【重要醫(yī)學(xué)知識】腦梗死、腦血栓形成

1、目的和要求 掌握 腦血栓形成 、腦栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死和腦軟化 包括 腦血栓形成 腔隙性梗死 腦栓塞等腦梗死 腦血栓形成 Cerebral Thrombosis 腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚 管腔狹窄閉塞 血栓形成 使腦局部血流減少 供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 概念腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)腦梗死最常見的類型 常安靜 睡眠中發(fā)病臨床表現(xiàn) TIA前驅(qū)癥狀如肢麻 無力等經(jīng)典型 安靜

2、或靜息中起病 無顱高壓癥狀 局灶性癥狀23天到高峰。 最多見。進(jìn)展型 血栓逐漸發(fā)展 癥狀由輕到重 知道出現(xiàn)對側(cè)完全偏癱和意識障礙。爆發(fā)型 突發(fā)跌倒 偏癱 抽搐 意識障礙 。常見頸內(nèi)動脈或大腦中動脈梗死?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失 癥狀超24h，三周內(nèi)緩解無后遺癥臨床表現(xiàn)1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征 2. 大腦中動脈閉塞綜合征 3. 大腦前動脈閉塞綜合征 4. 大腦后動脈閉塞綜合征 5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 病灶對側(cè)中樞性面舌癱 均等性偏癱 偏身感覺障礙 優(yōu)勢半球完全性失語, 非優(yōu)勢半球體象障礙頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦血栓共同特點 腦干和小腦受累 交叉性癱瘓 腦神經(jīng)麻痹 交叉性感覺障礙 共濟(jì)失調(diào)椎-基底動脈

3、系統(tǒng)腦血栓共同特點 1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶 病后215d 均勻片狀 楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫 占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后23w 模糊效應(yīng) CT難以分辨病灶輔助檢查 梗死后數(shù)h T1WI低信號T2WI高信號病灶 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變 (A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失輔助檢查1. 診斷 中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能 診斷&鑒別診斷

4、 腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)治療腦血栓形成是神經(jīng)內(nèi)科急癥時間就是大腦應(yīng)用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷 超早期治療至關(guān)重要要點提示治療一般治療 缺血性卒中后通常無須緊急處理

5、高血壓 病后2448h Bp收縮壓大于200mmHg 可服用卡托普利 調(diào)整至160mmHg控制血糖 心臟疾病防治 水電解質(zhì)酸堿平衡 防治感染治療 超早期溶栓治療尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v 滴注 有效的溶栓時間窗 34.5小時 6小時內(nèi)可能有效 靜脈溶栓療法治療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計數(shù)100109/L) 治療 超早期溶栓治

6、療 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞治療抗凝治療 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險治療 抗血小板治療 氯吡格雷(clopidogrel) 自由基清除劑： 依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 治療許多腦保護(hù)劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定 腦保護(hù)治療 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重 占位效應(yīng) 腦疝形成征象 開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)治療 外科治療 盡早預(yù)防性治療危險因素 (高血壓糖尿病心房纖顫頸動脈狹窄等) Aspirine 75150mg/d 或 氯吡格雷 75mg

7、/d 對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果治療 預(yù)防性治療血液稀釋療法 分水嶺梗死者首選 對伴發(fā)房顫,冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療腦栓塞Cerebral Embolism各種栓子（心源性最多見，常見病因-心房顫動）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死 腦功能障礙 高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病瞬間即達(dá)到高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲 癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟肥大心律失 常或多灶性腦梗死等體征, 提示為心源性栓子栓塞性卒中的臨床表現(xiàn)要點提示 活動中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神

8、經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 多表現(xiàn)完全性卒中臨床表現(xiàn)頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝 昏迷, 常見癇 性發(fā)作椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷1. CT MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血 調(diào)整治療方案輔助檢查2.一般 腰穿腦壓正常 出血性梗死CSF呈血性 鏡下紅細(xì)胞 感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高 (早期粒細(xì)胞為主, 晚期淋巴細(xì)胞為主) 脂肪栓塞CSF可見脂肪球輔助檢查3. ECG確定心肌梗死風(fēng)心病心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查頸動脈源性栓塞 頸動脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊 驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來源診斷&鑒別診