呼吸衰竭護理查房課件的知識

1、1 2015年10月份護理專病業(yè)務查房 2一：疾病相關知識 二：病史介紹三：輔助檢查四：護理診斷及措施 五：相關知識新進展 學習內(nèi)容3 疾病相關知識31.呼衰的定義：是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息條件下亦不能維持有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病位在肺，涉及心、脾、腎，以胸中脹滿，痰涎壅盛，喘咳上氣為主癥。 2呼衰的分型：（一）按動脈血氣分析有以下兩種類型：I型呼衰：缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低。見于換氣功能障 （通 氣血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）。 II型呼衰：缺O(jiān)2伴CO2潴留

2、，系肺泡通氣不足所致（二）按病程可分為急性和慢性： 急性呼衰:是指呼吸功能原來正常，由于某種突發(fā)原因，引起通 氣，或換氣功能嚴重損害，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)， 如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、 肺梗塞等。 慢性呼衰：多見于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺 結(jié)核等。4 疾病相關知識4中醫(yī)病因分析： 肺主氣，司呼吸，吸入大氣中清氣，呼出濁氣，與大氣相通，為氣機出入升降之樞紐。肺為嬌臟，外合皮毛。外邪侵襲人體首先犯肺，肺失宣降而發(fā)咳喘。若久病不愈可致肺氣虛損，并累及脾腎。肺虛不能調(diào)節(jié)治理心血的運行，則心氣心陽亦虧虛，終至肺、脾、腎、心俱虛而成為本病的發(fā)病基礎。氣候變化，飲食、

3、情志及勞累等因素，則可誘發(fā)為本病。5 病史介紹5：床號 ： 12床 ：姓名：唐兆如：年齡：71歲：住院號：15100365：診斷：呼衰衰竭 肺部感染 多發(fā)性腦梗死 6 病史介紹61、患者以“反復咳痰喘3年，再發(fā)3天，加重伴意識障礙2小時余突發(fā)反應遲鈍1周，加重伴言語不利1天”于2015年10月4日22:00入住我院腦病二科，入院診斷：腦梗死、高血壓病3級、2型唐腦病支氣管感染。予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、調(diào)控血糖、改善腦供血及對癥治療?；颊哂?0月6日15:00突發(fā)意識不清，氣到不暢，呼吸微弱，氧合下降。請我科會診后立即行氣管插管，呼吸氣囊輔助呼吸。2、神志呈淺昏迷，GLAS評分為5分。雙側(cè)瞳孔

4、等大等圓，直徑約2mm，光反射是遲鈍。雙肺呼吸音粗，聞及大氣道痰鳴音。3、入院PE： T36 P76次/分 R18次/分 BP160/77mmHg 4、來時帶入氣管插管暢，導尿管暢，靜脈通道暢.患者體型肥胖，肢冷汗多。7病史介紹75、繼予心電監(jiān)護，機械通氣，模式:P/AC， 氧濃度:55%, 頻率: 14， peep:5cmH2o, 吸氣壓：18cmH2o6、治療上予以抗感染，化痰，平喘，營養(yǎng)支持，改善腦供血及代謝等對癥治療7.西醫(yī)診斷：呼吸衰竭8.中醫(yī)診斷：1.肺脹 證屬：痰蒙清竅、痰濕雍肺、肺腎氣虛8 病情進展810.6 17:07 患者躁動較劇予力月西組液體應用 10.7 8:00測得體

5、溫38.6予冰袋行物理降溫 11:00測得體溫37.6去除冰袋應用 15:05監(jiān)護示血壓190/74mmhg匯報值班醫(yī)生予烏拉地 兒應用 16:02血壓172/70mmhg 10.8 19:20監(jiān)護示血壓209/83mmhg匯報值班醫(yī)生予銷笨地平 20mg po st10.9 17:39拔除氣管插管予皮下氣管切開術，手術順利10.10 9:00患者面部及胸腹部出現(xiàn)皮下氣腫匯報值班醫(yī)生予左 右兩側(cè)鎖骨下切開排氣 13:00尊醫(yī)囑予暫停呼吸機應用予氧氣2L/min經(jīng)氣切口 吸入 9病情進展9 14:00患者呼吸費力，全身大汗淋漓尊醫(yī)囑予呼吸機輔助 呼吸10:11 15:20監(jiān)護示血壓213/76m

6、mhg尊醫(yī)囑予銷笨地平應用10.12 1:15測得血糖16.8mmol/L尊醫(yī)囑予胰島素持續(xù)泵入10.14 尊醫(yī)囑在局麻下行左側(cè)胸腔引流術，手術順利，予妥善固定 20:00測得39.3尊醫(yī)囑予冰袋應用 23.00 復測體溫3710.16 8:00患者神志轉(zhuǎn)為模糊。10.17患者家屬要求強行脫機，現(xiàn)呼吸費力，但血氧基本保持在95%以上。10.18 12:46主動要求轉(zhuǎn)入腦病二科繼續(xù)治療。病程中患者神志由淺昏迷轉(zhuǎn)為模糊，胰島素及烏拉地爾間斷應用中，現(xiàn)患者生命體癥較平穩(wěn)。1010 輔助檢查11 輔助檢查1112 12 護理體檢13 護理體檢13 PE：T36 P76次/分 R輔助 BP160/77m

7、mHg SPO2:97%神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm ,光反射遲鈍留置胃管通暢，胃內(nèi)無儲留。口鼻腔粘膜完好無破損。氣管切開導管暢、雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕啰音。心律齊，無病理性雜音。全腹未見腸型及蠕動波，腸鳴音不亢進。導尿管暢，尿色淡黃刺痛右側(cè)肢體無反應1414 10.6P1：低效型呼吸型態(tài)與呼吸衰 竭、肺部感染有關I1：1.遵醫(yī)囑立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。 2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。 3.嚴密監(jiān)測病人生命體征變化，尤其是呼吸 的頻率、節(jié)律、深度及使用呼吸機情況。 4.根據(jù)動脈血氣分析值變化調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時要嚴密觀察病情變化，如有異 常立

8、即報告醫(yī)師配合處理。 5.使用呼吸機時，應注意觀察呼吸機管路及人工氣道有無漏氣現(xiàn)象，以免造成通氣不足。10.16O1：患者仍使用呼吸機輔助呼吸。15 10.6 P2： 清理呼吸道無效-與患者不能自主咳痰有關。 15I2： 1.做好氣道濕化，保持病室溫度、濕度適宜、 空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風1-2次，每次15- 30min 2. 抬高床頭15-30，備吸痰器于床旁，保持呼吸道通暢，及時清理氣道分泌物。痰液粘稠時加 強氣道濕化，吸痰時要嚴格無菌操作，注意痰液的顏色、性質(zhì)、量。吸痰前先翻身叩背于深部痰液排出。 3. 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護及氧氣應用，嚴密觀察患者生命體征。 4.給予化痰平喘等藥物，觀察用藥

9、后反應。 10.16 O2：患者仍不能自主咳痰。16 10.6P3：呼吸形態(tài)的改變-與使用人工氣道機械通氣有關16I3：1.呼吸機應用時，嚴密觀察患者有無出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、出汗、人機對抗等情況，如有上述情況提示呼吸機調(diào)節(jié)不當，應立即報告醫(yī)師配合處理。 2.監(jiān)測患者有無明顯或持續(xù)的血壓下降、心率加快等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，配合處理。 3.氣管插管應妥善固定，經(jīng)常檢查氣管插管的深度，同時聽診雙肺呼吸音的情況。 4.根據(jù)病人自身情況及時更改呼吸機模式及參數(shù)， 并注意觀察氣囊有無漏氣。 10.16 O3：患者氣管插管，呼吸機輔助中17 1、6 P4：有意外脫管及意外損傷的危險- 與患者焦慮

10、煩躁，不能耐受有關17I4：1. 氣管插管時應頭部稍后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并12轉(zhuǎn)動頭部，以變換導管壓迫點。 2. 氣管插管應妥善固定，做好標記并記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標記是否改變，做到班班交接。 3. 使用呼吸機時，經(jīng)常檢查氣管導管的深度，聽診雙肺呼吸音情況。 4.氣管插管時咬嘴寸帶固定要適宜，避免局部皮膚受壓壞死。 5.為患者使用床欄及雙上肢使用約束帶，防止患者墜床。 10.16 O4：患者未發(fā)生導管脫落及墜床1810.6 P5 有皮膚完整性受損的危險-氣血瘀滯、元氣虛弱。與體質(zhì)肥胖骶尾部皮膚較薄有關I5 1、評估患者全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況，給予氣墊床應用。 2每2小時翻身一

11、次，翻身時，避免拖拉，動作輕柔方法正確，翻身后檢查患者身下有無管道、渣屑、異物等，嚴防受壓。 3.出汗或便后及時清洗，保持皮膚，床單清潔干燥， 4班班認真交接患者的皮膚情況，并在護理單上及時準確的記錄。 5避免局部皮膚長期受壓，可在受壓部位予康惠爾貼保護應用。 6及時清理排泄物及分泌物，減少不良刺激，大便后及時做好肛門及會陰部清潔，可涂鞣酸軟膏保護局部皮膚。 7、勤剪指甲，防止自傷。 8、加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。 9 、患者體型肥胖，皮膚皺褶處予保持皮膚清潔干燥。10.16 O5 患者骶尾部皮膚少許壓紅181910、6 P6：排便形態(tài)改變-與元氣虛弱，開核無權 ，長期臥

12、床有關 19I6：1.保持病室環(huán)境整潔，空氣清新。定時開窗通風，去除病室內(nèi)不良氣味，使病人舒適。 2. 遵醫(yī)囑行留置導尿，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，每日做好會陰擦洗。必要時行膀胱沖洗 3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受壓，定期擠壓，保持尿液引流通暢，避免堵塞。 4.注意觀察患者排便情況。每次大便后及時清洗，大便次數(shù)多時，做好肛周護理。 5.為患者鼻飼飲食時注意飲食的溫度、濃度適宜，餐具清潔，嚴防腹瀉的發(fā)生。 6.保持床單位清潔干燥，污染的衣被及時更換被單上墊護理床墊及軟紙。 7、必要時外貼肛門袋應用。10.16 O6：患者現(xiàn)留置導尿管，肛門袋外用中2010.6P7：自理能力缺陷-與腦梗死

13、后肢體偏癱有關。20 I7：1.協(xié)助病人翻身、拍背，每1-2小時為患者更換體位，按摩受壓部位，保持肢體功能位。加強患者的肢體功能鍛煉。 2.做好病人日?；A護理，每天口腔護理TID，床上擦浴及會陰擦洗BID，頭面部清潔，全身擦浴每天2次，每周洗頭一次，每日中藥泡足，定期洗頭剃胡須，保持三短七潔。 3、按時按需協(xié)助病人進食。 4、隨時清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通暢。 5、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的床單及被套。 1.12 O7：患者生活仍不能自理2110.6P8 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-與感染 機體 高消耗有關21I18: 1.應注意防止病人營養(yǎng)不良，給予鼻飼高蛋白、高維生素流

14、質(zhì)飲食， 保證每天熱量供應。做好鼻飼護理。 2.定時監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白的水平，每天遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。 3.注意飲食調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，進食清淡營養(yǎng)易消化之食物，忌食 肥甘油膩生冷之品。 4.必要時予中藥湯劑以扶正祛邪，中藥湯劑宜溫服以免患者腹瀉、胃脘部不適 10.16 O8：患者生化單示白蛋白29.24g/L2210.6 P10. 潛在并發(fā)癥-氣壓傷（與 使用呼吸機有關）22I10：1.在使用PEEP時應嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)氣壓傷體征時立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。 2.PEEP壓力應從低水平開始，逐漸增加，不宜超過10 cmH2O. 3.病情平穩(wěn)時逐漸降低PEEP值 4.使用呼吸機時

15、各種報警值應設在合理范圍之內(nèi)。 5.濕化器的溫度，潮氣量均要要適宜。 10.16 O10：患者未出現(xiàn)氣壓傷。2310.6P11：潛在并發(fā)癥-呼吸機相關性肺炎 （與使用呼吸機有關） 23 I11：1.每天為患者口腔護理三次。 2.每2h為患者進行翻身排背，保持呼吸道通暢，及時吸出 呼吸道分泌物 3.每次鼻飼時抬高床頭3045度 4.每周更換呼吸機管路 5.每次吸痰操作時要嚴格無菌操作技術 6.及時傾倒冷凝器內(nèi)的污水，防止污水回流 10.16 O11：無明顯依據(jù)證明已發(fā)生呼吸機相關性肺炎 24 相關知識新進展2425氣管切開的護理研究方向及新進展1.氣道濕化（1）濕化方法的選擇（2）濕化液的選擇（

16、3）加溫濕化2.吸痰方式的改變（1）開方式（2）密閉式3.預防感染的措施26濕化方法11 氣道內(nèi)間歇滴注法12 氧氣射流霧化，超聲霧化法13 精密輸液器持續(xù)氣道濕化 14 微量注射泵持續(xù)注人15 應用人工鼻1. 6氣管套管外口覆蓋雙層的無菌的濕潤紗布2711 氣道內(nèi)間歇滴注法方法：將配置好的濕化液用注射器每隔2h向氣管內(nèi)緩慢滴注35 ml，也可根據(jù)患者呼吸道分泌物情況調(diào)整間隔時間及用量，時間5 min；滴注應在吸氣時優(yōu)點：簡單實惠，易于操做。用注射器抽取濕化液35 ml在患者吸氣時自氣管套管口快速加壓注入氣道，誘發(fā)患者咳嗽，有利于痰液的咳出.2811 氣道內(nèi)間歇滴注法缺點 每次注入氣管內(nèi)藥量3

17、5 ml或更多，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、sp02下降等。 由于刺激性咳嗽易將部分濕化液咳出，影響濕化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞氣道，影響通氣功能。 因痰液黏稠不易咳出，必須增加吸痰次數(shù)，長時間導致氣道黏膜損傷出血，細菌侵入，增加肺部感染率，造成患者封管及撤機困難。護理工作量增大 。在氣管套管處滴藥，藥液不易到達肺內(nèi)，只能在氣管內(nèi)氣道抑菌和濕潤痰液。氣道內(nèi)滴注濕化液不能做為常規(guī)濕化方法2912 氧氣射流霧化法，超聲霧化法方法：以氧氣，超聲波作為驅(qū)動力，利用氧流或超聲波造成的負壓直接將液滴變?yōu)槲⑿☆w粒，使藥液霧化并推動霧化顆粒隨著患者呼吸緩慢、均勻地進入氣道深部。優(yōu)點：霧量

18、溫和。顆粒細小，對氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。以氧氣霧化的同時又有氧療作用，使吸入氣體中的氧濃度明顯提高。有研究表明，各種方式吸痰都能引起缺氧，特別是開放式吸痰可造成PaO2 、SpO2：顯著下降 。 3013 精密輸液器持續(xù)氣道濕化方法：取輸液器1副，將濕化液掛于輸液架上排氣，接上頭皮針，剪去針頭，將剪去頭皮針端軟管插入人工氣道內(nèi)，氣管切開患者插入58 cm，固定軟管，調(diào)節(jié)精密輸液器刻度lO20 mLh，持續(xù)滴入。每日推注濕化液250 300 ml，以維持氣道濕潤。3114 微量注射泵持續(xù)注人方法：用50 ml注射器抽取濕化液，注射器乳頭處連接上延長管，延長管另 端連接靜脈頭皮針(剪去針

19、頭)，然后經(jīng)排氣后將剪去頭皮針端軟管直接插入氣管套管(或呼吸機方向接濕化孔)內(nèi)58 cm，并用膠布固定于其外周，再將注射器裝載于微量注射泵上，凋整好速度持續(xù)推注；通常10-20mlh，可根據(jù)室內(nèi)溫度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量隨時調(diào)整速度，一般不超過20 mlh.32持續(xù)濕化的優(yōu)點1）持續(xù)推注濕化液每次濕化液量極少，且沿內(nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激少，患者感覺舒適，幾乎不引起刺激性咳嗽 。2）持續(xù)氣道濕化能使痰液稀薄，易咳出，減少吸痰次數(shù)和時間，可減輕吸痰的刺激，縮短吸痰后低氧血癥的持續(xù)時間，減少氣道黏膜損傷出血的危險 。3）可根據(jù)痰液的黏稠度隨時調(diào)節(jié)滴入速度。4）大大減少護理工作量。

20、5）研究調(diào)查表明持續(xù)氣道濕化，肺部感染率明顯低于間斷濕化缺點：費用高3315 應用人工鼻人工鼻概念：由吸水材料及親水化合物構成 。通過呼氣與吸氣之間的熱濕能量的交換，使吸人氣體加溫加濕，亦稱熱濕交換過濾器；模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，將呼出氣體中的熱和水分收集和利用，以溫熱和濕化吸人氣體，保證氣道獲得有效、適當?shù)臏貪穸?。新型細菌、病毒過濾膜型人工鼻，還具有抗菌抗病毒效果 。方法：對氣管切開患者于氣管套管外口接20 cm長的人工鼻。優(yōu)點：1）起到防止呼吸道水分丟失、防止痰痂造成堵管保證氣道通暢的作用 。2）性價比的調(diào)查顯示，人工鼻有良好的性價比，值得臨床上推廣使用。34人工鼻35濕化液的選擇1

21、生理鹽水 2 無菌注射用水3 045氯化鈉溶液 4 125碳酸氫鈉361 生理鹽水作用：生理鹽水為等滲液體，對氣道刺激較小，主要用于維持氣道黏膜一纖毛正常功能。缺點：生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換372 無菌注射用水作用：低滲液體，通過濕化吸入，為氣管黏膜補充水分，保持黏膜一纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物黏稠、氣道失水多及高熱、脫水患者。報道注射用水配合胸部物理療法與單純胸部物理療法相比，可顯著增加排痰量。缺點：注射用對氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣道黏膜細胞水腫，增加氣道阻力。383 045氯化鈉溶液優(yōu)點：04

22、5氯化鈉注射液吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。394 125碳酸氫鈉研究認為：用125碳酸氫鈉進行氣道濕化和預防肺部感染效果更可靠。因為碳酸氫鈉對革蘭陰性桿菌有較為理想的清除作用，并可防止抗生素的濫用和耐藥菌株的增加，使肺部感染率下降。40濕化藥物的選擇在濕化液中加入慶大霉素可用于有肺部感染者，以達到濕化氣道、稀釋痰液及抗菌等治療作用 。加入地塞米松有利于保護血管內(nèi)皮細胞完整性，降低其通透性，抑制炎癥反應，減輕局部水腫的作用，有利于保持氣道通暢。加入d一糜蛋白酶有利于稀釋痰液易咳出或吸引出。41加溫濕化(1)無加熱導絲型管道濕化系統(tǒng)，只靠濕化罐加溫、加濕，易在管道中形

23、成大量冷凝水，加溫濕化效果不太理想。(2)單加熱導絲型管道濕化系統(tǒng)，吸氣管路有加熱絲。濕化器 加熱加濕氣體，在管路傳遞時會形成一定的冷凝水，濕化加溫效果較無加熱導絲型管道好。(3)雙加熱導絲型管道濕化系統(tǒng)，吸氣管路和呼氣管路均有加熱絲。是密閉性、雙加熱，確保通氣管路能均勻被加熱，極少形成冷凝水。研究表明，雙加熱導絲型管道濕化系統(tǒng)可以充分改善人工氣道內(nèi)的濕化環(huán)境，符合呼吸道對溫度的生理要求，明顯減少濕化不良導致的并發(fā)癥。42加熱導絲型管道濕化系統(tǒng)43氣道溫度、濕度的控制如發(fā)現(xiàn)患者咳嗽加劇，煩燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出現(xiàn)干羅音，眼結(jié)膜充血水腫，血壓升高，則提示濕化不足；如發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促，

24、痰液稀薄，量多，則提示濕化過度。溫度：保持管口氣霧溫度在32 36 C。達到濕化氣道、稀釋痰液和加速呼吸道纖毛運動的目的，利于患者自行咳出痰液。正常人每天從呼吸道丟失的水分約300500 ml，建立人工氣道后，每天丟失量劇增。因此，必須考慮濕化量，以避免濕化不足或過度。成人以每天200 ml為最低量，確切量應視臨床病情而定。對于機械通氣早期而言，宜增加濕化量。44濕化效果的判定1 濕化滿意痰液稀薄，能順利吸引出可咳出；導管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無哮鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。2 濕化不足痰液粘稠，引起呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物粘稠結(jié)痂，導致肺不張，影響通氣功能。3 濕化過度痰液過度稀

25、薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣道內(nèi)痰嗚音多，需要經(jīng)常吸痰，提示濕化過度。45吸痰：適時吸痰是保證呼道暢通的關鍵開方式吸痰采用軟質(zhì)、圓頭、外徑小于氣管套管內(nèi)徑12的一次性硅膠吸痰管，將吸痰管插人人工氣道下端102 0cm，打開負壓，緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)進行吸痰，不可上下反復提插，每次吸痰時間不超過15 s，插管不應超過3次，遵循“先氣道后口鼻”的吸引原則，吸痰前后給予純氧吸人3 min成人吸痰的負壓為-300- -400mmHg（-40.0- -53.3kpa);兒童為-250 300mmHg (-33.3- -400kPa) 46密閉式吸痰 吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端為可旋轉(zhuǎn)接頭，有3個端口

26、，一端連接氣管插管 氣管切開口，一端接呼吸機蛇形管?？尚D(zhuǎn)接頭上方有帶蓋的延長管，可連接濕化液或沖洗液，吸痰管末端連接吸引器，吸痰管有長度標志，便于掌握吸痰深度。吸痰時無需脫開呼吸機停止機械通氣，時間和次數(shù)不受限制，密閉式吸痰管為一次性用品，48h更換1套。47密閉式吸痰的方法操作步驟：(1)一手握住可旋轉(zhuǎn)接頭，另一手拇指及食指將吸痰管移動插人氣管內(nèi)管所需的深度，每次吸痰盡量不超過15s；(2)當吸痰管達到所需的深度時，按下控制鈕(依吸痰技術步驟執(zhí)行)；(3)若病人分泌物較粘稠時，可經(jīng)由旋轉(zhuǎn)接頭上方延長管入口，以空針滴人少許濕化液稀釋后再進行抽吸操作。(4)吸痰完成后，緩緩的抽回吸痰道管。 4

27、849氣囊管理1）氣囊壓力 氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，壓力過大易導致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，隨后瘢痕形成而致氣管狹窄，嚴重時可發(fā)生穿孔；壓力過小則充氣不足，可導致氣道漏氣，發(fā)生潮氣量不足、誤吸等并發(fā)癥。關于氣囊壓力的大小，研究表明氣囊壓力大于2532 cmH2O時可造成氣管局部黏膜壞死；氣囊充氣后壓力應控制在184 cmH2O左右，即低于正常的毛細血管滲透壓。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常稱為最小封閉壓，可以防止氣囊對黏膜的壓迫性損傷，最適宜的氣囊壓力為184 218 cmH2O50最小封閉壓的測定：1人聽診，另1人向氣囊緩慢注氣，直至聽不到漏氣聲

28、為止，然后抽出05 ml氣體時又可聽到少量漏氣聲，再從01 ml開始注氣，直至吸氣時聽不到漏氣聲為止，此時的壓力即為最小封閉壓。一般充氣量為810 ml，氣囊有彈性，如觸口唇。簡單臨床適用方法分次少量注入,直到恰好正壓通氣時聽不到氣體從套囊周圍漏出聲音為止。根據(jù)經(jīng)驗或說明書要求注入固定的氣量。氣囊壓力除了與氣囊注氣量有關以外，還受氣管套管類型、患者體位和氣管套管使用時間等多種因素的影響，運用氣囊測壓表定時對氣囊進行測量，及時調(diào)整氣囊的注氣量和壓力，以減少漏氣和氣道黏膜損傷。目前臨床多采用高容低壓氣管套管，充氣后氣囊內(nèi)壓不超過25cmH2O，防止造成氣管損傷，氣囊放氣時患者取平臥位，先吸凈口、鼻

29、、咽喉部分泌物，以避免由于放氣而造成墜積性肺炎的發(fā)生。51氣囊放氣指征評價氣囊漏氣情況,清除氣囊上方的潴留物。為了讓患者發(fā)聲,評價氣囊內(nèi)氣體容量。氣囊護理常規(guī)規(guī)定4-6h 放氣一次,時間是35min 。而很多學者研究認為定期放氣沒有必要。原因是1）氣囊放氣后1h 內(nèi)氣囊壓迫區(qū)毛細血管血流難以恢復, 35min 更不可能恢復。2）對機械通氣條件較高的危重患者,放氣導致肺泡通氣量不足,可能引起循環(huán)波動,且增加分泌物吸入,誘發(fā)低氧血癥，不能耐受放氣。3）常規(guī)的氣囊放氣充氣，往往讓醫(yī)務人員忽視充氣容積和壓力的調(diào)整，反而容易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況。雖不需要常規(guī)放氣，但是非常規(guī)的放氣調(diào)整還是非常必要的。52預防感染的措施氣管切開患者肺部感染原因分析1 有嚴重的基礎疾病2 口咽部定植細菌下移3 醫(yī)用器械消毒不徹底4 細菌沿插入管管壁與氣道間的間隙移行5 無菌操作不嚴格6 使用大量廣譜高效的抗生素53防止感染性分泌物誤吸氣囊與聲門的間隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，可能成為隱匿感染灶。在氣管插管或氣管切開時在聲門與氣囊間放一引流管，與氣管套管并行引出體外，定時引流出分泌物，切斷