神經(jīng)解剖學(xué)：從神經(jīng)解剖到腦干脊髓病變

1、 從神經(jīng)解剖到腦干脊髓病變 1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 2016年神經(jīng)解剖臨床講座-2016.10 總體提綱最重要的兩條神經(jīng)傳導(dǎo)通路基于理解的神經(jīng)解剖記憶脊髓的解剖與疾病手術(shù)治療脊髓與腦干的可塑性后顱窩腦外病變的常見手術(shù)多模態(tài)技術(shù)應(yīng)用下指導(dǎo)腦干內(nèi)病變手術(shù)23最重要的兩條神經(jīng)傳導(dǎo)通路4運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路Haines神經(jīng)解剖圖譜5深感覺(jué)傳導(dǎo)通路及病變影響Haines神經(jīng)解剖圖譜6基于理解的神經(jīng)解剖記憶醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師神經(jīng)病學(xué)掌握最難/知識(shí)最少面對(duì)病人最無(wú)助神經(jīng)解剖的復(fù)雜性教育的不足7BMC Medical Education,2010神經(jīng)解剖的困惑幾個(gè)有趣的問(wèn)題為什么大腦灰質(zhì)在外、白質(zhì)在內(nèi)，而脊髓相反？為什么運(yùn)動(dòng)

2、傳導(dǎo)在腹側(cè)、感覺(jué)在背側(cè)？薄束、楔束的傳導(dǎo)排列關(guān)系如何形成？8The simple, the best. 解剖是解釋臨床的根本9術(shù)前術(shù)后當(dāng)晚術(shù)后二日出現(xiàn)能理解手勢(shì)，但說(shuō)話家人不能理解10脊髓的解剖及疾病手術(shù)治療脊髓的解剖及手術(shù)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路在臨床中的應(yīng)用痛溫覺(jué)傳導(dǎo)通路及臨床意義觸覺(jué)傳導(dǎo)通路深感覺(jué)傳導(dǎo)通路及臨床意義11不同感覺(jué)傳導(dǎo)通路的差異12神經(jīng)病學(xué)（第二版）正常脊髓后面觀13脊髓解剖與影像14小腦扁桃體下疝15臨床表現(xiàn)：（1）顱神經(jīng)受壓：聲音嘶啞、吞咽困難、咽反射減弱（2）神經(jīng)根受壓：頸項(xiàng)部疼痛及活動(dòng)受限（3）延髓及上頸段受壓：肢體運(yùn)動(dòng)障礙、腱反射亢進(jìn)、病理征（錐體束）；感覺(jué)障礙（4）合并脊髓空

3、洞：節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙（痛溫覺(jué)消失、觸覺(jué)及深感覺(jué)正常）；累及前角（肌肉萎縮）16小腦扁桃體下疝理解三層膜與腦池概念17手術(shù)的關(guān)鍵1：骨減壓手術(shù)的關(guān)鍵2：硬膜減張縫合手術(shù)的關(guān)鍵3：蛛網(wǎng)膜盡量完整18髓內(nèi)室管膜瘤中年男性雙下肢麻木、感覺(jué)減退右腳跛行、足下垂便秘、小便不盡感19髓內(nèi)室管膜瘤（2）中年女性雙下肢無(wú)力背痛肋下緣束帶感PE：感覺(jué)減退平面雙下肢肌力減退肌張力高、病理征（+）20髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤21髓外硬膜下腫瘤22中年女性右上肢麻木，以尺側(cè)及腋下為主左下肢感覺(jué)減退、麻木右足行走不穩(wěn)無(wú)肌力減退雙瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏右上肢針刺覺(jué)減退左下肢針刺覺(jué)減退右下肢振動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)減退肌力基本正常病理征

4、（-）術(shù)后出現(xiàn)異常術(shù)后肢體麻木癥狀緩解雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=3:2mm，眼裂等寬，對(duì)光反射正常232個(gè)膨大：頸膨大（C5-T2）; 腰膨大（L1-S2）灰質(zhì)側(cè)角：C8T2，交感神經(jīng)節(jié)瞳孔開大肌，Horner綜合征后顱窩腦外病變的常見手術(shù)24腦干及周圍常見病變及手術(shù)25后顱窩腫瘤及腦干腫瘤的常見臨床表現(xiàn)顱神經(jīng)26Haines神經(jīng)解剖圖譜顱神經(jīng)（2）27外展神經(jīng)：細(xì)長(zhǎng)復(fù)視面聽神經(jīng)面癱，聽力受損后組顱神經(jīng)聲音嘶啞飲水嗆咳聳肩舌下神經(jīng)舌萎縮伸舌偏斜選擇最佳手術(shù)入路設(shè)計(jì)體位及手術(shù)切口腦干內(nèi)病變：進(jìn)入腦干點(diǎn)的選擇中腦：保護(hù)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 腦橋：保護(hù)神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束延髓：保護(hù)呼吸循環(huán)中樞術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)術(shù)中導(dǎo)航

5、和/或B超定位術(shù)中顯微器械的選擇和使用后顱窩部位手術(shù)的思維281、橫竇 transverous sinus2、后顱凹硬膜 posterior fossa dura3、乙狀竇 sigmoid sinus4、頸靜脈球 jugular bulb5、枕大孔 foramen magnum6、枕骨髁 occipital condyle7、環(huán)椎后弓 C1 posterior arch8、椎動(dòng)脈 vertebral artery9、環(huán)椎橫突 C1 transverous process10、C2神經(jīng)根 root of C2后枕部手術(shù)入路解剖29神經(jīng)外科入路解剖 延髓和頸髓后組顱神經(jīng)和上頸神經(jīng)椎動(dòng)脈及其分支椎旁

6、靜脈叢及頸靜脈球后枕部非骨性結(jié)構(gòu)Albert L. Rhoton. Neurosurgery, Vol. 47, No. 3, 2000 Supplement301、Cerebellum2、, 3、, 4、5、6、VA7、PICA在某個(gè)空間角度下辨別神經(jīng)31神經(jīng)外科入路解剖后顱窩常用手術(shù)入路遠(yuǎn)外側(cè)入路橋小腦角乙狀竇后入路枕下后正中入路32后顱窩腦外腫瘤實(shí)例（1）遠(yuǎn)外側(cè)入路（1）33SCT張俊廷教授病例后顱窩腦外腫瘤實(shí)例（1）34術(shù)前后顱窩腦膜瘤實(shí)例（2）遠(yuǎn)外側(cè)入路（2）35后顱窩腦膜瘤實(shí)例（2）術(shù)前術(shù)中36后顱窩腦膜瘤實(shí)例（2）37術(shù)后后顱窩腦膜瘤實(shí)例（2）38橋小腦角乙狀竇后入路39橋小腦角

7、乙狀竇后入路解剖40聽神經(jīng)瘤橋小腦角乙狀竇后入路實(shí)例41枕下后正中入路（1）42少枝-星形細(xì)胞瘤4344多模態(tài)技術(shù)應(yīng)用下指導(dǎo)腦干內(nèi)病變手術(shù)45傳導(dǎo)束可視化Neuroimage. 2010 Aug 1;52(1):217-23.Preoperative DTIBlue：Corticospinal tract Yellow：Medial lemniscus Red：Tumor分子顯像神經(jīng)核團(tuán)可視化NeuroImage 59 (2012) 10941097高場(chǎng)強(qiáng)MRI與高靈敏度PET的融合技術(shù)，使腦干核團(tuán)顯像有望在臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用Intraoperative electrophysiology moni

8、toring Preop DTI and neuronavigationIntraoperative imaging for tumor marginIntraoperative Neuroprotection Techniques病例展示 男孩，6 歲主訴：走路不穩(wěn)，左側(cè)力弱病史：5 天體格檢查：共濟(jì)失調(diào)左上肢肌力 III級(jí)左下肢肌力 IV級(jí)右側(cè)肌力 V級(jí)術(shù)前狀態(tài)DTI 表現(xiàn)安全入路術(shù)前計(jì)劃術(shù)前計(jì)劃ABC術(shù)中黃熒光顯示腫瘤邊界術(shù)后MRI術(shù)后7周神經(jīng)系統(tǒng)的神奇是理解腦干脊髓解剖的竅門運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)通路是腦干脊髓病變的基礎(chǔ)手術(shù)入路解剖是神經(jīng)解剖向臨床轉(zhuǎn)化的過(guò)渡空間結(jié)構(gòu)下辨別結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的關(guān)鍵手法輕柔、干凈利索是腦干脊髓手術(shù)