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1、勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)（工傷職工）致：佛山市高明區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人 姓名性別出生日期年 月 日公民身份 號(hào)碼聯(lián)系 住所通訊地址以當(dāng)事人有效送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)為準(zhǔn)口其他：被申請(qǐng)人 名稱(chēng)住所通訊地址口與被申請(qǐng)人住所相同 口其他：法定代表人 （或主要負(fù) 責(zé)人）姓名聯(lián)絡(luò)人及 聯(lián)系 職務(wù)申請(qǐng)人 簽名提交日期年月日考前須知1、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)用黑色鋼筆、簽字筆書(shū)寫(xiě)，或采用電腦打印；2、仲裁請(qǐng)求及請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)明確并分項(xiàng)填寫(xiě)，仲裁請(qǐng)求 應(yīng)寫(xiě)明涉及的具體期間和數(shù)額，事實(shí)和理由應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，并寫(xiě)明涉及金 額的仲裁請(qǐng)求的計(jì)算方法；3、本申請(qǐng)人應(yīng)按被申請(qǐng)人及第三人人數(shù)提交副本。仲裁請(qǐng)求1、2、3、仲裁

2、請(qǐng)求計(jì)算公式:基本領(lǐng)實(shí)和理由入職 時(shí)間年 月 日崗位及 職務(wù)有無(wú)簽訂 勞動(dòng)合同口有 口無(wú)最后一期 勞動(dòng)合同 期限年 月 日至年 月 日工作地點(diǎn)工作時(shí)間口每周工作天，每天工作小時(shí)口其他：是否需要 考勤口是 口否考勤 方式工資發(fā)放 方式口現(xiàn)金口需要簽收 口轉(zhuǎn)賬口不需簽收入職時(shí) 工資標(biāo)準(zhǔn)工資標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)整情況有無(wú)參加 社會(huì)保險(xiǎn)口有，口無(wú)受傷時(shí)間年 月 日住院期間年 月 日至年 月 日工傷醫(yī)療期年 月 日至年 月 日有無(wú)進(jìn)行 工傷認(rèn)定口已進(jìn)行，口未進(jìn)行有無(wú)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定已進(jìn)行，口未進(jìn)行受傷前12個(gè)月的平均工資元/月停工留薪期滿(mǎn)后 有無(wú)上班口有，口無(wú)沒(méi)有繼續(xù) 上班的原因現(xiàn)在是否在職口是 口否離職時(shí)間（現(xiàn)仍在職的不需填寫(xiě)此 項(xiàng)）年 月 日離職原因（現(xiàn)仍在職的不需填寫(xiě)此項(xiàng)）離職前12個(gè)月的月

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