迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作存在的主要問(wèn)題及對(duì)策

1、迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作存在的主要問(wèn)題及對(duì)策存在問(wèn)題：認(rèn)為醫(yī)院評(píng)審是“牌子”“面子”認(rèn)為醫(yī)院評(píng)審是多出來(lái)的工作“一頭冷、一頭熱”2一、思想認(rèn)識(shí)不到位對(duì)策：統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)不是評(píng)比、不是評(píng)優(yōu)，而是合格與不合格，是質(zhì)量保障不是“評(píng)” 而是“建”3將標(biāo)準(zhǔn)要求與日常管理工作結(jié)合評(píng)審是管理的抓手標(biāo)準(zhǔn)和制度不僅僅是文件，關(guān)鍵是行為，是落實(shí)4建立質(zhì)量管理體系，建設(shè)質(zhì)量文化把“要求”“標(biāo)準(zhǔn)”細(xì)化成可執(zhí)行的流程和程序把目標(biāo) 轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理的行動(dòng)和員工的行為5充分動(dòng)員發(fā)動(dòng)全院每一名員工標(biāo)準(zhǔn)要求的是持續(xù)改進(jìn)，是持之以恒的慢工不能搞運(yùn)動(dòng)、搞形式要求每個(gè)員工樹(shù)立起持續(xù)改進(jìn)的工作思路和工作習(xí)慣，每個(gè)人都要做到極致、最好6存

2、在問(wèn)題：部分重要條款認(rèn)識(shí)不清、理解不透醫(yī)院評(píng)審中的科學(xué)管理方法沒(méi)有領(lǐng)會(huì)7二、標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)理解不夠?qū)Σ撸簽?zāi)害脆弱性分析識(shí)別潛在危害、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分類排序?yàn)?zāi)害脆弱性分析報(bào)告突發(fā)事件應(yīng)對(duì)策略根據(jù)分析結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案8建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)手術(shù)管理、麻醉管理、血液凈化、急診、ICU等分章節(jié)都有相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)要求9大部分條款要求

3、“持續(xù)改進(jìn)有成效”發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改措施整改成效評(píng)價(jià)仍然存在問(wèn)題進(jìn)一步整改各項(xiàng)工作要體現(xiàn)PDCA循環(huán)，是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升、不斷完善的過(guò)程改進(jìn)成效要有相應(yīng)的支撐材料，最好是數(shù)據(jù)支撐10多條款要求“多部門協(xié)調(diào)機(jī)制”并非單獨(dú)制訂一個(gè)“多部門協(xié)調(diào)”制度要落實(shí)到具體的管理工作中11第四章8至26項(xiàng)以科室為構(gòu)架，內(nèi)容繁復(fù)，如何解讀各項(xiàng)目?jī)?nèi)容即對(duì)各相應(yīng)科室要求，遵循一個(gè)基本框架：各科室要配備有資質(zhì)的人力資源建章立制，明確職責(zé)遵循臨床診療指南，實(shí)行首診、會(huì)診責(zé)任制科主任、護(hù)士長(zhǎng)牽頭組建科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)12第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的解讀這一章節(jié)的內(nèi)容在評(píng)審周期內(nèi)不計(jì)入醫(yī)院評(píng)審，而是作為對(duì)

4、醫(yī)院的日常監(jiān)管與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)旨在引導(dǎo)醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息通過(guò)數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理要了解指標(biāo)是如何形成的、這些指標(biāo)能用來(lái)改進(jìn)什么，用指標(biāo)的比較分析來(lái)指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)工作杜絕為了完成任務(wù)機(jī)械的收集上報(bào)，這是對(duì)指標(biāo)的一種浪費(fèi)13學(xué)習(xí)評(píng)審中的管理方法做到兩個(gè)凡事凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、整改、持續(xù)改進(jìn)凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，要有協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制14存在問(wèn)題：院級(jí)照搬照抄相關(guān)管理?xiàng)l例、上級(jí)制度指南；科級(jí)直接套用院級(jí)相應(yīng)制度未與實(shí)際情況結(jié)合，實(shí)用性、操作性不夠15三、院科兩級(jí)制度、應(yīng)急預(yù)案、流程規(guī)范不完善對(duì)策：院部推動(dòng)全面開(kāi)展各項(xiàng)制度預(yù)案流程的制訂院部及各職能部門對(duì)各項(xiàng)規(guī)

5、章制度、崗位職責(zé)和工作流程全面梳理、修訂、完善臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元分別結(jié)合本科室工作實(shí)際制定科室管理制度，職能部門進(jìn)行審核16全員培訓(xùn)，確保知曉各部門、各科室都要組織全體員工學(xué)習(xí)：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)章制度本專業(yè)知識(shí)，如診療規(guī)范與指南崗位職責(zé)與工作流程應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)17存在問(wèn)題：未突破條塊分割，部門合作停留在文件上未建立部門間信息傳達(dá)及溝通協(xié)調(diào)機(jī)制委員會(huì)、聯(lián)席會(huì)議、聯(lián)合督查等未能發(fā)揮效用18四、部門協(xié)同不夠?qū)Σ撸航⒙?lián)席會(huì)議制度根據(jù)工作需要，召開(kāi)跨部門工作會(huì)議（職能部門間、院-科間、臨床-護(hù)理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制會(huì)議決議有傳達(dá)、有執(zhí)行、有追蹤落實(shí)19高度重視和發(fā)揮質(zhì)量與安

6、全管理委員會(huì)及個(gè)相關(guān)委員會(huì)的作用各委員會(huì)要定期活動(dòng)針對(duì)本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案指導(dǎo)、推動(dòng)與督導(dǎo)落實(shí)20部分重點(diǎn)工作必須多部門共同參與信息化建設(shè)系統(tǒng)和流程改進(jìn)財(cái)害脆弱性分析臨床路徑多重耐藥菌管理21存在問(wèn)題：臨床科室質(zhì)量管理人員的管理技能亟待提升數(shù)據(jù)庫(kù)使用意識(shí)不夠，問(wèn)題分析、改進(jìn)成效等無(wú)數(shù)據(jù)支撐先進(jìn)管理工具運(yùn)用尚不熟練22五、仍停留在經(jīng)驗(yàn)管理階段對(duì)策：抓臨床科室質(zhì)量管理培訓(xùn)對(duì)科室質(zhì)量管理小組人員，進(jìn)行質(zhì)量管理技能培訓(xùn)幫助臨床科室建立管理框架，引導(dǎo)科室制定計(jì)劃、梳理目標(biāo)、開(kāi)展活動(dòng)、追蹤管理實(shí)效，通過(guò)PDCA循環(huán)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)23質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)、培訓(xùn)、使用工作院級(jí)層面完善信息

7、化建設(shè)，建立管理信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、基于電子病歷的信息平臺(tái)指導(dǎo)科室建立質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)做好數(shù)據(jù)分析、應(yīng)用24應(yīng)用管理工具、管理方法開(kāi)展日常管理工作學(xué)會(huì)應(yīng)用追蹤方法識(shí)別來(lái)源于管理系統(tǒng)的問(wèn)題應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法如PDCA循環(huán)模式、品管圈、根本原因分析法等對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析、持續(xù)改進(jìn)25追蹤管理法的應(yīng)用系統(tǒng)追蹤：“縱向到底”重點(diǎn)對(duì)內(nèi)部運(yùn)行流程及各個(gè)環(huán)節(jié)的有效銜接、質(zhì)量互控、系統(tǒng)糾偏與風(fēng)險(xiǎn)控制等實(shí)施評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題個(gè)案追蹤：以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度或單個(gè)案例切入進(jìn)行追蹤包括臨床病例，例如急診綠色通道病例；又包括管理案例，例如后勤故障應(yīng)急演練2627系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）28 藥物管理追蹤從開(kāi)具

8、處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤高危藥物人員訪談制度與流程、管理、改進(jìn)數(shù)據(jù)與資料查核藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論A/B/C/D追蹤實(shí)例：藥物管理29個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程）重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃全院急救流程急診放射防護(hù)制度放射安全委員會(huì)患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開(kāi)立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開(kāi)立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療藥劑科追蹤實(shí)例：急性心肌梗死