妊娠期高血壓疾病2016課件

1、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病診治指南（2015） 副主任醫(yī)師 2016.31診斷分類 妊娠期高血壓 重度高血壓 子癇前期-子癇 重度子癇前期 慢性高血壓 慢性高血壓并發(fā)子癇前期診斷標準 蛋白尿/胎盤-胎兒受累及 -仍然是重度診斷標準之一 列出重度子癇前期標準 -達到標準者診斷為重度PE 重度子癇前期診斷標準 -基于疾病多因素異質性發(fā)病妊娠期高血壓疾病診治指南（2015） （中華醫(yī)學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組） 中國20152提綱診斷要點處理預防與管理診斷標準3提綱診斷標準診斷要點處理預防與管理4診斷標準重度妊娠期高血壓：收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg。 妊娠期

2、高血壓：妊娠 20 周后首次出現收縮壓140mmHg和（或）舒 張 壓 90mmHg，于產后 12 周內恢復正常；尿蛋白檢測陰性。20周妊娠，尿蛋白陰性，產后 12 周內血壓恢復正常Sep140 mmHg +DBp 90mmHgSep140 mmHgDBp 90mmHg5重度子癇前期（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg； （2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統(tǒng)異常表現； （3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現； （4）肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶（ALT）或天冬氨酸轉氨酶（AST）水平升高； （5）腎功能受損：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（2

3、4 h尿量400 ml、或每小時尿量106mol/L； （6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液； （7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數呈持續(xù)性下降并低于100109/L；微血管內溶血表現有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高； （8）心功能衰竭； （9）肺水腫； （10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等。 診斷標準7重度子癇前期（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg； （2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統(tǒng)異常表現； （3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現； （4）肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶（ALT）或天冬氨酸轉氨酶（AST）水平升高

4、； （5）腎功能受損：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量400 ml、或每小時尿量106mol/L； （6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液； （7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數呈持續(xù)性下降并低于100109/L；微血管內溶血表現有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高； （8）心功能衰竭； （9）肺水腫； （10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等。 重度標準是什么血壓和/或尿蛋白持續(xù)升高發(fā)生母體臟器功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥 都是病情向重度發(fā)展表現診斷標準8慢 性 高 血壓 并 發(fā) 子 癇 前 期：慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現尿蛋白0.3 g/2

5、4 h 或隨機尿蛋白（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現血壓進一步升高等任何一項表現。 慢 性 高 血壓 并 發(fā) 子 癇 前 期出現蛋白尿蛋白尿加量血壓升高等診斷標準10提綱診斷標準診斷要點處理預防與管理11妊娠期高血壓疾病為多因素發(fā)病可存在各種母體基礎病理狀況可受妊娠期多因素的影響 妊娠期間可呈現進展性變化病情緩急不同并可迅速衍變妊娠期高血壓疾病多??？12臨床表現著眼特點 高血壓 蛋白尿 水腫14關于蛋白尿的認識妊娠高血壓疾病與高血壓直接相關聯尿蛋白仍是重要診斷指標-客觀指標之一，但不是決定性指標 尿蛋白量與子癇前期發(fā)病類型、病因和母體異質性更相關 尿蛋白臨床表

6、現可以早也可以呈現在子癇之后 雖然尿蛋白定量不是單純影響子癇前期終止妊娠的因素，但不能忽視尿蛋白變化在疾病發(fā)展中的意義在某些子癇前期綜合征并列可以無明顯尿蛋白其他多種器官累及證據也是子癇前期的診斷標準可以是病情發(fā)展可扣動觸發(fā)機制15關于尿蛋白定量和量的變化與尿蛋白定量有關的幾個主要數字 0.3 g/24 h：病理狀況 2 g/24 h和10 g/24 h：大量蛋白尿大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不作為終止妊娠的指征指南2015仍將 2 g/24 h列在重度子癇前期標準中 即不是單純作為終止妊娠的標準 也不是早發(fā)子癇前期期待治療禁忌標準注意排查其他基礎疾病注意與孕婦-胎盤-胎兒情況綜合分析對于新發(fā)

7、大量蛋白尿和持續(xù)快速增長的尿蛋白量尤其存在少尿的孕婦，要考慮存在腎臟受累或損害，不失時機的終止妊娠。蛋白尿關聯腎臟系統(tǒng)受累17大量蛋白尿與早發(fā)子癇前期（PE）相關 與母體腎臟疾病相關與母體自身免疫性疾病多有關系 與母體患病率無相關與新生兒結局無相關5g/d不單獨作為期待治療終止妊娠指征 18大量蛋白尿與早發(fā)子癇前期（PE）相關 與母體腎臟疾病相關與母體自身免疫性疾病多有關系 與母體患病率無相關與新生兒結局無相關5g/d不單獨作為期待治療終止妊娠指征 大量蛋白尿并不影響圍產結局19胎兒生長受限是胎盤-胎兒被累及表現之一胎死宮內/胎盤早剝是嚴重并發(fā)癥胎兒生長受限（IUGR）與早發(fā)子癇前期更相關 單

8、純IUGR并非早發(fā)子癇前期期待治療禁忌因素胎兒安危卻是期待治療中不可缺少監(jiān)測項目 胎兒安危是胎兒因素終止妊娠考慮因素無論有無IUGR 母體-胎盤-胎兒綜合因素 是重度子癇前期終止妊娠考慮因素 20注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史，了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現的時間和嚴重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。血壓較基礎血壓升高3015 mmHg，但低于14090mmHg時，不作為診斷依據，但須嚴密觀察。孕前/孕早期/任何時期對首診孕婦和發(fā)病者早應注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關系。 孕 20 周后才開始進行產前檢查的孕婦

9、，注意了解和排除孕婦基礎疾病和慢性高血壓，必要時進行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。 21血壓的測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5min。測量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平(-2A)。妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90 mmHg。如何發(fā)現異常血壓變化通過病史/產檢記錄了解基礎血壓通過動態(tài)血壓監(jiān)測了解血壓變化和波動性（自我or醫(yī)護檢測/儀器）22提綱診斷標準診斷要點處理預防與管理24臨床處理關鍵點及時評估重度子癇前期疾病發(fā)病程度監(jiān)測并發(fā)癥-是個案化分類處理的關鍵及時干預未達重度標準的輕癥患者

10、使重度晚發(fā)或維持在輕度階段-減少母胎傷害是主要處理原則25評估和監(jiān)測 基本監(jiān)測： 孕婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項目和頻度： 妊娠高血壓疾病病情復雜、變化快各種不良刺激等均可導致病情加重產前、產時和產后病情進行密切監(jiān)測和評估十分重要監(jiān)測和評估的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良妊娠結局的發(fā)生。根據病情決定檢查頻度和內容，以掌握病情變化 需要監(jiān)測癥狀體征實驗室指標注意母體基礎誘發(fā)疾病對癥性監(jiān)管注意針對性擴展監(jiān)測指標注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀。檢查血壓、體重、尿量變化和血尿常規(guī)。注意胎動、胎心等的監(jiān)測。27評估和監(jiān)測 基本監(jiān)測： 孕

11、婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項目和頻度： 妊娠高血壓疾病病情復雜、變化快各種不良刺激等均可導致病情加重產前、產時和產后病情進行密切監(jiān)測和評估十分重要監(jiān)測和評估的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良妊娠結局的發(fā)生。根據病情決定檢查頻度和內容，以掌握病情變化 需要監(jiān)測癥狀體征實驗室指標注意母體基礎誘發(fā)疾病對癥性監(jiān)管注意針對性擴展監(jiān)測指標眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質等檢查。必要時檢查自身免疫性疾病相關指標。 28評估和監(jiān)測 基本監(jiān)測： 孕婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項目和頻度： 妊娠高血壓疾病病情復雜、變化快各種不良刺激等均可

12、導致病情加重產前、產時和產后病情進行密切監(jiān)測和評估十分重要監(jiān)測和評估的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良妊娠結局的發(fā)生。根據病情決定檢查頻度和內容，以掌握病情變化 需要監(jiān)測癥狀體征實驗室指標注意母體基礎誘發(fā)疾病對癥性監(jiān)管注意針對性擴展監(jiān)測指標胎兒電子監(jiān)護、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量。如可疑胎兒生長受限，注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。 29評估和監(jiān)測 基本監(jiān)測： 孕婦的特殊檢查：胎兒的特殊檢查：檢查項目和頻度： 妊娠高血壓疾病病情復雜、變化快各種不良刺激等均可導致病情加重產前、產時和產后病情進行密切監(jiān)測和評估十分重要監(jiān)測和評估的目的在于了解病情輕重和進展情

13、況，及時合理干預，早防早治，避免不良妊娠結局的發(fā)生。根據病情決定檢查頻度和內容，以掌握病情變化 需要監(jiān)測癥狀體征實驗室指標注意母體基礎誘發(fā)疾病對癥性監(jiān)管注意針對性擴展監(jiān)測指標30評估和監(jiān)測 定期進行常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)肝功能；(4)血脂；(5)腎功能；(6)心電圖；(7)B超。 增加檢查項目：(1)眼底檢查；(2)凝血功能；(3)血電解質；(4)超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；(5)動脈血氣分析；(6)心臟彩超及心功能測定；(7)B超檢查胎兒 發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數；(8)必要時行頭顱CT 或MRI檢查。31重度-無并發(fā)癥監(jiān)測著-警惕著干預著-非看著

14、向前走著-期待曙光嚴重伴嚴重并發(fā)癥非期待指征終止妊娠勿失良機期待保守治療病例選擇至關重要期待保守治療并發(fā)癥監(jiān)測至關重要及時剎車至關重要最好相互不接吻 相距哪怕是毫厘（2015指南）32一般治療重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應住院監(jiān)測和治療。 應注意休息，以側臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質和熱量；適度限制食鹽攝入。 保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.55.0 mg。 舌尖上的中國不可忽視問題地域差異文化習俗飲食習慣生活背景休息、鎮(zhèn)靜、預防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。33一般治療重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應住院監(jiān)測和治療。 應注意休息

15、，以側臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質和熱量；適度限制食鹽攝入。 保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.55.0 mg。 舌尖上的中國不可忽視問題地域差異文化習俗飲食習慣生活背景液體的問題鹽的問題休息、鎮(zhèn)靜、預防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。34降壓治療避免 重度/ 嚴重 高血壓處理 重度/嚴重 高血壓 重要性和必要性如何避免發(fā)生避免發(fā)生兩個層面應對發(fā)生35降壓治療目標： 無并發(fā)癥130155 mmHg/80105 mmHg； 有并發(fā)癥130139 mmHg/ 8089 mmHg(-c)。注意存在的問題輕中度高血壓管理母體發(fā)病背景血壓變異血壓監(jiān)測目的：預防心腦血管意

16、外、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥。Sep160 mmHg 和（或）DBp 110 mmHg應降壓治療Sep140 mmHg 和（或）DBp 90mmHg也可降壓治療 36降壓治療出現嚴重高血壓或發(fā)生器官損害需要緊急降壓到目標血壓范圍 注意降壓幅度不能太大 并非撿到160or110啟動降壓根據血壓變化和降壓結果及時調整降壓藥維持血壓不低于120-130/80，保證胎盤灌注孕婦管理至關重要。37降壓治療出現嚴重高血壓或發(fā)生器官損害需要緊急降壓到目標血壓范圍 注意降壓幅度不能太大 并非撿到160or110啟動降壓根據血壓變化和降壓結果及時調整降壓藥維持血壓不低于120-130/80，保證胎盤灌注孕婦管理至關

17、重要。注以平均動脈壓（MAP）的10%25%為宜，2448 h達到穩(wěn)定38降壓治療出現嚴重高血壓或發(fā)生器官損害需要緊急降壓到目標血壓范圍 注意降壓幅度不能太大 并非撿到160or110啟動降壓根據血壓變化和降壓結果及時調整降壓藥維持血壓不低于120-130/80，保證胎盤灌注孕婦管理至關重要。39降壓治療并不是要正常化血壓在緊急情形下的分娩前穩(wěn)定母體狀況在需要轉診前用于穩(wěn)定血壓及Mg等處理（早發(fā)重度PE-E）全身麻醉誘導和插管前需要抗高血壓和Mg治療期間嚴密監(jiān)測母胎狀況即使少尿也要做好液體輸入管理血壓穩(wěn)定后持續(xù)監(jiān)測和治療 緊急降壓 實在的-意圖40降壓治療常用降壓藥腎上腺素能受體阻滯劑中樞性腎

18、上腺能神經阻滯劑妊娠中晚期ACEI依那普利、卡托普利、苯那普利、賴諾普利、群多普利等ARB氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦等鈣離子通道阻滯劑不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪41降壓治療拉貝洛爾硝苯地平尼莫地平尼卡地平酚妥拉明甲基多巴硝酸甘油硝普鈉推薦使用的降壓藥物42降壓治療抗高血壓用藥實踐點如何選擇藥物熟悉者口服藥必要時聯合用藥單劑型、多劑型血壓峰值/變異性均是考慮因素慢高/新發(fā)高血壓是考慮因素 常用口服藥43硫酸鎂 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥 非重度子癇前期也可考慮應用硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物” 存在硫酸鎂應

19、用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，使用苯巴比妥和苯二氮卓類(如地西泮)用于子癇的預防或治療。Mg預防子癇： 嚴重高血壓 頭痛 視覺癥狀 右上腹痛 血小板 2 min）。 2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜30 mg，tid?？刂谱影B0.1 g im。 3. 冬眠合劑：氯丙嗪（50 mg）+哌替啶（100 mg）+異丙嗪（50 mg），通常以1/31/2 量im，或以半量加入 5%GS 250 ml ivgtt。僅應用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。 緩解精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇（ -B）。50利尿劑的應用 孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向（-B）孕婦出現全身性

20、水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。 51糾正低蛋白血癥 指征：嚴重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液配合應用利尿劑嚴密監(jiān)測病情變化。 白蛋白or血漿低蛋白血癥可以是唯一首發(fā)征象-預警信息可以是重癥臨床表現之一尤其伴發(fā)腔隙積液時需要個體化處理原則52促胎肺成熟 孕周34周并預計在1周內分娩的子癇前期孕婦，均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療。 地塞米松針 5 mg im，q12h4次；Or 倍他米松針 12 mg im，qd2次；目前尚無足夠證據證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的

21、優(yōu)劣。不推薦“反復、多療程產前給藥”。已有宮內感染證據者禁忌使用糖皮質激素。53分娩時機和方式 終止妊娠時機： （1）妊娠期高血壓可期待至孕 37 周以后。 （2）重度子癇前期孕婦：26 周經治療病情危重者建議終止妊娠。26 周孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。 （3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。 適時終止妊娠54分娩時機和方式 重度子癇前期發(fā)生母胎嚴重并發(fā)癥者穩(wěn)定母體狀況后 盡早在24小時內或48小時內終止妊娠 不考慮是否完成促胎肺成熟嚴重并發(fā)癥 嚴重高血壓不可控制 高血壓腦病和腦血管意外 子癇 心衰、肺水腫 完全性和部分性HELLP綜合征 DIC 胎盤早剝和胎死宮內。 終止妊娠指征關鍵點

22、病情程度輕重緩急個案分析分層分析不延緩終止時機55分娩時機和方式 評定母體系統(tǒng)累及程度和胎兒安危情況考慮終止妊娠血小板100109/L肝酶輕度升高肌酐輕度升高羊水過少臍血流反向胎兒生長受限大量蛋白尿可同時在穩(wěn)定病情和嚴密監(jiān)護下盡量爭取促胎肺成熟后終止妊娠已經胎死宮內者可在穩(wěn)定病情后終止妊娠大量蛋白尿雖不單一作為終止妊娠的指征，需注意母胎狀況整體評估-如低蛋白血癥/胸、腹水嚴重程度-存在的基礎疾病如SLE、心、腎疾病. 終止妊娠指征-病情輕重緩急評估分析病情程度分層分析個案評估既不失終止時機又獲促胎肺成熟母體-胎盤-胎兒因素整體評估是終止妊娠決定性因素56分娩時機和方式 終止妊娠的方式妊娠期高血

23、壓疾病患者，如無產科剖腹產指征原則上考慮陰道試產但如果不能短時間內陰道分娩、病情有可能加重可考慮放寬剖宮產的指征 終止妊娠方式-多因素綜合考慮分娩期間的注意事項： （1）密切觀察自覺癥狀； （2）監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在界值 硝苯地平 20mg 低于界值嚴密監(jiān)測20min復測BP如果BP界值 硝苯地平 20mg 低于界值嚴密監(jiān)測20min復測BP如果BP界值 拉貝洛爾 40mg iv（2min） 多科會診血壓控制后嚴密監(jiān)測血壓要求：10min1h 15min1h 30min1h 1h4h硝苯地平用于重度孕期和產后高血壓處理流程60產后隨訪 產后處理（產后 6 周）重度子癇前期孕婦產后應繼續(xù)使用硫酸鎂至少2448 h，預防產后子癇；注意產后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產后 48 h 后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產后36 d是產褥期血壓高峰期高血壓、蛋白尿等反復出 現 甚 至 加 重 ，此 期 間 仍 應 每 天 監(jiān) 測 血 壓 。如產后血壓升高150/100 mmHg 應繼續(xù)給予降壓治療（-2B）。哺乳期可繼續(xù)應用產前使用的降壓藥物禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外)降壓藥（ -B）產后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查注意監(jiān)測及記錄產后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院（-I）。 。