二級心理診斷技能1

1、二級心理診斷技能第一節(jié) 鑒別診斷第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷第二單元 識別重性精神病第三單元 常見人格障礙的特點第二節(jié) 識別病因第一單元 引發(fā)求助者心理與行為問題的生物學(xué)因素第二單元 引發(fā)求助者心理與行為問題的社會性因素第三單元 引發(fā)求助者心理與行為問題的心理因素第一節(jié) 鑒別診斷第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷拋棄精神病一詞不用，只保留精神病性精神病性：幻覺、妄想；顯著的興奮和活動過多；顯著的精神運動性遲滯并非由抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會性退縮；緊張癥性行為神經(jīng)癥的評定方法心理沖突的特點：變形沖突和現(xiàn)實處境沒有直接關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，或者不懂精神病學(xué)的人很難

2、理解，很容易解決的問題為什么病人解決不了不帶有明顯的道德色彩神經(jīng)癥的評定方法評分方式1分2分3分病程小于3個月3個月1年1年以上精神痛苦程度可以主動擺脫靠別人幫助或處境的改變才能擺脫幾乎無法擺脫社會功能輕微妨礙工作交往顯著下降不能工作學(xué)習(xí)完全回避社交 神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病/人格障礙的鑒別神經(jīng)癥癥狀典型而持久的病人，即使的確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。(兩個診斷）(共存）神經(jīng)癥病人絕大部分都有人格障礙的基礎(chǔ)，如果有人格障礙，出現(xiàn)精神病性可能較大。典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)的精神病狀態(tài)照例是不典型的，既非典型的精神分裂癥或躁郁癥，也非典型的偏執(zhí)性障礙。反過來說也是真的。單選：81下列說

3、法正確的是（ ）。A神經(jīng)癥與精神障礙不會同時在一人身上存在B神經(jīng)癥與精神障礙可以同時在一人身上存在C診斷精神障礙不能再診斷神經(jīng)癥D診斷神經(jīng)癥不能再診斷精神障礙神經(jīng)癥CCMD（中國精神疾病分類）對于神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁（無高漲）、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙；有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會因素影響；癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力；自知力完整或基本完整，病程多遷延。 不同類型的神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱焦慮性神經(jīng)癥恐怖性神經(jīng)癥強迫性神經(jīng)癥疑病性神經(jīng)癥不典型的神經(jīng)癥抑郁性神經(jīng)癥/人格解體神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱精神：

4、易興奮 易疲勞（情緒性，欲望反強）情緒（過分壓抑的結(jié)果） 煩惱（無快樂）、易激惹（常后悔，精神病性不后悔）變形：多愁善感、打抱不平、幸災(zāi)樂禍、心情緊張（以下三個條件缺一不可）感到痛苦，常常向別人傾訴，尋求幫助或治療感到控制不了或者擺脫不了情緒的強烈程度和持續(xù)時間之久與生活事件和處境不相稱生理：睡眠障礙（不少說少）、頭部不適感、個別內(nèi)臟功能輕度或者中度障礙神經(jīng)衰弱的易興奮與躁狂區(qū)別 1.快與不快都可聯(lián)想回憶增多而煩惱，躁狂還有言語增多。2.重復(fù)無意義讓自己煩，躁狂創(chuàng)新。3.想控制煩惱但不能，躁狂很快樂除了神經(jīng)衰弱還有點興奮，其他神經(jīng)癥幾乎沒有情緒高漲，而精神病性常見。焦慮性神經(jīng)癥有焦慮的情緒體驗

5、：對未來的擔(dān)心和害怕，并且沒有事實的依據(jù)。有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿急尿頻、頭暈、全身無力感有精神運動性不安：坐立不安、走來走去恐怖性神經(jīng)癥害怕與處境不相稱感到痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)功能障礙對所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害強迫性神經(jīng)癥強迫行為或強迫觀念強迫與反強迫持久的精神痛苦疑病性神經(jīng)癥對健康過慮對身體的過分注意感覺過敏疑病觀念抑郁性神經(jīng)癥惡劣心境興趣的減退甚至喪失對前途悲觀無助感精神疲憊自我評價低感到生活或生命本身沒有意義人格解體神經(jīng)癥狹義的人格解體現(xiàn)實解體身體解體情感解體病人對異常體驗的主觀性有清

6、楚的了解，因而感到不快和苦惱，甚至在發(fā)生時感到驚恐不安注意事項有些神經(jīng)癥的求助者，偶爾也會出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀，要仔細詢問加以澄清和鑒別。有的人在強烈的精神刺激下，出現(xiàn)類似神經(jīng)癥的癥狀，當(dāng)刺激消除后情緒好轉(zhuǎn)癥狀消失，不能診斷為神經(jīng)癥。（持久的心理沖突）所謂沒有器質(zhì)性的病變做基礎(chǔ)，是指求助者的癥狀能用器質(zhì)性病變來解釋。第二單元 重性精神病雙向情感障礙抑郁癥恐怖障礙驚恐障礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁適應(yīng)障礙分離性（轉(zhuǎn)換）障礙難以解釋的軀體主訴進食障礙睡眠障礙性功能障礙精神發(fā)育遲滯多動障礙品行障礙遺尿癥居喪障礙單選：71孫某說“看到排骨就想到別人罵我骨瘦如柴”所表現(xiàn)的癥狀是（ ）。 A強制性思維 B

7、超價觀念 C邏輯倒錯性思維 D特殊意義妄想（四）重點掌握ICD-10中 常見精神和行為障礙的診斷知識1、雙相情感障礙診斷要點 躁狂相：精力和活動增強心境高漲易激惹言語加快失去控制自高自大注意力易轉(zhuǎn)移 睡眠需求減少 9/3/202221抑郁相：心境低落或悲傷、興趣或快感確缺失也可能出現(xiàn)下列相關(guān)癥狀：睡眠紊亂注意力集中困難自罪或自我貶低食欲紊亂疲乏或精力減退自殺觀念或行為以上雙相可以任何一種形式占優(yōu)勢。可能頻繁發(fā)作也可能間以正常心境時期。嚴(yán)重病例可伴有幻覺或妄想。9/3/202222鑒 別 診 斷（1）反復(fù)使用酒精引起精神障礙 如幻覺、妄想、嚴(yán)重的情感障礙、精 神運動性興奮或抑制、無明顯意識障礙。

8、（2）非成癮藥物所致精神障礙 如中毒、智能障礙、精神病性癥狀、情感 癥狀、神經(jīng)癥樣癥狀或人格改變等。9/3/202223抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、享樂不能精力不足、過度疲乏心理學(xué)伴隨癥狀焦慮、自責(zé)、精神病性癥狀、認(rèn)知功能下降、認(rèn)知扭曲、自殺（觀念與行為）、精神運動性癥狀（激越或遲滯）、自知力不完整軀體伴隨癥狀疼痛、睡眠紊亂、食欲紊亂、性欲減退、非特異性軀體癥狀2抑 郁 癥 主訴：抑郁或興趣喪失。最初可能是軀體癥狀（疲乏、 疼痛），有時易激惹是主要問題。 診斷要點 ： （1）心境低落或悲傷 （2）興趣或快感缺失9/3/202225 抑郁癥相關(guān)癥狀：睡眠紊亂自罪或喪失自信疲乏或精

9、力減退或性欲減退激越或運動、語言遲緩食欲紊亂自殺觀念或行為注意集中困難焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)9/3/2022263適 應(yīng) 障 礙主 訴:患者感到不能承受生活的重壓或難以應(yīng)付；存在與應(yīng)激有關(guān)的軀體癥狀（失眠、頭痛、心悸）診斷要點:對近期應(yīng)激性或創(chuàng)傷性時間急性反應(yīng)由某一事件或?qū)Ｗ⒂诖耸乱饦O度痛苦可以軀體癥狀為主其他癥狀可以有：心境低落或悲傷焦慮擔(dān)憂感到難以應(yīng)付急性反應(yīng)通常持續(xù)數(shù)天至數(shù)周 9/3/202227適應(yīng)障礙鑒別診斷：分離性障礙持續(xù)時間超過1個月應(yīng)考慮其他診斷：抑郁癥廣泛性焦慮軀體形式障礙居喪障礙9/3/2022284、分離（轉(zhuǎn)換）障礙 主 訴:表現(xiàn)出不尋常或戲劇性軀體疾病癥狀如：抽

10、搐、遺忘感覺缺失、肢體癱瘓、身份識別障礙等。9/3/202229 分離（轉(zhuǎn)換）障礙診斷要點:軀體癥狀有下列特點表現(xiàn)不同尋常與已知疾病不一致經(jīng)常突然起病并與心理應(yīng)激因素相聯(lián)系急性病例的癥狀有：富有戲劇性且不同尋常隨時間經(jīng)常改變與別人的關(guān)注有關(guān)某些慢性病例可能面對嚴(yán)重問題而無動于衷9/3/202230分離（轉(zhuǎn)換）障礙鑒別診斷：應(yīng)仔細考慮可能引起這些癥狀的軀體病因軀體化障礙憂郁癥9/3/2022315、難以解釋的軀體主訴 軀體化障礙 主訴:可以存在任何軀體癥狀。 診斷要點:各種各樣無軀體性解釋的軀體癥狀無視各種陰性檢查結(jié)果而經(jīng)常就診。某些患者可能主要關(guān)心擺脫軀體癥狀。有些患者 可能擔(dān)心患有軀體疾病，

11、不相信沒有軀體疾病 （疑病癥）抑郁和焦慮癥狀較為常見。9/3/202232 軀體化障礙鑒別診斷：尋求鎮(zhèn)痛藥物以減緩疼痛也可能是藥物使用障礙的一個癥狀。抑郁癥焦慮癥急性妄想發(fā)作9/3/2022336、進食障礙 主訴: 可能因為暴食或采取極端的節(jié)食手段等來就診。 診斷要點： 常見的要點有：不可理喻地害怕長胖或體重增加過分努力控制體重否認(rèn)體重或飲食習(xí)慣是問題所在神經(jīng)性厭食患者通常表現(xiàn)為：體重很低仍嚴(yán)格節(jié)食扭曲的體像停經(jīng)9/3/202234神經(jīng)性貪食患者通常表現(xiàn)為：暴食誘導(dǎo)排出同一患者可能在不同的時間表現(xiàn)為厭食或貪食9/3/202235神經(jīng)性貪食鑒別診斷：抑郁可能與暴食癥或厭食癥并存可引起需要監(jiān)測或治

12、療的軀體障礙9/3/2022367、睡眠問題（失眠）主訴: 患者為睡眠障礙影響白天的生活而痛苦。診斷要點:入睡困難睡眠不安或不深，或睡后覺得不解乏頻繁或延長的覺醒期9/3/202237睡眠問題（失眠）鑒別診斷： 持久的睡眠問題可能提示其他的原因：抑郁癥廣泛性焦慮酒精或物質(zhì)濫用可能以睡眠問題作為主訴。使用可能引起失眠的用藥。睡眠呼吸暫停。9/3/2022388、性功能障礙（男性） 主訴: 多訴及軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問題。 診斷要點:男性中常見的性功能障礙有：勃起障礙或陽痿早泄性高潮障礙或射精延遲性欲低下 9/3/202239性功能障礙（男性）鑒別診斷：抑郁癥婚姻關(guān)系影響性欲射精問題可能是境遇

13、性的一些軀體因素可能導(dǎo)致陽痿9/3/2022409、性功能障礙（女性） 主訴: 可能訴及軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問題 診斷要點:女性中常見的性功能障礙有：性欲低下陰道痙攣性交困難性樂缺失 9/3/202241性功能障礙（女性）鑒別診斷：抑郁癥影響性欲陰道痙攣極少有軀體病因。快感缺失，軀體疾病。9/3/20224210、精神發(fā)育遲滯主訴 在兒童期：一般發(fā)育的延遲學(xué)業(yè)困難及與其他孩子相處困難行為問題 在青春期：同齡伙伴相處困難不適當(dāng)?shù)男孕袨?在成人：日常功能困難正常社會發(fā)展方面的問題9/3/202243精神發(fā)育遲滯診斷要點：遲緩或不完全的精神發(fā)育會導(dǎo)致：學(xué)習(xí)困難社會適應(yīng)問題嚴(yán)重程度方面可分為：嚴(yán)重

14、的遲滯（通常在2周歲前發(fā)現(xiàn)，日常自理 需要幫助，僅會說簡單話語）中度遲滯（通常在35歲時發(fā)現(xiàn)，能在監(jiān)護 下做簡單工作，日常活動需要指導(dǎo)或監(jiān)護）輕度遲滯（通常在學(xué)齡期發(fā)現(xiàn)，學(xué)業(yè)差，但 能夠獨立生活并勝任簡單工作）9/3/202244精神發(fā)育遲滯鑒別診斷：特殊的學(xué)習(xí)困難，注意缺陷障礙，運動障礙以及感覺問題。營養(yǎng)不良或慢性軀體疾病可能導(dǎo)致發(fā)育遲緩。（例如：苯丙酮尿癥）9/3/20224511、多動（注意缺陷）障礙 主訴:患者：不能靜坐總在活動不能等待他人不聽別人說些什么注意集中困難年幼患兒可能難以完成學(xué)業(yè)。 9/3/202246多動（注意缺陷）障礙 診斷要點：通常包括：嚴(yán)重的注意力維持困難異常的軀體

15、性不安沖動性有時可能存在紀(jì)律問題，學(xué)習(xí)成績差 容易出事故這種行為模式存在于在所有場合9/3/202247多動（注意缺陷）障礙 鑒別診斷：某種特殊的軀體疾病廣泛性情緒障礙孤獨癥品行障礙輕度精神發(fā)育遲滯或?qū)W習(xí)困難9/3/20224812、品行障礙主訴:父母或?qū)W校老師可能就如何應(yīng)對破壞 性行為而尋求幫助。診斷要點:異常攻擊性或反抗性的行為模式，諸如： 打架 偷竊 殘忍 故意破壞 撒謊 逃學(xué) 欺負(fù)別人 根據(jù)相應(yīng)年齡和文化背景的正常規(guī)范來判斷。 可能與在家庭和學(xué)校中的應(yīng)激相關(guān)。9/3/202249品行障礙鑒別診斷：某些反叛行為可能屬于正常范圍。家庭中教養(yǎng)原則不一致或是學(xué)校監(jiān)督不夠?？赡苡梢钟魻顟B(tài)，學(xué)習(xí)困

16、難，環(huán)境問題或 父母子女關(guān)系問題所引發(fā)?？赡馨榘l(fā)有多動障礙。9/3/20225013、遺尿癥 主訴:反復(fù)尿褲子或尿床 診斷要點：排尿控制能力的發(fā)育延遲排尿通常是不自主的。或從出生之時持續(xù)至今。有時與更廣泛的情緒及行為障礙合并出現(xiàn)?？赡茉趹?yīng)激或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)。9/3/202251遺尿癥鑒別診斷：大多數(shù)遺尿癥并無軀體病因，但也可繼發(fā)于：神經(jīng)源性疾病糖尿病及利尿劑驚厥障礙尿道結(jié)構(gòu)異常急性泌尿道感染廣泛性情緒紊亂9/3/20225214、居喪障礙 主訴:患者：感到喪失不可承受沉浸在失去親人的痛苦之中喪失也可引起軀體癥狀9/3/202253居喪障礙診斷要點：正常的悲哀過程包括沉浸在失去親人的痛苦之中居喪

17、障礙伴隨類似抑郁癥的癥狀，例如：心境低落或悲哀睡眠障礙興趣缺失自責(zé)自罪焦慮不安患者還可能日常行為和社會交往的退縮很難考慮將來 9/3/202254居喪障礙鑒別診斷：如果喪親2個月之后仍然表現(xiàn)抑郁的全部癥狀，應(yīng)考慮抑郁癥的診斷。不適當(dāng)?shù)淖宰锛盁o用感與失去親人無關(guān)。類似抑郁癥的癥狀并不預(yù)示抑郁癥。9/3/202255第三單元 常見人格障礙的特點一、學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解常見人格障礙的特點識別人格障礙9/3/202256二、工作程序： 學(xué)習(xí)ICD10指出人格障礙有三個要素 早年開始，于童年或少年起病； 人格的一些方面過于突出或顯著增強，導(dǎo)致牢 固和持久的適應(yīng)不良； 對病人帶來痛苦或貽害周圍。 按CCMD，識

18、別人格障礙及其分類人格障礙： 指人格障礙明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。9/3/202257人格障礙 癥狀標(biāo)準(zhǔn)個人的內(nèi)心體驗與行為特征在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項： 認(rèn)知的異常偏離； 情感的異常偏離； 控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離； 人際關(guān)系的異常偏離。9/3/202258人格障礙嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人感到痛苦或社會適應(yīng)不良。病程標(biāo)準(zhǔn) 開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。排除標(biāo)準(zhǔn) 人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。9/3

19、/202259反社會人格障礙：主要表現(xiàn)行為不符合社會規(guī)范，甚至違法亂紀(jì)。偏執(zhí)性人格障礙：以猜疑和偏執(zhí)為特點，始于成年早期，男性多于女性。分裂樣人格障礙：以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷漠，及人際關(guān)系明顯缺陷為特點。強迫型人格障礙：以過分的謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求與完善主義，及內(nèi)心的不安全感為特征。9/3/202260表演型（癔癥性）人格障礙：以過分的感情用事或夸張言行吸引他人的注意為特點。、沖動型人格障礙：以情感爆發(fā)，伴明顯行為沖動為特征。依賴性人格障礙：缺乏自信，不能獨立活動，以過分依賴為特征9/3/202261第二節(jié) 識別病因第一單元 引發(fā)心理與行為問題的生物學(xué)因素一、學(xué)習(xí)目標(biāo)： 學(xué)習(xí)尋找引

20、發(fā)心理與行為問題的生物學(xué)原因二、工作程序 咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病 對有軀體疾病的求助者，確定疾病與 心理行為問題之間有無因果關(guān)系 考慮生理年齡對心理行為問題形成的影響 考慮性別因素對心理行為問題形成的影響9/3/202262第二節(jié) 識別病因第一單元 生物學(xué)因素軀體疾病年齡（注意兒童）性別相關(guān)知識： 生理功能的改變與心理活動的改變的相互 關(guān)系（身心反應(yīng)） 常見軀體疾病所致的心理行為異常 1.感染所致的心理行為異常 2.肺性腦病 3.肝性腦病 4.心源性腦病 5.腎性腦病9/3/202264 常見軀體疾病所致的心理行為異常（接上）6.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的心理行為異常 甲狀腺機能亢進 甲狀腺

21、機能減退者 腦垂體前葉功能減退者 腎上腺皮質(zhì)機能亢進者7.代謝疾病所引起的心理行為異常8.手術(shù)后精神障礙9.艾滋病所引起的心理行為異常:否認(rèn)期 怨恨期 妥協(xié)期 抑郁期 接受期9/3/202265 生物年齡對心理行為活動的影響(1)兒童：皮層功能不完善、內(nèi)抑制力差、認(rèn)知水平低、不易分化、心理問題易轉(zhuǎn)化為心理障礙。情緒結(jié)構(gòu)簡單，內(nèi)容多為安全和生物需要滿足。多是行為障礙：多動、緘默、厭學(xué)、出走。（2）老年：情緒、記憶、性格改變多見。 性別因素對心理行為的影響9/3/202266四、注意事項： 家長、教師由于沒有發(fā)展心理學(xué)的知 識，給少年兒童帶來心靈上的傷害。 注意某些軀體疾病病人可能以心理行 為障礙為第一癥狀來訪。9/3/202267第二單元 社會性因素生活事件（正負(fù)）人際關(guān)系生活方式生存環(huán)境社會支持系統(tǒng)社會文化（習(xí)慣）認(rèn)知評價方式第二單元 引發(fā)心理與行為問題的社會性因素一、學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)尋找求助者的心理行為問 題的社會性原因。二、工作程序 確定相關(guān)生活事件、人際關(guān)系及所處的生存環(huán)境 分析所獲得的資