積極治療,因為沒有證據(jù)支持對脫垂的早期治療能夠有更好的結局。目前我們尚不知道脫垂的自然進

31、展時間，也不能預測哪些病人會加重或會花多長時間進展為有癥狀的脫垂。因此，一般情況下對于無癥狀婦女不推薦手術治療，可給一些可能降低她們發(fā)展成癥狀性脫垂的建議，許多建議與健康生活方式的建議是一致的。如這部分患者暫時不愿意接受治療，也可采取期待療法。在期待的時間內，可以半年到一年定期給患者進行客觀的物理和主觀的癥狀檢查。如病人在期待的觀察時間內，出現(xiàn)了問題，則可按有脫垂癥狀者進行相應處理。無癥狀脫垂診療程序： 期待治療，定期觀察 確認攝入水量足夠，并在規(guī)律的間隔時間內排空 調整合適的飲食（如增加水和纖維素的攝入） 調整排便習慣，以保證腸道蠕動規(guī)律而不需過分用力） 改變生活方式以避免過度負重和用力，確

32、保負重時身體姿勢正確 避免一過性或慢性的腹腔內壓力增高 建議適當降低體重和減少吸煙 確保對內科合并癥的有效治療以減少對盆底的影響 如果盆底肌肉虛弱或協(xié)調性差，考慮預防性的盆底康復訓練2. 有癥狀脫垂的治療：脫垂患者臨床治療的關鍵是鑒別和正確識別患者的癥狀。在不能確定患者的癥狀是因脫垂造成時，建議先行子宮托的試驗性治療，看看是否隨著脫垂的改善，癥狀得到緩解。在此情況下，患者可以選擇繼續(xù)應用子宮托，或選擇手術治療，這樣成功的機會更高。與手術治療相比，子宮托的優(yōu)點有：低風險，可在患者的控制下緩解癥狀。缺點是：需要患者的接受，并且連續(xù)應用，護理不當有陰道 HYPERLINK /jibing/ganra

33、n.htm t _blank 感染和糜爛的風險。癥狀性脫垂的治療是經(jīng)驗性的，而非循證的。臨床上，子宮托或手術治療的選擇在很大程度上是基于醫(yī)生的經(jīng)驗以及患者的傾向性。目前還沒有關于子宮托和手術治療的比較性研究。脫垂是子宮托最常見的適應證。它可作為脫垂的一線治療方式，也可用于術后癥狀緩解不滿意或復發(fā)、失敗者。一些設計的能頂起膀胱頸的子宮托可用于治療尿失禁。子宮托還可作為診斷性的工具，術前短期應用以觀察脫垂與哪些癥狀有關，如是否伴尿失禁，以便決定適當?shù)氖中g方式。盆底康復（pelvic floor rehabilitation,PFR）主要針對壓力性尿失禁，現(xiàn)在也用于脫垂的非手術治療。雖然還沒有證據(jù)表

34、明PFR可治療脫垂，但如果它能部分恢復盆底肌的功能，在輕度脫垂者中就有恢復或預防POP進一步發(fā)展的作用。生物反饋是一種行為方面的治療方法，可更好的指導PFM，多用在病人不能正確地進行PFM的情況下。盆底電刺激對盆底肌肉極度虛弱或很難有PFM自主收縮的患者最有幫助。電刺激可以配合Kegel運動，也可和生物反饋治療一起進行。陰道圓錐是在1985年發(fā)明的，也可用于鍛煉增強盆底功能。盆腔重建手術（reconstructive pelvicsurgery,RPS）是POP治療中重要的手段之一。選擇術式時應針對脫垂部位、癥狀，以及患者的年齡、是否有生育、性要求等予以綜合考慮。手術成功與否應有解剖、功能，主

35、觀、客觀等多種標準加以評價。手術原則為修補缺陷組織，恢復解剖結構，同時應盡量減少創(chuàng)傷、充分體現(xiàn)個體化，適當、合理應用替代材料。Weber最近提出手術治療應主要針對POP的嚴重和晚期階段（即POP-Q III期），這主要基于Handa 等對POP發(fā)展過程所作的客觀觀察所得出的。Handa 等認為POP并非象傳統(tǒng)觀念所認識的那樣，一旦發(fā)生則將持續(xù)進展，相反，它是一個動態(tài)過程，在多數(shù)情況下其進展與好轉的幾率是相等的，這意味著部分病人即使不手術，也存在自然好轉的機會。手術途經(jīng)主要有經(jīng)陰道，經(jīng)腹和腹腔鏡下三種，以及不同途經(jīng)之間的聯(lián)合術式。RPS手術涉及多個區(qū)域，如陰道前、后壁，穹隆，會陰，甚至膀胱頸或肛門括約肌，故常需數(shù)種手術一次性完成。一般情況下，陰道后壁脫垂手術常采用經(jīng)陰道途徑，偶用經(jīng)肛門途徑。穹隆和陰道前壁的手術則既可采用經(jīng)陰道途徑，也可采用經(jīng)腹途徑。經(jīng)腹修補脫垂是否比經(jīng)陰道途徑更有效、更持久，仍有爭議。與前兩種途徑相比較，腹腔鏡下RPS手術可能帶來的益處也在爭議中。腹腔鏡抗尿失禁術因住院時間短所帶來花費少的益處常常被增加的手術時間和腹腔鏡器械的花費所抵消。目前文獻還缺乏比較不同途徑RPS治療POP的資料。治療POP的手術大致可分為3類：（1）恢復解剖型：運用患者自身的支持組織結構完成，適于自身組織和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；（2）補償或替代型：采用不同種類的移植物來替代自