重癥感染臨床診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略

1、 臨床診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略 重癥感染 一、重癥感染診斷要點(diǎn)急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等有無(wú)合并細(xì)菌感染1. 判斷是否為或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010; 38:457463PCT 可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo) PCT 的參考值說(shuō)明參考值（ng/ml）說(shuō) 明PCT0.05正常人（基本沒(méi)有細(xì)菌感染）0.05 PCT 0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5PCT 2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小

2、細(xì)胞肺癌等疾??；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2 PCT 10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT 10 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素 強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素其下降80%時(shí)，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時(shí)，強(qiáng)烈建議停用抗生素Lancet 2010;375:463-74 長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療后 PCT 不能回復(fù)到正常范 圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能 J Nlhon Med Sch，2007，74(3)：236240細(xì)菌感染時(shí)炎癥指標(biāo)的綜合考慮Journal of Infection, 2010: 60, 409-4162. 判斷是何部位感染剖學(xué)和生理

3、學(xué)的因素決定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常發(fā)生的部位，Henriksen 報(bào)道 1713 例全身膿毒癥的患者，其中 1077 例（62.9%）是由于下呼吸道感染所導(dǎo)致Crit Care Med. 2015,43(1):13-21.IDSA 描述的膿毒癥時(shí)不同部位的潛在感染病原菌Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177.3. 判斷是何病原菌感染W(wǎng)BC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 正常，高熱 病毒W(wǎng)BC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 較高，發(fā)熱 非典型WBC 總數(shù)很高/低，N%較高，高熱 陽(yáng)性菌WBC 總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒 陰性

4、菌WBC 總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS 相對(duì)不高 腸桿菌WBC 總數(shù)正常， N%較高，不發(fā)熱，ERS 高 非發(fā)酵菌CRP 高局部細(xì)菌感染PCT 高 細(xì)菌感染引起全身反應(yīng) 肺炎時(shí)判斷是何病原菌感染 （美國(guó)Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43 臨床肺炎（X線確認(rèn)） 無(wú)肺外表現(xiàn) 肺外表現(xiàn) 典型細(xì)菌性肺炎 動(dòng)物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對(duì)緩脈相對(duì)緩脈支原體肺炎衣原體 軍團(tuán)菌土拉菌?。ㄍ靡幔W鵡熱Q熱（）（）（）（）（）（）根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn) X線類(lèi)型 可能病原體肺泡性肺炎肺炎鏈球菌、

5、軍團(tuán)菌支氣管肺炎金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌間質(zhì)性肺炎肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒空洞金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、厭氧菌、溶血性鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1619-28. 痰直接涂片的 8 大類(lèi)病原體肺炎鏈球菌葡萄球菌卡他布蘭漢菌酵母樣菌G-桿菌黏液型銅綠假單胞菌霉菌嗜血桿菌痰革蘭染色確可以提供信息。要取得好的痰標(biāo)本太難，臨床醫(yī)生沒(méi)這方面的經(jīng)驗(yàn)，40%患者留的痰標(biāo)本是不合格的。 N Engl J Med 2015，372;3痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+雙球

6、菌，矛頭狀或 瓜子仁狀排列，形似 肺炎鏈球菌痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄狀排列， 形似葡萄球菌痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-桿菌細(xì)長(zhǎng)大腸、銅綠短小粗大G-桿菌（球桿菌）鮑曼不動(dòng)桿菌黏液型銅綠假單胞菌紅色菌體外包裹一層染色略淡的生物膜 真菌念珠菌曲霉菌：竹節(jié)狀菌絲 抗酸染色 由于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)所需時(shí)間較多且準(zhǔn)確性較差，所以人們已開(kāi)始轉(zhuǎn)而尋求一些可用于快速（2h）識(shí)別病原體或增加微生物診斷特異性的檢測(cè)新技術(shù)。理想情況下，完美的此類(lèi)檢驗(yàn)方法應(yīng)是無(wú)創(chuàng)的，不僅能實(shí)時(shí)識(shí)別相關(guān)的病原體及其耐藥模式，還可用于評(píng)估患者的臨床預(yù)后。 1.蛋白質(zhì)分析：電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法, 1-2小時(shí) 2.

7、免疫熒光自動(dòng)顯微鏡檢測(cè)：利用基因組和表型技術(shù)進(jìn)行檢測(cè) 3.多重陣列分析技術(shù) 4. VOC（揮發(fā)性碳分子）檢測(cè)技術(shù)Kollef,et al. Current opinion in pulmonary medicine. 2015 May;21(3):268-72.開(kāi)發(fā)快速病原菌診斷新技術(shù)的重要性4. 判斷是否為耐藥菌感染耐藥菌感染主要危險(xiǎn)因子以前 90 天內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物 65歲來(lái)院時(shí)在其他醫(yī)院已住院 5天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬(wàn)縷”關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長(zhǎng)期使用激素）多重

8、耐藥G-菌感染高危因素匯總細(xì)菌共同點(diǎn)不同點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長(zhǎng)期住院(14天)入住ICU插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)碳青霉烯耐藥腸桿菌感染意識(shí)障礙入院時(shí)，基礎(chǔ)功能差(腎功能不全)；伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病,糖尿病)先前接受碳青霉烯類(lèi)治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染鮑曼不動(dòng)桿菌定植；過(guò)度碳青霉烯類(lèi)使用MDR銅綠假單胞菌感染住院時(shí)間更長(zhǎng)，多20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營(yíng)養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/mm3)5.判斷病情的嚴(yán)重程度臟器與全身病種重：血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等程度重：呼吸道、腸道

9、、泌尿道、皮膚軟組織等的重度感染病種重 + 程度重極危重肺炎 呼衰 休克器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)： BP 90mmHg，MAP 40mmHg；心排指數(shù)（CI）58.3 Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥：氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2 ）3mmol/L；急性少尿：尿量0.5 mlkg-1h-1，持續(xù)2小時(shí)以上血肌酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl） 器官功能障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥：總膽紅素 70mol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血普： 60秒或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1.5腹脹：腸鳴音減少，持續(xù)時(shí)間24h意識(shí)狀態(tài)之格拉斯哥評(píng)分（GCS） ： 14分 重癥社區(qū)獲

10、得性肺炎（SCAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2013;20(20):11-15. 2.Mandell LA,et al. Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.盡管年齡是CAP發(fā)病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，合并癥也在肺炎發(fā)病和確定其嚴(yán)重程度中占據(jù)重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年癡呆等基礎(chǔ)疾病是 SCAP 的獨(dú)立因素2合并癥是影響 CAP 嚴(yán)重程度的又一重要因素Jordi Rello,et al. Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2Takashi Ishiguro,e

11、t al. Intern Med. 2013;52: 317-324因素n重癥OR95%CIP值COPD166341.909(1.194, 3.053)0.007充血性心力衰竭35102.652(1.190, 5.911)0.017糖尿病107252.441(1.434, 4.154)0.001老年癡呆1354.230(1.242, 14.400)0.021PCT 水平與 CAP 患者嚴(yán)重程度正相關(guān)PCT 與 CURB-65 評(píng)分相關(guān)性高，隨評(píng)分升高而增加Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. Crit Care Med 200

12、8; 36Suppl.:S17S27BNP與NT-proBNP可用于感染嚴(yán)重度的評(píng)估心率、神智、尿量、血壓老年患者神智不清手術(shù)后免疫功能低下惡液質(zhì)肺炎重癥肺炎重癥感染 Severe sepsis 和 Septic shock血流感染、心內(nèi)膜炎、中樞感染粒缺伴發(fā)熱 總體把握感染的嚴(yán)重程度 危重癥患者感染：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病及其功能狀態(tài)多重耐藥菌感染：重點(diǎn)在于抗生素應(yīng)用不當(dāng)則死亡率增加合并癥的存在、多種相關(guān)生命體征評(píng)分、器官功能評(píng)分某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、監(jiān)控參數(shù)、指數(shù)都是重癥感染需要全面考慮的不同側(cè)面6.抗生素的選擇對(duì)病原體耐藥性、敏感性靶部位的藥物有效濃度大劑量下重要臟器的損害程度最好選用強(qiáng)效殺菌劑一般

13、可根據(jù)有關(guān)指南來(lái)選擇推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南 二、重癥感染抗生素治療策略經(jīng)驗(yàn)覆蓋責(zé)任菌（把握高危因素和臨床表現(xiàn)）爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間（早期）劑量用法爭(zhēng)達(dá)標(biāo)（PK/PD個(gè)體化）聯(lián)合用藥可考慮 （吸入、腹腔感染等）力爭(zhēng)轉(zhuǎn)向目標(biāo)菌（病原學(xué)診斷）臨床療效靠評(píng)估（抗感染療效）及時(shí)轉(zhuǎn)換下階梯（降階治療）盡量實(shí)現(xiàn)短療程（猛打快停）1.爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間 起始充分的治療（Initial Adequate Therapy） 對(duì)患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時(shí)性 起始

14、適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌 不充分治療Inadequate Therapy 使用最少數(shù)目的抗生素來(lái)經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能的致病菌 More is better Less is more正確的給藥途徑：靜脈正確的劑量 足量：前負(fù)荷劑量 適量：維持劑量正確的給藥間隔正確的停藥時(shí)間 2. 正確的給藥方法Cmax 峰濃度Cmin 谷濃度t1/2 半衰期V (or VD) 分布容積AUC 曲線下面積Cl 清除率蛋白結(jié)合與抗生素相關(guān)的重要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常人群分布容積增加心輸出量增加肝、腎血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的腎臟替代治療重癥患者Sepsis 患者血漿藥物濃度變化70%2

15、3.7% Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 重癥患者抗菌治療的主要誤區(qū)Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-12410大誤區(qū)僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物處方時(shí)忽視藥物PK/PD特性處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時(shí)未考慮血清白蛋白水平分布容積改變者，未調(diào)整劑量急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了肌酐清除率忽視腎臟替代療法對(duì)抗菌藥物劑量的影響在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀未根據(jù)臨床反應(yīng)終點(diǎn)確定抗菌治療療程不

16、必要地延長(zhǎng)抗菌治療時(shí)間MODS 時(shí)特殊抗生素 LD 和 MD 的劑量推薦Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-32445Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177. 抗生素的初始劑量或開(kāi)始治療 24 小時(shí)內(nèi)的給藥 劑量，可能決定重癥患者的預(yù)后及 MDR 病原菌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 危重患者中無(wú)論脂溶性、水溶性；短效、長(zhǎng)效 抗生素均需要增加初始劑量。增加抗生素初始劑量改善臨床預(yù)后 第三間隙體液分布增加 水腫 胸、腹腔積液 毛細(xì)血管滲漏 液體復(fù)蘇治療 肥胖增加抗生素初始劑量Expert

17、Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177. 針對(duì)高耐藥菌 持續(xù)體液丟失或分布容積增加 外科引流 持續(xù)或加重的毛細(xì)血管滲漏、低蛋白血癥、水腫 AKI 啟動(dòng)CRRT 腎功能恢復(fù)期，尿量增多 藥物清除率升高 心排量增加，腎臟灌注增加，肝臟灌注增加？增加抗生素維持劑量Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177.肝腎功能受損須減量時(shí)重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)時(shí)間依賴(lài)型抗生素：減劑量，不減次數(shù)濃度依賴(lài)型抗生素：減次數(shù)，不減劑量Marta Ullde

18、molins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220病人資料：如性別、年齡、民族、體重指數(shù)等病情狀態(tài)：心率、血壓、肌酐清除率、血清白蛋白濃度、體液過(guò)載狀態(tài)、有無(wú)體外循環(huán)、機(jī)械通 氣、CRRT 等感染資料：T、血象、CRP、PCT、ESR等臨床診斷：微生物培養(yǎng)結(jié)果：可選用的抗生素：相應(yīng)達(dá)標(biāo)率：建議：首選抗生素采用給藥方法；次選.浙醫(yī)二院藥敏及達(dá)標(biāo)率申請(qǐng)、報(bào)告單 以上由臨床醫(yī)生填寫(xiě) 浙二醫(yī)院微生物檢測(cè)中心3.療效評(píng)估治療 72h 療效評(píng)價(jià) 患者一般狀況、生化檢查、胸片等 臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報(bào)告耐藥，臨床是否耐藥治療無(wú)反應(yīng)的分析 診斷是否正確

19、？ 致病菌及耐藥性評(píng)估是否正確？ 抗感染治療方案是否合理？ 抗菌藥物劑量、療程是否合適？ . .臨床事實(shí)最重要！4. 盡可能降價(jià)治療 5. 抗生素治療療程ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為714天；如果證實(shí)存在 MDR 病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。6.治療無(wú)反應(yīng)時(shí)的考慮社區(qū)呼吸道感染診治過(guò)程中的評(píng)價(jià)和鑒別肺炎經(jīng)驗(yàn)治療+有效無(wú)效 診斷正確 診斷不正確 考慮： 肺水腫 宿主因素 藥物因素 致病

20、原因素 肺不張 氣道阻塞 藥物選擇不當(dāng) 耐藥菌 肺腫瘤 無(wú)力咳嗽 劑量、用法不當(dāng) 分枝桿菌 針對(duì)性 非感染性肺 免疫低下 依從性 真菌 治療 間質(zhì)性疾病 混合感染 不良藥物反應(yīng) 病毒 肺栓塞 膿胸 或相互作用 其它病原菌 肺嗜酸性粒 遷徙性病灶 痰菌（） 深 細(xì)胞浸潤(rùn)癥 部痰培養(yǎng)，改用與原 全身性疾病 抗菌藥無(wú)明顯交叉耐 肺部表現(xiàn) 藥或不同抗菌譜的抗菌藥 病原學(xué)結(jié)果無(wú)反應(yīng)肺炎診斷錯(cuò)誤藥物不能覆蓋產(chǎn)生并發(fā)癥免疫功能損害 三、多重耐藥菌感染抗生素的選擇 盡早經(jīng)驗(yàn)性覆蓋及時(shí)目標(biāo)性治療 重視個(gè)體化方案關(guān)注群體化耐藥 依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸判別實(shí)驗(yàn)室意義 “準(zhǔn)確”就是最好的“重拳”P(pán)=0.02不恰當(dāng)抗菌治療方案恰

21、當(dāng)抗菌治療方案 患者相關(guān)的存活概率隨訪時(shí)間(天) 針對(duì) MDR 菌感染不恰當(dāng)治療方案顯著增加患者死亡率 A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.碳青霉烯類(lèi)是硫霉素基礎(chǔ)上研發(fā)的新型 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素具有廣譜、強(qiáng)效、對(duì) ESBLs 及絕大多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定藥敏可靠，接種物效應(yīng)小，臨床療效好對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感非發(fā)酵菌抗菌活性強(qiáng) 耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低是治療危重感染、混合感染、耐藥菌感染和初始抗生素治 療失敗患者的常用抗菌藥物之一腸桿菌科細(xì)菌

22、肺克 大腸 四、主要 MDR-GNB 感染與碳青霉烯抗生素的選擇既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的高危因素A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌重癥感染顯著增加死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)因素(RR)一項(xiàng)對(duì)納入16項(xiàng)相關(guān)的研究，對(duì)產(chǎn)ESB

23、Ls腸桿菌科細(xì)菌菌血癥等重癥感染患者的死亡率和延遲治療方案對(duì)臨床治療結(jié)果的影響的薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001)2013 年 16 家醫(yī)院 16794 株大腸埃希菌耐藥率（%）2013年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2013 年 16 家醫(yī)院 12121 株克雷伯菌屬耐藥率（%）2013年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)碳青霉烯類(lèi)對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌敏感性很高，臨床療效顯著， 在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青 霉烯類(lèi)抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)治療 產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，但迄今尚無(wú)確切臨床研究 證明。我國(guó)產(chǎn)超廣譜

24、-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌所致的輕度至中度感染，但由于對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌感染 的臨床療效不夠理想，故對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者， 不宜作為首選藥物。在已上市的內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量 內(nèi)酰胺酶時(shí)，內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制 劑復(fù)方的抗菌活性也會(huì)降低。我國(guó)產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期 其他抗菌藥物 氨基糖苷類(lèi)可作為產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌嚴(yán)重

25、感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一。 喹諾酮類(lèi)可用于治療產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌引起的輕、中度尿路感染。 頭霉素類(lèi)抗菌活性并不很強(qiáng)，可以作為產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌的次選藥物， 需要注意到是，頭霉素類(lèi)易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)（AmpC酶），從而 出現(xiàn)耐藥。 青霉素類(lèi)和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素類(lèi)、頭孢菌 素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。我國(guó)產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期不同抗生素對(duì)產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科重癥感染患者死亡率起始充分治療的產(chǎn) ESBL 腸桿菌血流等重癥感染 97 例患者，采用亞胺培南或美羅培南治療其 21 天死亡率最低Tumb

26、arello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 下降80%碳青霉烯類(lèi)其他抗生素 碳青霉烯類(lèi)是產(chǎn) ESBL 腸桿菌重癥感染的首選治療藥物 產(chǎn)ESBL腸桿菌感染抗菌藥物的選擇Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333ESBLs 重癥感染經(jīng)驗(yàn)治療的推薦意見(jiàn)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌常引起 HAPVAP、肝膿腫、膽道感染、 腹膜炎、醫(yī)院獲得血流感染、醫(yī)院獲得中樞感染等重癥 感染；經(jīng)驗(yàn)治療需根據(jù)高危因素決定是否覆蓋ESBLs；重癥感染患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素，-內(nèi)酰胺/酶 抑制劑作為次選

27、并需加大劑量使用。AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83非發(fā)酵菌銅綠、不動(dòng)MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)MDR銅綠假單胞菌(n=40)對(duì)照組(n=212)OR(95%CI)P值化療13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮質(zhì)激素治療19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0

28、.001全身營(yíng)養(yǎng)14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001住院時(shí)間41 2320 290.001中心靜脈插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588.40)0.001機(jī)械通氣21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001經(jīng)鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)0.001尿路插管24 (60)56 (26.4)4.17 (1.959.02)0.001既往接受抗菌治療31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.36)0.001Tumbarello M et al. E

29、pidemiol. Infect. .2011;139:17401749.一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究。病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中MDR銅綠假單胞菌感染患者40例，非-MDR銅綠假單胞菌感染患者66例；在評(píng)估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后。MDR銅綠假單胞菌2013 年 16 家醫(yī)院 8257 株銅綠假單胞菌耐藥率（%） 中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2013年）體外研究顯示，亞胺培南對(duì)銅綠殺菌速度快，1h殺菌活性達(dá) 98.2%1h殺菌活性(%)Matsuda K et al. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667

30、-71.亞胺培南對(duì)銅綠殺菌速度更快一項(xiàng)抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌的體外抗菌活性研究2013 年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí) 常用抗假單胞菌藥物評(píng)價(jià)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素參數(shù)非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鮑曼不動(dòng)桿菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 感染前住院時(shí)間3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌藥物14 (56) 24 (100) 0.001

31、抗菌藥物數(shù)量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 經(jīng)鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心靜脈插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 機(jī)械通氣4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 評(píng)分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究顯示，入住ICU，長(zhǎng)期住院，鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌

32、感染的高危因素Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.一項(xiàng)前瞻性病例分析，評(píng)估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素Lee YT,et al.Clin Infect Dis. 2012;55(2):209-15.14天死亡率(%)鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥病情嚴(yán)重度與 14 天死亡率APACHE 評(píng)分AB感染菌血癥患者感染越嚴(yán)重(APACHE評(píng)分升高)，14天死亡率越高25APACHE評(píng)分35分時(shí)，患者14天死亡率約為41.9%；APACHE評(píng)分35分時(shí)，患者死亡率約為78.6

33、%敏感致病菌重癥感染初始抗菌治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)不動(dòng)桿菌藥物選擇方案與推薦劑量 藥 物 方 案 劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦 單用/聯(lián)合4g/d，可增至68g，分34次（國(guó)外）頭胞哌酮/舒巴坦 單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類(lèi) 單用/聯(lián)合IMP 或 EMP 1g q8h 或 q6hCNS中EMP 可加至 2g q8h多西環(huán)素 聯(lián)合100mg q12h 靜脈或口服氨基糖苷類(lèi)（丁卡） 聯(lián)合1520mg/kg/d（國(guó)外） 0.6/d（國(guó)內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常 加至0.8/d多粘菌素E 聯(lián)合2.55mg/kg/d或200400萬(wàn)u，分24次替加環(huán)素 聯(lián)合100mg首劑，以后50mg q

34、12h中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85針對(duì) MDR/XDR 鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類(lèi)，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類(lèi)，可以聯(lián)合使用氨基糖苷類(lèi)或者氟喹諾酮類(lèi)2011年 MDR-專(zhuān)家共識(shí)推薦治療方案 Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259.對(duì)于重癥感染的 MDR 陰性菌感染的推薦建議 病