重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

1、第九章 外科重癥監(jiān)測(cè)治療一、概述 重癥監(jiān)測(cè)治療室（ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療的專門單位。 第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療ICU的專業(yè)化發(fā)展綜合性ICU (general ICU)、?？艻CU SICU外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急診ICU(emergency care unit) PICU，兒科ICU(pediatric ICU

2、) 心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CPICU)心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CSICU)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(NSICU)危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(UICU) 嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房(IICU)ICU設(shè)置500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的3%6%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)5-10%一個(gè)ICU一般68張床,不宜超過12張.每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5m床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳溫度241.5，相對(duì)濕度50-60ICU設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

3、儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)。 監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)心電圖機(jī)便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀呼吸機(jī)除顫器自體2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”制氧機(jī)血氧飽和儀（一）重癥監(jiān)測(cè)治療室（ICU）特點(diǎn)： 是疑難危重病例集中，監(jiān)測(cè)細(xì)致，治療積極，且針對(duì)性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高。因此，ICU是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要組成部分。（二）組成部分 ICU的組成應(yīng)包括三個(gè)基本部分： 1.訓(xùn)練有素的醫(yī)生和護(hù)士。 2.先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和治療手段

4、。 3.可以應(yīng)用先進(jìn)的理論和技術(shù)對(duì)危重病進(jìn)行有效的治療和護(hù)理。ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任ICU主治醫(yī)師12名ICU住院醫(yī)師24名ICU醫(yī)生與病人之比為12:1。 ICU護(hù)士長(zhǎng)12名ICU護(hù)士與床位為34:1，ICU護(hù)士與病人為23:l。 ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。ICU基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操

5、作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力ICU收治對(duì)象嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植后監(jiān)測(cè)功能；循環(huán)失代償需藥物或設(shè)備維持；呼吸衰竭需用呼吸機(jī)者；嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；麻醉意外、心臟復(fù)蘇后繼續(xù)治療。不屬于ICU收治的范圍腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期無治愈可能者 特殊傳染性疾病者根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為四級(jí)：級(jí)：無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng) 性監(jiān)測(cè)者；級(jí)：生理功能尚未穩(wěn)定，為防止發(fā)生意外， 需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者；級(jí)：生理功能基本穩(wěn)定，但隨時(shí)有可能發(fā)生 突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng) 護(hù)理者；級(jí)：病情嚴(yán)重，必須進(jìn)行較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特 殊治療措施；三、病情的評(píng)估第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇教學(xué)目標(biāo):了解: 復(fù)蘇

6、的概念及復(fù)蘇的三個(gè)階段掌握:復(fù)蘇的步驟、藥物治療及腦保護(hù)熟悉:復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的處理授課內(nèi)容 復(fù)蘇概念及初期復(fù)蘇后期復(fù)蘇復(fù)蘇后治療 概念：復(fù)蘇是指挽救生命的緊急治療措施。搶救呼吸循環(huán)驟停的措施，即以人工呼吸和心臟按壓的方法替代自主呼吸與自主心搏，稱心肺復(fù)蘇。 心肺腦復(fù)蘇是研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的肌體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法。心肺復(fù)蘇是決定預(yù)后的基礎(chǔ)，腦復(fù)蘇是決定預(yù)后的關(guān)鍵。 按實(shí)際搶救步驟，心肺復(fù)蘇可分為初期復(fù)蘇（基礎(chǔ)生命支持），后期復(fù)蘇（高級(jí)生命支持）以及復(fù)蘇后治療。復(fù)蘇后處理中腦復(fù)蘇極為重要，因此搶救時(shí)總量并提心肺腦復(fù)蘇。 一 、初期復(fù)蘇心跳

7、呼吸停止的判斷：神志完全消失；頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失；呼吸停止；心音消失；瞳孔散大、反射消失等。初期復(fù)蘇包括開放氣道（AIRWAY）、人工呼吸（BREATH）和胸外心臟按壓（CIRCULATION）三項(xiàng)措施。又稱心肺復(fù)蘇的A、B、C。A、開放氣道（airway）病人神志消失后，舌根后墜可堵塞聲門，口咽、氣管內(nèi)的分泌物存留可造成氣道梗阻?？捎锰ьi法和提頦法開放氣道，并清除異物。有異物阻塞氣道時(shí)，可用腹部按壓法，通過胸內(nèi)壓劇增，將氣管內(nèi)異物沖出。B、人工呼吸（breath）病人仰臥位，頭后仰，口張開，緊閉病人鼻翼（或嘴唇）。深吸氣后對(duì)準(zhǔn)病人口（鼻）部用力吹氣，至胸廓抬起，隨后開放鼻孔（或嘴唇），可

8、聽見有呼吸音，并可見胸廓回縮。 頻率1416次/分，潮氣量10ml/kg。口對(duì)口人工呼吸開放氣道和人工呼吸在有條件的情況下，還可以用下面的方法來代替：即以氣管內(nèi)插管來代替手法開放氣道，以有彈性的呼吸囊來完成人工呼吸。C、胸外心臟按壓（circulation） 病人仰臥在硬板床上，雙下肢稍抬高以利靜脈血回心。搶救者位于病人一側(cè)，或者跨跪于病人髖部?jī)蓚?cè)。將一只手掌根部置于病人的胸骨中、下1/3交界處，另一只手掌根部重疊放在該手背上面，雙肘關(guān)節(jié)伸直。借助雙臂和身體重量垂直下壓，使胸骨下陷45cm。然后迅速放松使胸骨彈起，如此反復(fù)，按壓與松開比時(shí)間比為1:1，按壓頻率80100次/分左右。對(duì)幼兒可用單

9、手掌根部按壓胸骨中點(diǎn)，下壓cm，嬰兒用雙手環(huán)抱胸廓，兩拇指按壓胸骨中點(diǎn)，下壓cm，頻率在100120次/分鐘左右。心臟按壓時(shí)的有效指征，是在按壓心臟時(shí)可以觸及大血管的搏動(dòng)，測(cè)血壓時(shí)可測(cè)到收縮壓在6080mmHg 以上。人工呼吸與心臟按壓心臟按壓與人工呼吸比： 單人復(fù)蘇 15 : 2雙人復(fù)蘇 5 : 1氣管內(nèi)插管人工呼吸頻率：12 次分開胸心臟按壓適應(yīng)癥： 胸廓嚴(yán)重畸形； 胸外傷引起張力性氣胸； 多發(fā)性肋骨骨折； 心包填塞； 胸主動(dòng)脈瘤破裂需立即體外循環(huán)； 開胸手術(shù)者心臟停搏 胸外心臟按壓效果不佳分鐘。 復(fù)蘇有效的標(biāo)志：1.大動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn) 2.血壓高于8.0KPa3.瞳孔縮小 4.紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)5

10、.自主呼吸出現(xiàn) 6.神志恢復(fù)7.肌張力增強(qiáng) 二、后期復(fù)蘇（一）呼吸道管理（二）呼吸器的應(yīng)用（三）監(jiān)測(cè) PaO2不低于60mmHg PaCO23640mmHgD、藥物治療（drug）用藥目的：激發(fā)心臟復(fù)跳、增強(qiáng)心肌收縮力。防治心律失常。糾正急性酸中毒。補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)。防治腦水腫。用藥途徑：氣管內(nèi)給藥。靜脈給藥。心內(nèi)給藥。常用藥物腎上腺素：心肺復(fù)蘇首選藥物。能激發(fā)心肌自主收縮，并使心室纖顫的細(xì)顫波變成粗顫波，有利于電除顫。0.51.0mg/次。5分鐘可重復(fù)給藥。利多卡因：抗心律失常首選藥物。抑制心室異位激動(dòng)，治療室顫。劑量：1mg/kg靜注，繼之以40g/kg/min靜滴。碳酸氫鈉：糾正代謝性

11、酸中毒。首次量1mol/kg，10分鐘后可再用半量。阿托品：增加心率藥物。0.5mg/次。其它：根據(jù)具體情況補(bǔ)充電解質(zhì)及血容量。E、心電圖監(jiān)測(cè)（ECG）心電圖監(jiān)測(cè)可輔助診斷心臟病變和指導(dǎo)選用復(fù)蘇方法，應(yīng)盡早應(yīng)用。心跳驟停的ECG表現(xiàn)：完全停跳心室纖維顫動(dòng)電機(jī)械分離。 F、電擊除顫（fibrillation treatment）應(yīng)在發(fā)現(xiàn)室顫2分鐘內(nèi)進(jìn)行。成人：200360瓦秒，小兒：2瓦秒/kg。三、復(fù)蘇后治療G、病情估計(jì)（gauge） 心跳驟停期間，腦、心、肺、腎等臟器發(fā)生缺氧性損害。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等，對(duì)病人的病情正確估計(jì)，并注意維持循環(huán)功能的穩(wěn)定及加強(qiáng)呼吸管理。 H、腦復(fù)蘇（hypothermia）低溫心臟復(fù)跳后立即開始。以頭部為主，配合體表降溫。在36小時(shí)內(nèi)，使直腸溫度降到3032。維持至聽覺恢復(fù)，肢體活動(dòng)協(xié)調(diào)，方開始復(fù)溫。穩(wěn)定降溫和復(fù)溫。脫水療法減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，配合降溫療法減輕缺氧性腦損害。常用藥物：20%甘露醇、速尿。3.鎮(zhèn)靜止痙防止肢體抽搐所致的組織耗氧量增加。常用藥物：冬眠號(hào)、安定、硫噴妥鈉等。皮質(zhì)類固醇降低毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定溶酶體膜，減輕腦水腫。增進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥供給腦細(xì)胞代謝能量，恢復(fù)鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)，有利腦水腫消除。高壓氧療法提高血氧彌散，有利于腦細(xì)胞恢復(fù)。、并發(fā)癥和原發(fā)病的治療（ICU, inten