2023年衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管所有表格匯總

1、醫(yī)療機構(gòu)根本信息登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱：法人代表：主要負責人：主管單位醫(yī)療機構(gòu)類別：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：詳細地址：單位聯(lián)系 ：負責人聯(lián)系 執(zhí)業(yè)許可登記號醫(yī)療機構(gòu)代碼：登記診療科目：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期:年月日至年 月日實驗室備案有效期:年月日至年月日職工總?cè)藬?shù)：人； 執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：人； 醫(yī)技人員數(shù)：人護士數(shù)：人； 其他：人 。 床位數(shù)： 牙科診椅數(shù)：個體診所、村衛(wèi)生室醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書鄉(xiāng)村醫(yī)生證姓名編碼：執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍 。醫(yī)療廢物處置：自行處置、交醫(yī)療廢物集中式處置單位處置；醫(yī)療廢物暫存點有、無；醫(yī)療廢物處置記錄 有、無；填表人： 填表日期：非法行醫(yī)和非法采供血巡訪記錄表單位名稱或者巡訪地點 法定

2、代表人負責人地 址聯(lián)系 巡訪中發(fā)現(xiàn)：注：是否1.未取得有效的?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?擅自開展診療活動。1.1無?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?。1.2?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?超過有效期。1.3實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。2.未取得?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?從事診療活動。3. 等人未取得?護士執(zhí)業(yè)證書?從事護理活動。4.是否超出?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?核準診療科目范圍開展診療活動。5.是否存在非法買賣血液或血漿的現(xiàn)象。6.是否存在在社區(qū)、農(nóng)村以“義診名義，開展非法診療活動。7.未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動。備注：存在其它問題的另附詳細情況說明。 陪同檢查人員： 衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月

3、 日方案生育根本信息登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱：法人代表：主要負責人：主管單位醫(yī)療機構(gòu)類別：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：詳細地址：單位聯(lián)系 ：負責人聯(lián)系 執(zhí)業(yè)許可登記號醫(yī)療機構(gòu)代碼：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期:年月日至年 月日醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)許可證副本核準有方案生育專業(yè)：無，有；方案生育技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證有效期年月日至年月日： 方案生育技術(shù)效勞工程：方案生育技術(shù)指導、咨詢和隨訪、 避孕藥具效勞、 避孕和節(jié)育的醫(yī)學檢查、 放置取出宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)、人工流產(chǎn)吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)、其他生殖保健效勞工程母嬰保健執(zhí)業(yè)許可證有效期:年月日至年月日母嬰保健技術(shù)效勞工程：終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)母嬰保健技術(shù)效勞人員數(shù)：人； 方案生育

4、技術(shù)效勞人員數(shù)：人超聲診斷設備臺數(shù)：臺；床位數(shù)：填表人： 填表日期：方案生育相關(guān)信息巡查記錄表單位名稱或者巡查地點 法定代表人負責人地 址聯(lián)系 巡查中發(fā)現(xiàn)：注：是否1.未取得有效的?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?擅自開展B超、終止妊娠、放取 環(huán)等診療活動。1.1無?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?。1.2?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?超過有效期。1.3實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。2.未取得?母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證?擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療效勞。3.未取得?方案生育技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證?或未核準登記方案生育專業(yè)開 展放取環(huán)等方案生育技術(shù)效勞。4.是否超出核準登記的方案生育工程開展方案生育技術(shù)效勞。5.

5、是否超出核準登記范圍開展B超、不育癥診治等診療活動。6.醫(yī)療機構(gòu)B超室、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室是否張貼有禁止“兩非標識。7.醫(yī)師是否未經(jīng)注冊婦產(chǎn)科專業(yè)而從事婦科診療、終止妊娠手術(shù)、放取環(huán) 等診療活動。8.護士未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事終止妊娠手術(shù)、放取環(huán)等診療活動。備注：存在其它問題的另附詳細情況說明。陪同檢查人員： 衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管巡查登記機構(gòu)名稱：年 度序號巡查地點與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡查日期巡查人備注注：對食源性疾病、飲用水衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)采供血、方案生育開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式如報告衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容

6、。學校根本信息登記表學校名稱地 址 組織機構(gòu)代碼 法定代表人負責人身份證聯(lián)系 電子郵箱 教職工人數(shù) 人 學生人數(shù)人男生 人女生人1、是否寄宿制學校是 住校人數(shù)人 否2、是否設立衛(wèi)生室 是 否假設否直接進入第3條醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 有 無衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 人 有效執(zhí)業(yè)證、資格證人 3、是否設立保健室是 否假設否直接進入第4條專職或兼職保健教師 人4、學校生活飲用水供水方式：市政供水 自建設施集中式供水 二次供水 分散式供水；5、提供學生飲水：是開水、桶裝水、直飲水 其他否6、學生教室間人均面積 標準：小學1.15平方米 中學1.12平方米教室最少設2種不同型號的課桌椅或可調(diào)式課桌椅是 否7、學生

7、宿舍有間 無8、廁所有 無假設無直接進入9條是否為無害化衛(wèi)生廁所 是 否 蹲位設置符合國家標準 是 否 (標準:女生1個/15人、男生1個/30人)洗手設施 有 無9、圖書館閱覽室 有間 無10、體育館 有 間 無填表人： 填表日期：學校衛(wèi)生監(jiān)督巡訪記錄表學校名稱：負責人：地 址：電 話：巡訪中發(fā)現(xiàn)：注:有無制度制定情況：有傳染病疫情報告登記及管理制度 專人負責疫情報告有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案2.傳染病防控工作落實措施：班級晨檢登記本；因病缺勤追蹤登記本假設無那么直接進入第條，病因登記，傳染病患者追蹤，患傳染病學生康復登記，患傳染病學生返校時間登記；傳染病報告登記本；新生入學接種證查驗登記記

8、錄本學生健康檔案每年實施學生健康體檢3.醫(yī)療廢棄物:假設無那么直接進入4條自行焚毀，專業(yè)公司回收，直接丟垃圾池，有處置記錄。4.學生宿舍衛(wèi)生:假設無那么直接進入5條人均面積3m，一人一床，通風良好，干凈整潔，有廁所，有盥洗設施5.健康教育：開設健康教育課，有教師，教案，有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄，每學期出版預防傳染病等衛(wèi)生知識。6.學校生活飲用水:供水方式：假設無那么以下留空市政供水；自建設施集中式供水：水源有防護設施，周圍環(huán)境衛(wèi)生良好，有消毒設施，水質(zhì)檢測報告；二次供水：蓄水池井加蓋，上鎖，定期清洗、消毒記錄本，水質(zhì)檢測報告；分散式供水；提供學生飲水:假設無那么以下留空保溫桶：開水保溫桶加蓋，上

9、鎖，有清洗記錄；桶裝水：生產(chǎn)許可證，水質(zhì)檢驗報告，飲水機清洗消毒記錄本；直飲水：生產(chǎn)許可證，衛(wèi)生許可批件 水質(zhì)檢驗報告其他: 陪同檢查人員： 衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管員：年 月 日 年 月 日 集中式供水單位根本信息登記表供水單位名稱：法定代表人或負責人：供水單位主管部門： 聯(lián)系 ：供水單位成立時間：投產(chǎn)時間：日設計最大供水量：噸日平均供水量 噸，供水人口：人在崗職工人數(shù)：人 其中：供、管水人、持健康合格證人衛(wèi)生知識培訓合格人衛(wèi)生許可證有有效期限年月日至 年月日 無水源類型：江河 水庫 湖泊 泉水 井水 其他水源取水點衛(wèi)生防護情況：水處理： 完全處理 不完全處理 沒有處理水處理設施：沉淀池 、混凝池

10、、過濾池 、消毒設施 消毒方式涉水產(chǎn)品包括管材、管件、凈水劑、消毒劑、消毒設施等名稱：涉水產(chǎn)品是否取得衛(wèi)生許可批件水質(zhì)檢驗：有無 檢驗方式：自檢 送檢自檢工程：送檢工程：填表人： 填表日期：生活飲用水衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表單位名稱 法定代表人負責人地 址 水源類型：地表水 地下水聯(lián)系 供水人口萬人：巡查中發(fā)現(xiàn)：注:是否1、供水單位取得有效?生活飲用水衛(wèi)生許可證?。2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度。3、有水質(zhì)污染事件報告制度和應急處理預案。4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：輸、配水設備，水質(zhì)處理劑，防護材料，消毒劑，產(chǎn)品檢驗合格證明。5、水源地取水點衛(wèi)生防護符合要求。6、水源周圍是否有污染源。污染源：7、對水質(zhì)采取凈化處理措施。8、