頸部疾病的外科治療2課件

1、頸部疾病的外科治療付華瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科 頸部腫塊頸部腫塊臨床上常見，一般分為甲狀腺腫塊，和非甲狀腺腫塊。頸部腫塊臨床上作出診斷容易，但重要的是要明確腫塊的性質(zhì)。因此頸部腫塊的鑒別診斷具有相當重要的臨床意義。80法則 80%的非甲狀腺腫塊是新生物，80% 頸部新生物是惡性的，80%頸部惡性腫塊是轉(zhuǎn)移性的，80%頸部轉(zhuǎn)移性腫塊的原發(fā)灶來自鎖骨上。一.頸部腫塊的鑒別診斷及外科處理 (一) 頸部腫塊的病理分類 1. 腫瘤性是頸部腫塊的最常見原因，約占80%其中良性腫瘤占20% 左右，如頸動脈體瘤、神經(jīng)鞘膜瘤惡性腫瘤占80%, 其中80% 為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，其原發(fā)灶大部分在頭頸部器官，如鼻咽

2、部、口腔、甲狀腺，小部分來源于鎖骨下臟器，如肺、縱膈、乳房、消化道。原發(fā)性頸部惡性腫瘤僅占20% ，其中以惡性淋巴瘤最為多見，其次是涎腺癌。 2. 先天性畸形約占頸部腫塊的10% ,常見的有：甲狀腺舌管囊腫、囊狀水瘤。 3. 炎癥約占5%,如急、慢性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)結(jié)核，頸部軟組織化膿性感染。(二) 診斷方法 頸部腫塊正確的診斷要根據(jù)腫塊的部位，結(jié)合病史、臨床檢查和某些特殊檢查進行綜合分析。1. 病史特別要注意發(fā)病年齡，腫塊最初發(fā)生部位，發(fā)展速度和全身癥狀。 先天性畸形多發(fā)于10歲以下的兒童，淋巴結(jié)核好發(fā)于青少年，惡性腫瘤多發(fā)于老年。病程短，發(fā)展快，伴紅腫熱痛者多為炎性包塊病史較長（數(shù)周、數(shù)月

3、），發(fā)展較快者多為惡性腫瘤病史長達數(shù)年，數(shù)十年多為良性腫瘤或先天性畸形。 2. 腫塊部位頸部不同區(qū)域因含有不同的組織結(jié)構，發(fā)生的腫塊也各有特性。 3. 體格檢查 (1) 腫塊檢查注意腫塊的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、硬度、表面光滑度、活動度，有無壓痛、博動、震顫。 (2) 頭頸部其它器官的檢查頸部腫塊懷疑為惡性腫瘤時應仔細檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部、上頜、喉等部位。 (3) 全身檢查發(fā)現(xiàn)頸部有多個淋巴結(jié)腫大時應檢查全身淺表淋巴結(jié)和肝、脾。發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大時，應考慮原發(fā)病灶來源于乳腺、食道、肺、胃腸、胰腺等處的轉(zhuǎn)移，需作相應的檢查。 (4) 特殊檢查根據(jù)具體情況可選用胸部線片、核素掃描、型超聲、胃

4、腸造影、內(nèi)鏡檢查等。 (5) 病理檢查對診斷不明，不能除外惡性腫瘤的病人應及時作針吸細胞學或切除活檢。有助于明確診斷或提供原發(fā)癌線索。 孤立的高分化鱗狀細胞轉(zhuǎn)移癌，應行頸清掃術，并配以放射治療。 頸內(nèi)靜脈周圍轉(zhuǎn)移性腺癌行頸清掃術，并配以化學治療。 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，?？筛鶕?jù)其類型，適當采用化學治療或放射治療。 原發(fā)灶不明患者，在相應治療后，應每13個月進行復查。 3） 惡性淋巴瘤是最常見的原發(fā)性頸部惡性腫瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織，主要侵犯淋巴結(jié)，特別是淺表淋巴結(jié)，也可侵犯腹腔、縱膈淋巴結(jié)，甚致淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)組織如胃、腸等。 好發(fā)于青壯年男性，頸部單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)多個腫大淋巴結(jié)，早期散在，質(zhì)

5、韌，無壓痛，生長迅速。后期腫大淋巴結(jié)可相互粘連，融合成團。除頸部淋巴結(jié)腫大外，腋窩，腹股溝淋巴結(jié)以及肝、脾均可腫大?？砂橛胁灰?guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。 診斷 主要依靠淋巴結(jié)的切除活檢。 治療對于局限活動的病變可一期手術切除；如病變范圍廣且侵犯較深者，可先行放射治療，腫瘤縮小后再手術切除；對病變范圍廣，無法手術切除或放射治療的病例，可先行化學治療，以后再根據(jù)情況考慮手術或放療。 5. 甲狀腺癌乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌 6. 甲狀腺淋巴瘤 7. 轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌 8. 其它甲狀腺畸胎瘤 (二)診斷 1. 病史詳細的病史對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)起著重要作用除詢問有無疼痛(炎癥或結(jié)節(jié)內(nèi)出血)，

6、 或有無甲狀腺功能亢進(毒性甲狀腺腺瘤 或濾泡狀癌)外，應注意詢問甲狀腺結(jié)節(jié)癌變的易患因素兒童或青少年甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的可能性達50% ，而在成人則為10%20%，男性比女性更易發(fā)生癌變以往有頸部放射治療史者，尤其在兒童期，以后發(fā)生甲狀腺腫瘤的機會較大。約20% 甲狀腺髓樣癌有家族史。新近發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)，數(shù)月內(nèi)進行性腫大者，應考慮惡性的可能。有局部壓迫癥狀如吞咽困難、聲音嘶啞等提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性可能性大。 者。甲狀腺結(jié)節(jié)伴發(fā)甲狀腺功能亢進者，絕大多數(shù)是由高功功能甲狀腺腺瘤引起，但要注意毒性甲狀腺腫可伴有甲狀腺癌性結(jié)節(jié)。疑為甲狀腺髓樣癌，應作血清降鈣素測定（約75% 患者血清降鈣素升高）。 4

7、. B超檢查可彌補放射性核素掃描檢查的不足。能測定甲狀腺結(jié)節(jié)大小及數(shù)目、區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)為實性、囊性腫塊或混合性，檢查為囊腫者，惡性腫瘤的可能性較低。近來采用 高分辨率的B超檢查能探查出小至1mm的微結(jié)節(jié)。B超對甲狀腺結(jié)節(jié)的正確定位、指導針吸細胞學、篩選甲狀腺癌的高?；颊?、及了解復發(fā)或殘余甲狀腺癌組織有較大價值。 5. 放射性核素掃描能客觀記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目和功能狀態(tài)。常用的放射性核素是131I或99mTc。正常甲狀腺掃描放射性分布均勻。病變部位攝碘功能高于周圍正常甲狀腺組織者，為熱結(jié)節(jié)，常為自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)，極 少癌變。結(jié)節(jié)與周圍腺體組織的攝碘功能相似者，為溫結(jié)節(jié)，通常為甲狀腺腺

8、瘤。但也偶見于甲狀腺癌。結(jié)節(jié)攝碘功能低于周圍組織或無攝碘功能者，為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，多見于甲狀腺癌，但也可為甲狀腺腺瘤或伴有囊樣變、鈣化、出血等。但應注意小于1cm 的癌腫，可埋藏在正常甲狀腺組織中而不易被識別，少數(shù)不攝取碘的甲狀腺癌可與正常甲狀腺組織重疊表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)。 6. 針吸細胞學甲狀腺針吸細胞學對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)很有幫助。由針吸細胞學獲取的甲狀腺組織與手術切除的結(jié)節(jié)細胞學發(fā)現(xiàn)基本是一致的。但存在假陰性可能。 (三)鑒別 1. 甲狀腺腺瘤 最常見。好發(fā)30歲以上的女性。多為單個，大小不一，呈圓形或橢圓形，質(zhì)地較正常甲狀腺組織略硬，無粘連及壓痛。甲狀腺掃描多數(shù)為熱結(jié)節(jié)，少數(shù)為涼結(jié)節(jié)。 甲

9、狀腺腺瘤可長期維持原狀有時腺瘤內(nèi)可出血壞死、鈣化或囊性變等，偶可發(fā)生癌變。有時腺瘤可轉(zhuǎn)化為毒性甲狀腺腺瘤，表現(xiàn)出甲狀腺功能亢進癥狀。 2. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 女性發(fā)病率高于男性，病程較長，早期甲狀腺輕度腫大，質(zhì)地軟，常無自覺癥狀，隨著腺體的增大，逐漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)。嚴重時可產(chǎn)生壓迫癥狀。但患者甲狀腺功能正常。當結(jié)節(jié)內(nèi)出血時可伴有疼痛。捫診為囊性 腫塊。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)展為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，出現(xiàn)甲狀腺功能亢進。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也可發(fā)生癌變?nèi)裟硞€結(jié)節(jié)迅速增大，質(zhì)地變硬或附近淋巴結(jié)腫大提示甲狀腺癌可能，必要時作活檢。 3. 甲狀腺囊腫占甲狀腺結(jié)節(jié)15%20%，囊腫含有清亮液體或血液，與周圍甲狀腺組織分界清

10、楚。巨大囊腫可產(chǎn)生壓迫癥狀。無甲狀腺功能改變。甲狀腺掃描為冷結(jié)節(jié)，超聲為囊性 甲狀腺腫大，無結(jié)節(jié)，但有時甲狀腺腫大不對稱，表面呈分葉狀，質(zhì)硬，無壓痛血清甲狀腺球蛋白抗體與微粒體抗體常明顯增高，甲狀腺掃描示攝碘不均勻。須與甲狀腺癌鑒別，必要時作甲狀腺活檢。 5 甲狀腺癌早期常無癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)頸前有一腫塊。見后。 6 轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，其中最常見的為腎癌，其次有肺癌，惡性黑色素 瘤，除甲狀腺結(jié)節(jié)外，尚有相應全身癥狀。常須病檢明確。 7 甲狀腺惡性淋巴瘤占甲狀腺惡性腫瘤1%以下，多見于中老年女性，常伴有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。結(jié)節(jié)邊界不清，質(zhì)地硬，生長迅速，多數(shù)為甲狀腺雙葉受累，并有

11、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)壓迫癥狀，常須病理檢查確診。 (四)治療 原則 多以手術為主要治療措施 (1) 必須手術的情況甲狀腺乳頭狀癌，濾泡 2. 甲狀腺囊腫的治療術中證實為單純囊腫，囊壁無增厚者，行囊腫摘除術；如囊壁有局限增厚而無結(jié)節(jié)狀突起，可按甲狀腺腺瘤行部分腺葉切除或一側(cè)腺葉切除；如囊壁內(nèi)有結(jié)節(jié)狀或乳頭狀突起，應術中冰凍切片，如證實為惡性結(jié)節(jié)，按甲狀腺癌的原則手術。 3. 甲狀腺實性結(jié)節(jié)的治療對良性甲狀腺實性結(jié)節(jié)，依據(jù)結(jié)節(jié)的多少和分布，可行腺葉部分切除，腺葉切除或兩葉次全切除術由于實性甲狀腺結(jié)節(jié)中約10%20%或更高為癌性病變，術中應行冰凍切片術式不能采用結(jié)節(jié)摘除若冰凍證實為惡性結(jié)節(jié)，按甲狀腺癌

12、治療4. 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)治療見后三甲狀腺癌 在全身惡性腫瘤中，甲狀腺惡性腫瘤占1%2%。甲狀腺癌在甲狀腺惡性腫瘤中占95% 以上。 (一) 診斷 1 分類甲狀腺癌分為以下幾種 (1) 乳頭狀癌 (2) 濾泡狀癌 (3) 髓樣癌 (4) 未分化癌 2 臨床表現(xiàn) 乳頭狀癌 常有甲狀腺孤立 結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，隨吞咽動作上下活動度小，不易被推動，病程長者，可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。 濾泡狀癌 與乳頭狀癌類似，但腫塊一般較大，較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而較多遠處轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等處)，而且有時遠處轉(zhuǎn)移灶較原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)為早。 髓樣癌 源于甲狀腺濾泡旁的細胞，多發(fā) 生在甲狀腺葉的上2/3部。 表現(xiàn)為單個或多個結(jié)節(jié)，質(zhì)

13、硬，表面不平，邊界不清，活動度小。結(jié)節(jié)較大時可壓迫或浸潤氣管導致呼吸困難。侵犯喉返神經(jīng)可有聲音嘶啞。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可捫及腫大淋巴結(jié)。髓樣癌癌細胞可分泌多種胺類和多肽類激素，主要是降鈣素，可引起血鈣降低。此外，還有血管活性腸肽，5-羥色胺和組胺等，導致顏面潮紅，腹部絞痛和水樣腹瀉等類癌綜合征。未分化癌 好發(fā)于老年，平均年齡60歲左右。未分化癌中80% 有甲狀腺病(甲狀腺腫或結(jié)節(jié))，15%20% 有乳頭狀或濾泡狀癌病史。癌塊生長迅速，局部浸潤癥狀明顯，常出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽困難和其它壓迫癥狀。 3 輔助檢查1) 核素甲狀腺癌核素掃描以冷結(jié)節(jié)為常見，約占85%。須注意一部分甲狀腺癌因有一定

14、的攝碘能力掃描時會呈涼結(jié)節(jié)，再者，腫瘤結(jié)節(jié)較小時，或位于甲狀腺深面，會被正常的甲狀腺組織所掩蓋而呈現(xiàn)溫結(jié)節(jié)。與診斷甲狀腺原發(fā)腫瘤相比較，核素掃描對甲狀腺癌的術后復發(fā)及其轉(zhuǎn)移灶的診斷應用更多。甲狀腺癌行甲狀腺全切術后，甲狀腺癌或轉(zhuǎn)移病灶具有攝碘能力，此時，核素掃描若顯示有攝碘組織，應考慮為腫瘤復發(fā)或遠轉(zhuǎn) 2).B超可確定體檢觸及的腫塊是實性，囊性或囊實性；發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)和外體檢未能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)；與其它檢查相結(jié)合，進一步明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)如核素掃描為冷結(jié)節(jié)，超聲為實性結(jié)節(jié)時，惡性腫瘤的可能性增大并可在超聲引導下作甲狀腺結(jié)節(jié)針吸細胞學甲狀腺癌的超聲特點是腫塊形態(tài)和邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見頸側(cè)腫大淋

15、巴結(jié)聲影不同類型的甲狀腺癌的超聲影像可有所不同：乳頭狀癌大部分無包膜或包膜不完整，有時見腫瘤內(nèi)部有大小不一的囊腫，內(nèi)有乳頭狀突起；濾泡狀癌一般有完整包膜；未分化癌無包膜，常因腫瘤部分出血，壞死而出現(xiàn)液化暗區(qū)，發(fā)生鈣化而顯示強光斑或光團，并伴聲影；髓樣癌多為單發(fā)圓形，界限清楚，無包膜，腫瘤內(nèi)可見鈣化影 3). 病理學檢查甲狀腺腫瘤的病理學檢查常用的方法有：術前腫塊針吸細胞學檢查；術中快速冰凍切片檢查；手術切除標本的石蠟切片檢查，及免疫組化和電鏡檢查對各種類型的甲狀腺癌若病史及術前的體檢和影像檢查，以及針吸細胞學不能確定時，應行術中的冰凍切片檢查(二)治療1. 乳頭狀癌的治療1).原發(fā)癌的手術治療

16、(1). 癌限于一側(cè)腺葉行患側(cè)腺葉切除并峽部切除，探查氣管，食管溝，氣管前胸骨切跡后，如有腫大淋巴結(jié)，須全部切除(2). 癌位于甲狀腺峽葉，將峽葉連同兩側(cè)腺葉內(nèi)側(cè)切除，范圍約占側(cè)葉的1/31/2(3). 對側(cè)腺葉受累或有多發(fā)癌灶根據(jù)受累情況，須做患側(cè)腺葉峽葉對側(cè)葉部分或大部腺體的一并切除爭取保留一側(cè)甲狀腺上下極及腺體后包膜，以期保留一側(cè)甲狀旁腺(4)癌累及腺外組織爭取連同受累組織一并切除 2). 頸部轉(zhuǎn)移癌的手術治療 (1). 臨床檢查頸淋巴結(jié)陽性，行原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)聯(lián)合切除術如原發(fā)癌已完全切除，可單獨進行頸淋巴結(jié)清掃術爭取采用功能術式如雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可先做患側(cè)，周后再做對側(cè)，少數(shù)情況可

17、考慮一期完成 (2). 臨床檢查頸淋巴結(jié)陰性，原則上不作頸淋巴結(jié)清除術遇以下情況，可根據(jù)具體情況考慮施行選擇性頸淋巴結(jié)清除術做甲狀腺腺葉切除時，發(fā)現(xiàn)氣管旁淋巴結(jié)腫大，病理證實為轉(zhuǎn)移；甲狀腺復發(fā)癌；術中或術后經(jīng)病理證實原發(fā)灶已侵出包膜，侵至甲狀腺實質(zhì)，或侵出甲狀腺腺體 3). 內(nèi)分泌治療分化型甲狀腺癌術后可輔助甲狀腺素治療，其目的在于抑制TSH分泌干燥甲狀腺粉劑量為每天13次，每次40mg口服或服用L-甲狀腺素0.20.3mg/天 4). 131碘治療分化型甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移可考慮131碘治療 5). 放射治療一般術后不做常規(guī)放療對手術未完全切除的殘存癌，可考慮補加放療 2.濾泡狀癌的治療 1).

18、 原發(fā)癌的手術治療同乳頭狀癌 2). 頸部轉(zhuǎn)移癌的手術治療臨床頸淋巴結(jié)陽性時行頸淋巴結(jié)清除術(首選功能術式)；頸淋巴結(jié)陰性時不做選擇性頸清除術 3). 遠處轉(zhuǎn)移可采用131碘治療. 4).術后輔助甲狀腺素治療. 3. 髓樣癌的治療主要采用手術治療 1). 原發(fā)癌的手術治療本病較多累及雙側(cè)甲狀腺如臨床表現(xiàn)為單側(cè)腫瘤，術中應注意探查對側(cè)腺體，若發(fā)現(xiàn)病灶，應行腫瘤合并部分腺體切除手術原則基本同乳頭狀癌 2).頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的手術治療按乳頭狀癌處理 3).合并多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤的治療原則如合并腎上腺嗜鉻細胞瘤時，應先處理腎上腺腫瘤，待內(nèi)分泌恢復正常后，再處理甲狀腺癌 4. 未分化癌就診時多以廣泛侵犯，手術

19、難以切除徹底對于少數(shù)較局限的病變，仍可采用廣泛切除包括患側(cè)甲狀腺葉，峽葉，頸前肌，氣管食管旁軟組織區(qū)域淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移也可考慮淋巴結(jié)清除術，術后補加放療和化療不能徹底切除的病變合并呼吸困難，應在充分準備下，行氣管切開造口術，然后采用放療和化療 (三)預后甲狀腺乳頭狀癌的預后較其它類型的甲狀腺癌最好總的術后10年生存率為90%左右乳頭狀癌的預后與以下因素有關：病人的年齡和性別，年齡45歲以上的男性預后較差腫瘤組織的分級，高分化者預后好，低分化者預后差病期的早晚，包括病灶的大小，浸潤及轉(zhuǎn)移程度濾泡狀癌的預后較乳頭狀癌差，但較其它為好10年生存率為30%60%左右影響預后的因素有有無完整包膜；癌組織分

20、化程度；是否侵犯癌腫以外的血管；有無遠處轉(zhuǎn)移髓樣癌的惡性程度在分化型和未分化型癌之間，影響預后的重要因素之一是能否早期發(fā)現(xiàn)和徹底切除腫瘤其它的因素是性別和年齡，男性和超過50歲預后差.未分化癌術后5 年生存率在10% 左右，10年生存率未見有統(tǒng)計數(shù)字報道表明預后極差(四)頸淋巴結(jié)清掃術的操作1. 傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清除術：主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌侵及周圍組織如頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)，胸鎖乳突肌等已受累而無法保留時切除主要包括副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈，胸鎖乳突肌，以及區(qū)域淋巴結(jié)(包括頸內(nèi)靜脈上、中、下區(qū)，副神經(jīng) 區(qū)，鎖骨上區(qū)，氣管旁區(qū))和周圍軟組織一般不做頜下、頦下及前上縱膈區(qū)淋巴結(jié)清除2. 功能性淋巴結(jié)清掃術: 主

21、要用于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌限于淋巴結(jié)尚未侵及周圍軟組織清除范圍同傳統(tǒng)術式，但術中保留頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)及胸鎖乳突肌3. 頸淋巴結(jié)清除術的主要并發(fā)癥：出血：常發(fā)生在術后24小時，多因中小靜脈結(jié)扎不牢脫落所致量大須再手術止血聲門水腫：多在術后2448小時發(fā)生，嚴重呼吸困難應緊急進行氣管切開乳糜瘺：在解剖左鎖骨上頸內(nèi)靜脈周圍時，容易損傷胸導管，造成乳糜瘺多在術后天出現(xiàn)，量少可先行局部加壓包扎若無效須拆開傷口填碘仿紗條至頸靜脈角處并加壓包扎(五). 甲狀腺癌侵犯呼吸道及食道的處理據(jù)文獻報道各類型的甲狀腺癌80%86%的死亡病例是由局部侵犯引起因此，成功切除甲狀腺癌的局部侵犯是改善甲狀腺癌生存率和減少其并發(fā)癥的

22、重要措施甲狀腺鄰近于喉，喉神經(jīng)（喉上，喉返神經(jīng)），咽部和頸段食管甲狀腺癌當侵出包膜時，以上結(jié)構都會受侵犯Mayo Clinic 統(tǒng)計859 例分化型甲狀腺癌中，有甲狀腺外侵犯的情況是：帶狀肌8.1%, 氣管7.7% , 喉返神經(jīng)6.1% , 食管3%, 喉2.2% 甲狀腺癌引起的最嚴重并發(fā)癥是咽、喉、氣管的腔內(nèi)侵犯應作喉鏡、支氣管鏡、食管鏡等檢查，了解腔內(nèi)侵犯范圍和程度，以決定手術方案CT及B型檢查均能對甲狀腺癌侵犯頸部的結(jié)構情況提供參考資料有呼吸道腔內(nèi)侵犯者，為控制危及生命的咯血等，有必要作喉切除，咽切除或氣管切除術呼吸道的重建方式依情況而定可行氣管與氣管端端吻合或聲門下喉與氣管端端吻合；或

23、作永久性氣管造口術氣管局部侵犯，小于氣管周徑的1/4者，可行氣管開窗式切除，缺損區(qū)用附近筋膜，肌瓣或胸鎖乳突肌膜瓣修補如甲狀腺癌侵犯食管，可行食管切除，胃上提與食管吻合或行游離空腸段移植術 (六)甲狀腺癌再手術1. 再手術適應證1). 原發(fā)灶殘留首次手術方式不當或切除范圍不夠時可導致原發(fā)灶殘留文獻報道僅行包塊切除者，殘癌率達66.7%；行患側(cè)腺葉部分切除者, 殘癌率50%；行患側(cè)腺葉次全或全切除者, 殘癌率均為16.7% 2). 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留首次手術時僅摘除了腫大的淋巴結(jié)，術后病理證實摘除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為100%者；首次手術時腫瘤直徑大于 4cm，侵及甲狀腺包膜或包膜外組織以及腫瘤分化程

24、度較差又未行頸淋巴結(jié)清除術者 3). 術后腫瘤復發(fā)或上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌術后經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移（包括甲狀腺內(nèi)和甲狀腺外） 2. 再手術方式1). 頸淋巴結(jié)陰性，原發(fā)灶局部切除后再手術的方式對于頸淋巴結(jié)陰性和原發(fā)灶局部切除的患者，應再次手術切除殘余的腺葉及峽部若首次手術時腫瘤直徑大于4cm ，已侵出甲狀腺包膜或腫瘤是多灶，還應切除對側(cè)腺葉的大部分或全部但應保留該葉后包膜，以免切除甲狀旁腺而導致術后嚴重的低鈣癥狀若術中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應行術中冰凍切片檢查，若為癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，行功能性頸清掃術若為陰性則不行頸淋巴結(jié)清掃2).頸淋巴結(jié)陽性，原發(fā)灶局部切除后再手術的方式依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況而定如

25、果腫大淋巴結(jié)不多，未累及淋巴結(jié)包膜以外，可行功能性頸清掃術；如果轉(zhuǎn)移灶累及頸內(nèi)靜脈和周圍重要器官，應行經(jīng)典頸清掃術 3). 術后癌復發(fā)的再手術方式復發(fā)的原因是醫(yī)源性癌種植和隱匿癌灶的殘留復發(fā)的部位常是甲狀腺內(nèi)（包括對側(cè)腺葉），患側(cè)頸區(qū)和切口再次手術以切除復發(fā)灶為主喉返神經(jīng)受癌侵犯時，可予以切除，保護對側(cè)的喉返神經(jīng)雙側(cè)喉返神經(jīng)被侵犯，可行永久性氣管切開術4). 對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的再手術方式可行對側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術若需行經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃術時，應盡量保留頸內(nèi)靜脈（在患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時切除了患側(cè)頸內(nèi)靜脈的情況下），以保證大腦的血液回流 (七)甲狀腺癌術后并發(fā)癥1. 甲狀旁腺功能低下與低血鈣 甲狀腺

26、切除術后暫時性低血鈣發(fā)生于單側(cè)甲狀腺葉切除者多是切除了旁腺；兩側(cè)甲狀腺腺葉切除術后發(fā)生的短暫性低血鈣多是旁腺血供受損缺血所致 甲狀旁腺因缺血而發(fā)生壞死則出現(xiàn)永久性功能低下但最多見的導致永久性功能低下的原因還是因甲狀旁腺被全部切除據(jù)研究，人體只有個甲狀旁腺者占5%，有個甲狀旁腺為0.6%，甲狀旁腺位居甲狀腺內(nèi)者占4%. 作甲狀腺切除時，保留每一側(cè)腺葉后包膜即薄片甲狀腺組織，這樣即可保留甲狀旁腺不受損害，也可保護喉返神經(jīng)全甲狀腺切除術并發(fā)甲旁低發(fā)生率高目前認為即使病情需要手術切除所有甲狀腺實質(zhì)，也不能不考慮旁腺問題即使是癌也不要全切，因殘留小量甲狀腺組織可用放射性碘將其根除這樣就保留了甲狀旁腺及其

27、血供由于永久性甲旁低非常嚴重且為終身并發(fā)癥，應盡力避免其發(fā)生對甲狀腺切除的范圍要權衡其利和弊若需全切除，要保證解剖辨明的至少得有個旁腺保留下來否則盡可能不做甲狀腺全切若見到切除了旁腺，應及時將其切成薄片，移植于患者頸部肌肉但新鮮旁腺的自體移植成功率僅為82%.2. 喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)在舌骨平面分為內(nèi)支和外支外支在下行途中與甲狀腺上動脈緊密伴行，一般位于甲狀腺上動脈的前面甲狀腺手術是損傷喉上神經(jīng)，多為結(jié)扎切斷甲狀腺上動靜脈時，離開甲狀腺上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起在分離結(jié)扎甲狀腺上動脈時，應將甲狀腺體向下，外側(cè)輕柔牽引，分離甲狀腺上血管，擴大甲狀腺上極與周圍組織間的距離，

28、然后將甲狀腺上血管前后支緊貼甲狀腺體進行結(jié)扎切斷可有效防止喉上神經(jīng)損傷3. 喉返神經(jīng)損傷甲狀腺手術時喉返神經(jīng)損傷雖可由于術后水腫或血腫壓迫所致但通常是由于手術時切斷，鉗夾，縫扎等直接損傷所致喉返神經(jīng)損傷的常見位置在甲狀軟骨下角與神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈之間的部位避免和減少喉返神經(jīng)損傷的關鍵在于預防甲狀腺手術時并不需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)但行甲狀腺全切時應注意：在控制出血時，特別是神經(jīng)入喉平面和甲狀腺下動脈周圍的出血，操作必須小心細致，任何鉗夾和縫扎組織都不可過多過深；應保留甲狀腺后包膜的完整，不要游離或翻轉(zhuǎn)過多；甲狀腺側(cè)葉的內(nèi)側(cè)和上極切除平面不要過于靠后，應使內(nèi)側(cè)和上極的切緣與喉氣管前緣有一定距離 一

29、側(cè)喉返神經(jīng)損傷較兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷多見如果作甲狀腺切除手術時發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)被切斷，應立即用顯微外科技術將神經(jīng)吻合修復，該神經(jīng)吻接后可能會完全保留神經(jīng)功能在術后發(fā)現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷者，可再次手術探查，因為縫合中或結(jié)扎中損傷喉返神經(jīng)，在去除結(jié)扎線和拆除縫合后，神經(jīng)功能尚會恢復雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，仍是非常嚴重的問題常須氣管切開作氣管內(nèi)插管故應以預防避免發(fā)生為主(八)甲狀腺癌的遠處轉(zhuǎn)移 分化型甲狀腺癌的遠處轉(zhuǎn)移率為10%50%遠處轉(zhuǎn)移主要是發(fā)生在肺、骨和肝臟 乳頭狀癌做出診斷時遠處轉(zhuǎn)移率為1%，濾泡狀癌做出診斷時遠處轉(zhuǎn)移率為3%5%.胸片正常的病人，實際已有 1 / 3 病人已有肺轉(zhuǎn)移肺CT較胸片在發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶方面更敏感有兩種形式：細點狀型和局限肺浸潤后者常伴有肺門或縱膈淋巴結(jié)的腫大肺轉(zhuǎn)移的主要治療是用放射性碘為使碘治療有效，應切除全部甲狀腺，致放射性碘能被轉(zhuǎn)移灶攝取甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生在脊椎骨，骨盆和肋骨，線顯示為溶骨性病變經(jīng)骨