甲狀腺功能亢進癥課件

1、 甲狀腺功能(gngnng)亢進癥 （hyperthyroidism） 玉溪市人民醫(yī)院(yyun)內分泌科 丘紅梅 （昆醫(yī)第六附屬醫(yī)院）第一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥講課(jing k)內容一、概述：甲狀腺功能(gngnng)亢進癥定義及分類二、Graves病的病因和發(fā)病機制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、總結第二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥正常(zhngchng)甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管(qgun) 甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著(fzhu)在甲狀腺的背面甲狀軟骨第三頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥第四頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥下

2、丘腦垂體甲狀腺TSH TH長環(huán)負反饋A短環(huán)負反饋 TRHBC+下丘腦-垂體-甲狀腺之間的反饋調節(jié)+負反饋：A 短環(huán)負反饋；B 超短環(huán)負反饋；C 長環(huán)負反饋。正反饋第五頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥概述(i sh)甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：任何原因致使血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起(ynq)以神經(jīng)、循環(huán)消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。血循環(huán)中甲狀腺激素增多的原因：甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過量；甲狀腺濾泡破壞致儲存于濾泡腔內的甲狀腺激素釋放入血過多；異位甲狀腺激素的產(chǎn)生；外源性甲狀腺激素的吸收。第六頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀

3、腺毒癥甲狀腺功能(gngnng)亢進甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）：特指甲狀腺腺體本身(bnshn)產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥未必是真正意義上的甲亢，而甲亢必定有甲狀腺毒癥（只是程度如何而已）。 甲狀腺毒癥的分類：分為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。第七頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲亢病因定性應注意(zh y)：盡可能明確具體病變彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┙Y節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主(zzh)高功能腺瘤（ Plummer?。┑庵录谞钕贆C能亢進癥（碘甲亢，IH）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀

4、腺功能亢進癥濾泡狀甲狀腺癌垂體TSH腺瘤亞急性甲狀腺炎無癥狀型甲狀腺炎（silent thyroiditis）橋本甲狀腺炎（包括萎縮性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）外源甲狀腺激素(j s)替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）甲狀腺機能亢進類型非甲狀腺機能亢進類型甲狀腺毒癥第八頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥 甲亢的分類(fn li)甲亢的病因較復雜(fz)，其中以Graves?。℅D）最多見。第九頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥Graves病的定義(dngy)和患病率Graves病（GD），又稱彌漫性毒性(d xn)甲狀腺腫或Basedow病，Parry病。GD是甲亢的最常見的原

5、因，約占全部甲亢的80%85%。普通人群中本病的患病率約1%，女性多見（46：1），2050歲好發(fā)。臨床主要表現(xiàn)：（1）甲狀腺毒癥（2）彌漫性甲狀腺腫（3）眼征（4）脛前粘液性水腫第十頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥病因和發(fā)病(f bng)機制目前公認本病的發(fā)生與自身免疫有關。本病屬于器官(qgun)特異性自身免疫病，它與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmune thyroid diseases,AITD）。第十一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥病因(bngyn)和發(fā)病機制 本病是以遺傳(ychun)易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，

6、誘發(fā)體內的免疫功能紊亂。遺傳易感性：是一種多基因的復雜遺傳病，與HLA相關自身免疫：體液免疫 TSAB：致病性抗體 TSBAB:阻斷性抗體 細胞免疫：輔助T淋巴細胞（TSAB的意義：GD的診斷指標之一、停藥指征） 環(huán)境因素：感染、精神創(chuàng)傷等應繳第十二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥病因和發(fā)病(f bng)機制 TRAB（TSH受體抗體(kngt)） TSAB TSBAB（TSH受體刺激性抗體） （ TSH受體刺激阻斷性抗體） 第十三頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥Graves眼病(GO)的發(fā)病(f bng)機制眼眶后脂肪(zhfng)細胞表達 TSHRT淋巴細胞識別(shbi)浸潤眼眶

7、細胞因子球后軟組織炎癥成纖維細胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細胞球后脂肪浸潤分泌釋放刺激轉化第十四頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥病 理甲狀腺：多呈不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內的膠質減少或消失，濾泡間見T淋巴細胞浸潤。眼：漫潤性突眼者眶后組織中有脂肪細胞浸潤、纖維組織增生、粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉積(chnj)，透明質酸增多，淋巴細胞和漿細胞浸潤。第十五頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥 病 理脛前粘液性水腫：局部可見(kjin)粘蛋白樣 透明質酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞和 成纖維細胞浸潤。其它：骨骼肌、心肌、肝臟。第十六頁，共一百一十四頁。

8、甲狀腺功能亢進癥臨 床 表 現(xiàn)一、甲狀腺毒癥(d zhn)表現(xiàn)二、甲狀腺腫三、眼征四、特殊臨床表現(xiàn)第十七頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥他第十八頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥(d zhn)表現(xiàn)1、高代謝癥候群2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)3、心血管系統(tǒng)(xtng)4、消化系統(tǒng)5、肌肉骨骼系統(tǒng)6、生殖系統(tǒng)7、造血系統(tǒng)8、內分泌系統(tǒng)第十九頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥一、甲狀腺毒癥(d zhn)表現(xiàn)：1、高代謝(dixi)癥候群：(1)、T3、T4分泌 產(chǎn)熱、散熱疲乏無力、怕熱多汗、皮膚濕潤、體重 銳減、低熱或高熱 交感神經(jīng)興奮性 （2）、TH促進腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原

9、分解 IGT或加重DM（3）、TH 脂肪合成、分解與氧化 加速膽固醇合成、轉化及排泄 血總膽固醇 （4）、蛋白質分解 負氮平衡 體重下降，尿肌酸排出 第二十頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥(d zhn)2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：TH精神、神經(jīng)過敏多語好動、緊張憂慮、焦躁易怒等。偶有神情淡漠、寡言(u yn)抑郁。體征：神經(jīng)興奮性增高舌、眼瞼及雙手平伸細顫，腱反射亢進。第二十一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥(d zhn)3、心血管系統(tǒng)癥狀：可有心悸、胸悶、氣促，嚴重者可發(fā)生甲亢心。體征：心動過速（心率90120次/分），常為竇性，與活動(hu dng)無關。心尖區(qū)S1

10、亢進，常有III/VI級SM。心律失常：早搏、心房纖顫常見。心臟增大，甚至心衰。脈壓差增大，可出現(xiàn)周圍血管征。第二十二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥(d zhn)4、消化系統(tǒng)(xiohu xtng)常有食欲亢進，多食消瘦，排便次數(shù)增多，稀便。老年患者可有食欲減退、厭食。重者肝大，肝功能異常，偶有黃疸。 第二十三頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥(d zhn)5、肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌?。哼M行性肌無力（近端肌肉），上樓、蹲位或坐位起立不能，消瘦甚至肌萎縮。甲亢性周期性癱瘓（TPP）：多見于青年男性，主要累及下肢，發(fā)作時伴低鉀血癥，與劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素

11、等有關，隨甲亢控制可自愈。重癥肌無力：可在GD發(fā)生前、后或同時伴發(fā)，主要累及眼肌，出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球運動障礙和復視。TH骨骼脫鈣骨質疏松，尿鈣增多。Graves肢端?。簩僭錾怨悄?gm)下骨炎，表現(xiàn)為肢端粗厚似桿狀指。第二十四頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥(d zhn) 6、生殖系統(tǒng) 女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)。 男性：陽痿，偶有乳腺(rxin) 增生。 7、造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細胞、單核 細胞 ，白細胞偏低。血小板壽命縮短，可伴發(fā) 血小板減少性紫癜，血容量增加，輕度貧血。 第二十五頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥(d zhn)8、內分泌系統(tǒng)：常影響(yngxing)

12、垂體腎上腺軸。血ACTH、皮質醇及17-羥早期，繼之。TH兒茶酚胺受體交感神經(jīng)興奮性。第二十六頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥二、甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)1、多呈對稱性、彌漫性腫大。2、腫大程度與甲亢不呈平行(pngxng)關系。3、甲狀腺質地不等，早期質軟，病程長、質硬，無壓痛。4、可觸及震顫，聞及血管雜音，是診斷本病的特征。5、極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內，需用放射性核素掃描或X線檢查確定。甲狀腺左葉、右葉及峽部彌漫性腫大第二十七頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥三、眼征GD患者中，約有25%50%伴有眼征， 其中突眼為重要而較特異的體征之 一。按病變(bngbin

13、)程度可分為單純性突眼 （良性眼征）和浸潤性突眼（GO）兩 類。第二十八頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥三、眼 征良性眼征（單純性突眼）：與交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)興奮眼外肌群和提上瞼肌使肌張力增高有關，僅有體征而無癥狀，治療后常自行恢復，預后良好，眼征包括：1、輕度突眼：突眼度18mm。2、眼球凝視征（Stellwag征）：眼球凝固，瞬目減少，炯炯發(fā)亮。3、瞼裂增寬征（Darympie征）：上瞼攣縮，瞼裂增寬，平視前方，顯露上下鞏膜。4、上瞼攣縮征（von Graefe征）：雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落,顯現(xiàn)白色鞏膜。5、皺額減退征（Joffroy征）：向上看時，前額皮

14、膚不能皺起。6、內聚不良征（Mobius征）：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。第二十九頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥單純性突眼（1）甲亢患者雙側眼球(ynqi)對稱性突出，上瞼攣縮第三十頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥三、眼 征浸潤性突眼：突眼度18mm，與眶后組織的自身免疫性炎癥有關，約占GD的5%，突眼程度與甲亢無關，除上述眼征外，常有視力下降、視野縮小(suxio)、復視等，嚴重者眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、失明等。眼球突出(t ch)，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹球結膜充血(chngxu)水腫，角膜潰瘍第三十一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥 級別 眼部表現(xiàn) 0無癥狀和體征

15、 1無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag征、von Graefe征等 2有癥狀和體征，軟組織受累 3突眼（18mm） 4眼外肌受累 5角膜受累 6視力喪失（視神經(jīng)受累） Graves病眼征的分級(fn j)標準（ATA）第三十二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥特殊(tsh)臨床表現(xiàn)1、甲狀腺危象（thyroid crisis）2、甲狀腺毒癥性心臟病(thyrotoxic heart disease)3、淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)4、T3型或T4型甲狀腺毒癥(T3 toxicosis/T4 toxicosis)5、亞臨床(ln chun)甲亢(sub

16、clinical hyperthyroidism)6、妊娠期甲亢(gestational hyperthyroidism)7、脛前粘液性水腫8、Graves眼?。℅O）第三十三頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(wi xin)1、病因（1）血TH，尤其FT3、FT4。（2）內環(huán)境紊亂，機體對TH的耐受性下降。（3）心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素(j s)受體數(shù)目增加、敏感性增強。 垂體一腎上腺皮質軸應激反應減弱。第三十四頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(wi xin)2、主要誘因：、應激狀態(tài)如感染(gnrn)、手術、131I治療早期等。、嚴重軀體疾病，如充血性心力衰竭、

17、敗血癥、腦血管意外、重癥創(chuàng)傷等。、嚴重藥物反應、嚴重精神創(chuàng)傷、手術中過度擠壓甲狀腺第三十五頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(wi xin)屬甲亢惡化時的極端表現(xiàn)，死亡率高（20%以上），是內分泌系統(tǒng)急危重癥之一。3、臨床表現(xiàn)早期：高熱或超高熱（T390C）,心率增快120次/分（140240次/分），常有心房纖顫等心律紊亂。中期：神情焦慮、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，重者虛脫、休克。晚期(wnq)：嗜睡、譫妄、昏迷，甚至心衰、肺水腫，偶見黃疸。 注意血清TH水平未必高于一般甲亢病人。第三十六頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥 甲亢性心臟病占甲亢患者的1

18、0%20%,隨增齡而增加。主要表現(xiàn)心房顫動和心力衰竭。心房顫動可作為本病的首發(fā)臨床表現(xiàn)。甲亢患者中10-15%發(fā)生心房顫動。甲亢患者發(fā)生心力衰竭時，30-50%與心房顫動并存。在甲亢基礎上出現(xiàn)心律失常、心臟肥大、心力衰竭，應考慮甲心病。如排除冠心病、高心病、肺心病、風心病、先心病等心臟病變，且隨甲亢控制而逆轉(nzhun)者，可診斷為甲心病。第三十七頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥淡漠(dnm)型甲亢1、顧名思義，不象一般甲亢癥狀典型。2、多見于老年患者。3、起病隱襲，高代謝癥群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。4、主要表現(xiàn)為表情淡漠、遲鈍、乏力、消瘦、腹瀉、厭食等。5、有時僅僅表現(xiàn)為原因不明的心

19、房顫動，突然消瘦。6、可合并(hbng)心絞痛、心肌梗塞而與冠心病相混淆。7、易因未得到及時診治而發(fā)生危象。第三十八頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥Graves眼?。℅O）1、眼征4級（ATA分級）稱為Graves眼病（Graves ophthalmopathy, GO）。2、本病男性多見。3、甲亢與GO發(fā)生順序的關系：43%兩者同時發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。4、5%的患者僅為GO而無甲亢癥狀，TT3/TT4在正常范圍(fnwi)內，稱為甲狀腺功能正常型GO（euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO）。此類患者TSH是降低的，實際為亞臨床甲亢。第三十九頁

20、，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥Graves眼?。℅O）5、診斷GO應行框后CT或MRI檢查，以排除球后占位性病變。6、轉歸：66%可自發(fā)性減輕，20%眼征無變化(binhu)，14%眼征繼續(xù)惡化；7、GO病情的分級標準（EUGOGO）8、GO活動的評分方法（CAS）第四十頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥Graves眼?。℅O） GO歐洲研究組Graves眼病病情分級標準 （EUGOGO,2006）級別 突眼度(mm) 復視 視神經(jīng)受累輕度 1920 間歇性發(fā)生 視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力9/10中度 2123 非持續(xù)性存在 視力8/105/10重度 23 持續(xù)性存在 視力5/10第四十一

21、頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥Graves眼?。℅O）ATA等國際4個甲狀腺學會關于判斷GO活動評分標準（clinical activity score,CAS）1、自發(fā)性球后疼痛2、眼球運動時疼痛3、結膜充血(chngxu)4、結膜水腫5、肉阜腫脹6、眼瞼水腫7、眼瞼紅斑 每項為1分，CAS積分達到3分判斷為疾病活動。積分越多，活動度越高。第四十二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥脛前黏液(niny)性水腫1、與Graves眼病同屬自身免疫病，發(fā)生率約5%。2、多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見于足背、踝關節(jié)、肩部、手背或手術疤痕處，皮損大多為對稱性。3、早期(zoq)：皮膚增厚、變粗

22、，有大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節(jié)；后期皮膚粗厚，如橘皮或樹皮樣，下肢粗大似象皮腿。第四十三頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲亢特殊(tsh)臨床表現(xiàn)類型脛前粘液性水腫(shuzhng)肢端皮下組織增厚，手指骨膜(gm)增生似桿狀指第四十四頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實 驗 室 檢 查一、甲狀腺激素測定：T3、T4、FT3、FT4、TSH二、甲狀腺自身(zshn)抗體測定:TRAb、TSAb等三、甲狀腺影像學檢查：131I攝取率、放射性核素掃描第四十五頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)一、甲狀腺激素測定 T3、T4是反映甲狀腺功能的良

23、好指標，測定方法穩(wěn)定(wndng)。在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定(wndng)的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥第四十六頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)一、甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定。 有影響TBG的因素(yn s)時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質激素 第四十七頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)二、血清TSH測定1、甲功改變時TSH的波動較T3、T4更迅速而顯著，是反映下丘腦垂體甲狀腺軸功能的敏感指標。sTSH或uTSH測定是診斷

24、甲亢的首選(shu xun)檢查指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。 甲亢：TSH降低（0.1mIU/L） 但垂體性甲亢不降低或升高2、超敏TSH測定可取代TRH興奮試驗。第四十八頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)三、甲狀腺攝131I率 一般情況(qngkung)下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves病 亞甲炎 結節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢第四十九頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch) 甲狀腺攝131I率診斷甲亢符合率90%，但不能反映病情嚴重程度與治療過程

25、中的病情變化，主要用于鑒別甲狀腺毒癥的病因。正常值：3h 525%，24h 2045%，高峰在24小時出現(xiàn)。GD：3h25%，24h45%，高峰前移，在非甲狀腺功能亢進性甲狀腺毒癥時131I攝取(shq)率減低。第五十頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥2.131I攝取(shq)率24小時(xiosh)3小時(xiosh)吸碘率(%)正常甲亢第五十一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)四、TRH興奮(xngfn)試驗方法：TRH400600ug靜脈注射，分別于注射前、注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測定血清TSH。正常值：正常人注射后TSH升高，為基礎值的

26、35倍，高峰出現(xiàn)在30分鐘，并且持續(xù)23小時。結果判斷： TSH升高排除GD TSH不增高支持GD 診斷本試驗副作用少，對冠心病或甲亢性心臟病患者較T3抑制試驗安全。但現(xiàn)在很少做。第五十二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥1.TRH興奮實驗(shyn)：鑒別甲亢 TSH(mU/L)時間(shjin)306090120min正常(zhngchng)甲亢 靜脈推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎值升高2倍（較注射前約增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平 第五十三頁

27、，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)五、T3抑制試驗適應證：單純性甲狀腺腫與甲亢的鑒別診斷；抗甲狀腺藥物治療后預測停藥后復發(fā)的指標。方法：測基礎攝131I率后,口服L-T360ug/天6天(或甲狀腺片180mg/天7天),再測攝131I率。結果判斷：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥(f yo)后攝131I率被抑制，131I率下降50%；甲亢患者則不能被抑制。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴重甲亢患者禁用此試驗。第五十四頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)六、甲狀腺自身抗體測定(cdng)1、TSH受體抗體（TRAb）對鑒別甲亢病因、早期診斷GD有重要 意

28、義。新診斷GD90%100%陽性。 第五十五頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)2、TSAb（甲狀腺刺激抗體）是診斷GD的重要指標。新診斷GD85% 100%陽性，TSAb的活性平均在200% 300%。臨床應用： 可作為病因診斷 判斷(pndun)預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 第五十六頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)3、TSBAb：可預測后期是否發(fā)生甲減。4、TgAb和TPOAb50%90%的GD 患者可檢出低滴度的TgAb和TPOAb。如長期持續(xù)(chx)陽性，且滴度較高，提示患者有進展為自身免疫性甲減的可能。第五十七頁，共一百一十四頁

29、。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查(jinch)-影像學1、B超2、放射性核素掃描 有助于甲狀腺、異 位甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)和球后 3、CT 病變性質的診斷。4、MRI第五十八頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥影像學同位素顯像-甲狀腺結節(jié)性質判定(pndng) 高功能腺瘤、結節(jié) 無功能者 熱結節(jié) 冷結節(jié)第五十九頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥 診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)第六十頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲亢的診斷(zhndun)1、高代謝癥狀和體征2、甲狀腺腫大3、血清TT4、FT4增高，TSH減低 具備(jbi)以上三項診斷即可成立 注意淡漠

30、型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯的消瘦或心房顫動，尤其在老年患者第六十一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥GD的診斷(zhndun) 1、甲亢診斷確立 2、甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實） 3、眼球突出和其他侵潤性眼征 4、脛前黏液性水腫 5、TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性 項為診斷必備條件，項為診斷輔助(fzh)條件第六十二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥病因(bngyn)診斷結節(jié)性甲腫伴甲亢： 有甲狀腺腫病史(bn sh) 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結節(jié)性腫大 T3、T4、TSH 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結節(jié)或冷熱結節(jié)第六十三頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥

31、病因(bngyn)診斷自主功能性腺瘤： 甲狀腺單結節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn)(bioxin) T3、T4、TSH 掃描：腺瘤部位熱結節(jié)，其余部位顯影淡或不顯影第六十四頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥GD與結節(jié)性毒性甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)、腺瘤的鑒別要點 GD 毒結節(jié) 腺瘤.1 發(fā)生率 80% 10% 5%2 SPECT 均勻性增強(zngqing) 灶狀分布 僅腫瘤部位增強(zngqing)3 超聲波 彌漫性腫大 多個結節(jié) 單個腫瘤,有包膜4 GD的其他 表現(xiàn) 有 無 無 第六十五頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別(jinbi)診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全身

32、癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射(fngsh)） T3、T4、TSH 131I攝取率 呈“分離現(xiàn)象” 對激素治療有特殊效果第六十六頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別(jinbi)診斷橋本氏病伴甲亢：血中TGAb、TPOAb 陽性且滴度較高，甲狀腺腫大質韌偏硬，甲亢 癥狀(zhngzhung)輕。碘甲亢：有過量碘攝入史，甲狀腺攝131I率降 低。第六十七頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別(jinbi)診斷其他病因：異位甲狀腺腫伴甲亢：其他部位 甲狀腺存在(cnzi)。TSH甲亢：血中TSH。伴腫瘤甲亢：有原發(fā)腫瘤的臨床 表現(xiàn)。HCG相關性甲亢：血HCG顯著升高。第六十八頁，共一百一十四頁。

33、甲狀腺功能亢進癥鑒別(jinbi)診斷單純性甲狀腺腫：有甲狀腺腫大無甲亢癥狀與體征。攝131I率增高，高峰不前移，T3抑制試驗可被抑制（50%）。TH正常(zhngchng)或T3偏高，TSH正?；蚱?。TRH興奮試驗正常。血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。第六十九頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別(jinbi)診斷神官征：有相似精神、神經(jīng)癥群無高代謝癥群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能檢查均正常。靜息狀態(tài)(zhungti)下心率正常，手抖為粗震顫。第七十頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥鑒 別 診 斷圍絕經(jīng)期綜合征：有情緒不穩(wěn)，煩躁失眠(sh min)，多汗，陣發(fā)烘熱等，但無甲狀腺腫

34、大，甲功正常。第七十一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別(jinbi)診斷嗜鉻細胞瘤：有高代謝癥群、心動過速、神經(jīng)精神(jngshn)癥狀、手抖、多汗、多食消瘦等。無甲狀腺腫。甲功檢查正常。常有高血壓，血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高。腎上腺影像檢查異常。第七十二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥治 療GD的治療甲狀腺危象的防治特殊臨床(ln chun)類型的治療第七十三頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥GD的治療(zhlio)一、一般治療二、甲亢的治療 藥物治療（歐洲、日本和我國首選）基本方法 放射性碘治療（美國首選） 手術治療治療的新途徑：介入(jir)治療（動脈栓塞）第七十四頁，共

35、一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥一、一般(ybn)治療1、適當休息。2、支持治療：補充足夠(zgu)熱量和 營養(yǎng)。3、對癥治療：緊張、失眠嚴重 者，予鎮(zhèn)靜劑。第七十五頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥二、抗甲狀腺藥物(yow)（ATD）治療優(yōu)點：療效肯定，方便、經(jīng)濟、使用較安全(nqun)，一般不引起永久性甲減。缺點：療程長，一般需12年，停藥后復發(fā)率高達50%60%。第七十六頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥ATD治療(zhlio)1、藥物(yow)類型 硫脲類 甲硫氧嘧啶（MTU） 藥物 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑類 甲巰咪唑（他巴唑或賽治,MMI） 卡比馬唑（甲亢平，CMZ）第七十七頁

36、，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥ATD治療(zhlio)2、作用機制抑制TH合成，通過以下途徑：A、抑制甲狀腺過氧化物酶活性。B、抑制碘化物形成(xngchng)活性碘。C、影響酪氨酸殘基碘化。D、抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及 碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨 酸。 第七十八頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥ATD治療(zhlio)抑制免疫 抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴 細胞減少，血TSAb下降。PTU：還可抑制外周組織(zzh)5/-脫碘酶活性，使T4 在外周組織中轉變?yōu)門3受阻，由于T3生物活性遠較T4為高，T3的減少有利于病情控制，故PTU首選用于重癥甲亢或甲亢危象。第七

37、十九頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥ATD治療(zhlio)3、制劑特點血漿(xujing)半衰期 PTU為60分鐘，須每68小時給藥一次。MMI為46小時，可每天單次給藥。突眼和甲狀腺腫加重 PTUCMZMMIMTU粒細胞減少 MTUMMICMZPTU劑量換算：MMI= 1/10 PTU第八十頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥ATD治療(zhlio)3、制劑特點 兩藥比較，傾向優(yōu)先選擇MMI，PTU的肝臟毒性大于MMI。有兩種情況選擇PTU，妊娠(rnshn)早期（1-3月）甲亢、甲亢危象。第八十一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥ATD治療(zhlio)4、適應證病情輕、中度患者；

38、甲狀腺輕、中度腫大；孕婦、高齡或由于其它嚴重疾病(jbng)不適宜手術者；手術前或放射碘治療前的準備； 手術后復發(fā)且不宜用131I治療者。不適應證：（1）粒細胞缺乏；（2）嚴重過敏。第八十二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥ATD治療(zhlio)5、劑量與療程（MMI）初治期：48周，按病情輕重決定劑量，一般3045mg/d，至甲亢控制（癥狀緩解、血TH正常、BMR +20%）后減量。減量期：每24周減量一次，每次減 量510mg/d，至癥狀完全緩解，體征基 本消失(xiosh)后進入維持期。維持期：在最小劑量（ 510mg/d ）維持11.5年，有時停藥前再減半量。第八十三頁，共一百一十

39、四頁。甲狀腺功能亢進癥ATD治療(zhlio)7、副作用粒細胞缺乏癥1）發(fā)生率約為0.1-0.5%,可見(kjin)治療中任何時期，用藥后13月內多見。2）防治A、每周復查血常規(guī)：如低于正常值下線，加用升白藥物如VitB4、鯊肝醇、利血生等。B、停藥線：WBC3109/L或N390C、HR120次/分。大汗淋漓、煩躁不安、呼吸急促。稱甲亢危象早期（初期）第九十九頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(wi xin)的防治甲狀腺危象屬甲亢惡化時的極端表現(xiàn)，死亡率 高，是內分泌系統(tǒng)急危重癥之一。關鍵在于避免或去除各種誘因，預防其發(fā)生。一旦發(fā)生甲狀腺危象則應積極搶救。由于甲狀腺危象發(fā)生機制與

40、TH過高、機體對甲 狀腺的耐量降低、腎上腺素活性增加、垂體- 腎上腺皮質(pzh)應激反應減弱等因素有關。因此， 搶救治療措施應注意針對以下環(huán)節(jié)：第一百頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(wi xin)的治療原則一、抑制TH合成(hchng)二、抑制TH釋放三、抑制組織T4向T3轉化和（或）抑 制T3與細胞受體結合四、降低血TH的濃度第一百零一頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(wi xin)的治療1、抑制TH合成：首選PTU，首劑600mg（500mg-1000mg），以后250mg每6小時口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。2、抑制TH釋放：服PTU1小時后加用復方

41、碘口服溶液5滴，每6或8小時一次，或用碘化鈉0.51.0g加入(jir)10%葡萄糖鹽水中靜滴1224小時，一般使用37天。第一百零二頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(wi xin)的治療3、抑制組織T4向T3轉化和（或）抑制T3與細胞(xbo)受體結合。PTU、碘劑、受體阻滯劑和糖皮質激素均可應用。心得安：無心衰時2040mg每68小時口服一次，或1mg稀釋后緩慢靜注。氫化可的松：50mg 100mg加入5%10%葡萄糖溶液靜滴，每68小時一次。除抑制T4轉化為T3、阻滯TH釋放、降低外周組織對TH的反應外，還可增強機體的應激能力、防止腎上腺皮質低功。第一百零三頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(wi xin)的治療4、降低血TH的濃度血液透析、腹膜透析或血漿置換。5、支持(zhch)治療嚴密監(jiān)護心、腦、腎功能。迅速糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量和多種維生素等。第一百零四頁，共一百一十四頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象(w