呼吸機相關(guān)性肺部感染的預(yù)防與控制

1、呼吸機相關(guān)性肺部感染的預(yù)防與控制呼吸機相關(guān)性肺部感染是指機械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染，屬 難治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法，治療主要依賴 于經(jīng)驗用藥。呼吸機相關(guān)性肺部感染(VAP)的感染因素病原菌在上呼吸道和胃內(nèi)的定植、吸人和黏附:關(guān)于接受機械 通氣的患者，由于吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，加上氣管插管過 程損傷氣道上皮細胞，氣道黏膜基底層暴露，口咽部與下呼吸道的屏 障直接受到損害，黏性分泌物增多，吸引器的使用等因素，使上呼吸道 定植的細菌大大增加，其中革蘭陰性腸道桿菌成為主要的定植菌。正 常狀況下，由于胃酸的作用，胃內(nèi)幾乎無菌，但在ICU由于常常使用 H2受體阻滯劑或抗酸劑

2、以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可導(dǎo)致胃液pH值 上升，某些病原菌得以在胃內(nèi)寄生，主要是革蘭陰性桿菌如銅綠假單 胞菌等。病原體通過各種方式被吸人后可與氣道黏膜上皮細胞發(fā)生黏 附。氣管插管的直接影響：氣管插管為病原菌繁殖提供場所，增加 氣道細菌的寄殖和感染。損傷氣道上皮和引起炎癥反應(yīng)，刺激氣道分泌，促進細菌繁殖, 增加細菌黏附和定植，使病原菌不經(jīng)過鼻腔和口咽的調(diào)溫、濕化和過 濾而直接進人下呼吸道。氣管導(dǎo)管的套囊對血管壁的壓迫，使氣管軟骨間的血流被阻斷 并導(dǎo)致氣管黏膜損傷，影響其清除能力。鼻氣管插管妨礙鼻竇外引流，容易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道 吸人機會，鼻胃插管同樣易致鼻咽部炎癥，削弱吞咽活動和食管括約

3、肌關(guān)閉，導(dǎo)管本身還成為細菌自胃向咽部移行的便利通道。由PVC材料制成的氣管導(dǎo)管，細菌易在其表面黏附增殖，大量 分泌胞外多糖，形成氣管導(dǎo)管表面生物膜即被膜，具有被膜的細菌定 植不易被抗生素殺滅或被機體本身的防御機制所清除。呼吸機及其輔助裝置的污染：呼吸設(shè)施污染導(dǎo)致呼吸機相關(guān) 性肺部感染(VAP)通常包括兩個途徑。首先，呼吸機常作為細菌的儲 存庫。含有液體的裝置如霧化器和濕化器易引起細菌在水中大量繁殖。 其次，受污染儀器設(shè)備，如直接與患者相連的呼吸機或霧化裝置或污 染藥物，可直接引起微生物在下呼吸道的種植。在呼吸機連接管道中 的冷凝水是細菌生存的主要場所,一旦反流至儲水罐造成含菌濕化氣 溶膠吸人下

4、呼吸道或轉(zhuǎn)動體位時含菌冷凝水直接流人下呼吸道并發(fā) 呼吸機相關(guān)性肺部感染(VAP)。原發(fā)疾病和治療措施的影響接受機械通氣治療的患者往往有 嚴重的原發(fā)疾病，伴有昏迷、營養(yǎng)不良和免疫力低下、器官功能衰竭 等，這本身就是上呼吸道病原菌定植的危險因素。激素、冷靜劑、制 酸藥物、抗生素等大劑量聯(lián)合使用，常導(dǎo)致菌群失調(diào)及耐藥菌株的出 現(xiàn)。肺部感染主要的病原菌引起醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染的病原微生物 有多種，包括革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍 團菌、念珠菌、衣原體、病毒等。呼吸機相關(guān)性肺部感染(VAP)病原 體90%以上是細菌，致病菌中革蘭陰性桿菌占50%，其中以銅綠假單胞 菌所占比例最高(40%)

5、,其次是不動桿菌屬(20%),第3是克雷伯菌屬 (10%)； VAP感染病原菌居第2位的是革蘭陽性球菌，近幾年來呈.上 升趨勢。革蘭陽性球菌在ICU獲得性感染中的比例顯然增加，其中占 首位的是金黃色葡萄球菌，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占金 黃色葡萄球菌的20%50%。還有日益增多的真菌感染是由于廣譜抗生 素的大量使用致菌群失調(diào)，加之患者病情危重，免疫力低下，致使條件 致病菌大量繁殖。診斷標準插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物圖片染色可 見細菌。外周血白細胞總數(shù)升高大于10X109 /L或較原先增加25%。肺泡動脈氧分壓差升高。X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進展中的浸潤病灶。氣

6、管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)10 /ml,假設(shè)痰培養(yǎng)作為 細菌學(xué)檢驗標本，則必須低倍鏡視野下白細胞25個，鱗狀上皮細胞 10 個。預(yù)防措施切斷外源性傳播途徑:近年來各類抗生素，甚至超廣譜抗生素 的應(yīng)用使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率(包括VAP)呈上升趨勢，并出現(xiàn)了多重耐 藥菌的感染。除了宿主因素(各種新的診斷和治療技術(shù)而致易患性增 加外,亦與醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視有關(guān)。所以醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)強化無菌意識，特別注意以下幾點。洗手：醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn) 不少醫(yī)護人員的手常有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌的定植。醫(yī)護 人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達 1

7、03105cfu/cm2,假設(shè)不洗手就接觸另一患者,極有可能導(dǎo)致病原菌在 患者之間的傳播。器械的消毒滅菌污染的器械如呼吸機纖維支氣管鏡纖支鏡、 霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感 染與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要 來源。這主要是醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)改換呼吸機管道時，污染了管道系統(tǒng), 從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務(wù)人員的病原體。傳統(tǒng)方法是每24h更 換1次管道，目前認為呼吸機管道以27 d改換1次為宜。呼吸機霧 化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個重要感染源。呼吸機濕 化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50 C左右。較高的溫度可防止幾 乎所有病

8、原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機構(gòu)使用的濕化 器溫度常偏低，一般應(yīng)堅持在45 C 50C之間為宜。濕化器和波紋 管、濕化水每日至少徹底改換1次?；颊呒安≡w攜帶者的隔離：呼吸道合胞病毒RSV傳播可引 起爆發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患 者應(yīng)采用隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔 離衣,此法可有效阻止部格外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。病室管理：由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界 直接相通,喪失了，上呼吸道的濕化.溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的 異常菌群易侵人下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將患者安排在單人監(jiān)護 病房，醫(yī)護人員進人病房應(yīng)衣帽穿戴

9、整齊；嚴格控制探視，必要時家屬 應(yīng)穿隔離衣,戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染;病房按時開窗通風(fēng), 每日紫外線消毒2次,地面用“84消毒液拖擦2次。因為潮濕是各 種細菌孳生的優(yōu)良環(huán)境；醫(yī)院環(huán)境，特別是重癥監(jiān)護室均應(yīng)堅持干爽， 監(jiān)護室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池、放置鮮花和存放拖把等物。減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸人：氣道管理:上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成 部分，能保護氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細胞的生理功能，促 進正常的纖毛運動，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質(zhì)及 呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保證作用。 正常時鼻腔、呼吸道黏膜對吸人氣體有加溫柔濕

10、化作用。機械通氣時， 氣流通過上呼吸道直接進人氣管，加上機械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā) 增加。如果濕化不夠，呼吸道黏膜干燥，纖毛運動減弱，使分泌物黏稠 或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢,肺的防 御功能降低，均易發(fā)生VAP。具體措施:首先是痰液觀察。觀察痰液的 量、顏色、氣味、性狀(稀薄、有無痰痂等)和黏稠度，同時還須觀察 口腔內(nèi)有無菌斑形成。其次，充分氣道濕化。強化氣道濕化是預(yù)防VAP 發(fā)生的主要措施之-,其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時間等影響， 采納20ml生理鹽水+a糜蛋白酶1支(4 000 IU),23 ml/(12)h氣道 內(nèi)直接注人，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加

11、每次注人液量，并縮短 間隔時間。恒溫濕化器是呼吸機的重要組成部分，加以溫濕化空氣, 減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進人呼吸道后溫 度漸升至體溫水平，并可使相對濕度達到維持纖毛活動的生理要求, 預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。霧化器是利用 射流的原理，以壓縮氣源作動力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5 u um,容易沉淀到呼吸道壁，不易進人下肺單位;而濕化器產(chǎn)生的水蒸 氣以分子結(jié)構(gòu)存在于氣體中。霧化器容易讓患者吸人過量的水分，而 濕化器則不會。恒溫濕化器與霧化器配合使用，可以互相彌補濕化的 不夠。臨床實驗結(jié)果說明，使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動 力霧化吸人，其

12、氣道分泌物的量適中，且分泌物黏稠發(fā)生率、肺部音發(fā) 生率及VAP的感染率低。第三，正確吸引分泌物。使用一次性吸痰管, 為提升分泌物吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負壓關(guān)閉前提下盡可能深地插入氣 管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負壓，并將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提出；動作要 輕巧，負壓適當，避免損傷黏膜。對不能耐受缺氧的患者，吸引前后 分別將吸人氧濃度(FiO2)調(diào)至100%；酌情控制一次吸引時間(W15s), 并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染概率，間隔時間依據(jù)患者分泌 物多寡酌情掌握。第四，正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng) 充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染 加重?？谘什抗芾恚河捎谖腹軗p傷胃

13、腸括約肌的功能且刺激咽部而引 起惡心、嘔吐，將胃內(nèi)的細菌帶至咽部，在由咽部進人下呼吸道，即存 在胃一咽一下呼吸道逆行感染途徑。也有學(xué)者提出胃內(nèi)細菌可沿胃壁 逆行上移至咽，再進人下呼吸道?？谇粌?nèi)細菌迅速繁殖，氣管導(dǎo)管妨 礙會厭關(guān)閉、細菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管四周經(jīng)聲門下漏進入呼吸道等 可造成口咽部細菌下移而提升VAP的發(fā)生率。因此，在氣管插管或氣 管切開前用0. 02 %峽喃西林、0.02%氯已定交替漱口或擦洗2次;氣 管插管后口腔內(nèi)導(dǎo)管四周用峽喃西林紗布堵塞,4h改換1次；氣管切 開者切口四周每日換藥，每日口腔護理2次，并及時清理口腔分泌物?？刂莆竷?nèi)容物反流：第一，減少或消除口咽部及胃腔病原菌的

14、定植和吸人。第二，控制胃內(nèi)容物反流。胃腔病原菌是引起氣管插管 患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。在機械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流 很常見。尤其是患者處于平臥位,放置鼻胃管或胃中含有大量內(nèi)容物 時則更易發(fā)生。因此，對接受機械通氣患者采用半臥位，可能是減少 胃內(nèi)容物反流進人下呼吸道的簡單有效的方法。強化機體免疫防御功能，合理使用抗生素：全身或局部免疫防 御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此，應(yīng)強化重癥患 者的營養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細胞 毒藥物。對建立人工氣道患者，創(chuàng)造條件及早拔除插管的同時，合理 使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。肺部醫(yī)院感染的預(yù)防及護理

15、：減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入:做好聲門下分 泌物的引流。充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物，將簡易呼吸器 與氣管套管相連，在患者的吸氣末輕輕擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨 脹。在患者開始呼氣時，用力擠壓呼吸器，同時助手將氣囊放氣，使氣 體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙由下向上沖出，將積儲于氣囊上 方的滯留物吹至咽部，馬上充盈氣囊防止滯留物反流，迅速用吸痰管 將滯留物吸出。操作前后均應(yīng)吸純氧3min，此法可重復(fù)操作。不斷地 聲門下吸引和預(yù)防咽部細菌定植已被證實可成功地降低VAP的發(fā)生。強化口腔護理:依據(jù)口腔pH值選用清洗液,pH值高選用2% 3% 硼酸液擦洗，pH值低選用2%碳酸氫鈉液

16、擦洗,pH值中性時1%3%過氧 化氫雙氧水或生理鹽水擦洗?？刂莆竷?nèi)容物的反流:仰臥位胃內(nèi)容物反流可增加病原菌吸入 的機會，與肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。為減少胃食管反流和肺吸入的發(fā)生, 將患者直起45 半臥位可預(yù)防VAP的發(fā)生。采納易彎曲小口徑胃 管進行有間隔的分頓喂食。半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能 避免肺誤吸?？漳c喂養(yǎng)胃管頂端通過幽門可減少胃容量，使腸道內(nèi) 細菌的上行遷移減少。胃容量增加及排空延遲，胃腸活動性降低與胃 內(nèi)革蘭陰性菌過度生長、胃食管反流及呼吸道的吸入寄植密切相關(guān)， 所以機械通氣MV患者應(yīng)用胃腸道促動力藥物以及胃黏膜保護藥是 預(yù)防VAP的有效措施之-。氣管導(dǎo)管表面生物膜的清除:及

17、早拔除導(dǎo)管或改善導(dǎo)管的生物 材料可減少或消除導(dǎo)管表面生物膜的形成。亦有使用大環(huán)內(nèi)酯藥如 阿奇霉素以減少生物膜的形成，增加生物膜對其他抗生素的通透性, 減少細菌在生物膜內(nèi)定植，降低VAP的發(fā)生。4強化呼吸環(huán)路管理：呼吸環(huán)路是細菌寄居的一個重要部位，通 過連續(xù)、同步、多部位細菌培養(yǎng)及分型證實，環(huán)路的污染源來自患者 氣道寄植菌的逆行擴散，頻繁地改換氣道管道(2448 h)不僅無益于 減少污染，而且VAP發(fā)生率增加了 3倍，目前認為1周改換1次為宜。 關(guān)于呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)內(nèi)機械通氣患者，每48h改換1次呼吸 機氣路管道將是危險的，至少應(yīng)每24 h改換消毒1次。因此，機械 通氣的患者，如果已

18、經(jīng)發(fā)生了下呼吸道感染，同樣應(yīng)該增加改換管道 的頻率。環(huán)路冷凝液是高污染物質(zhì)，應(yīng)避免倒流人肺和定期排空收集瓶， 并應(yīng)按感染性廢物處理，嚴禁隨手亂倒，以減少交叉感染。加熱式濕 化器可有效地消除空氣細菌污染，但易產(chǎn)生較多的冷凝液和細菌寄居。 有報道呼吸機管道的24、48h細菌污染率分別為56.0%和85.0%。熱 濕化器的人口、出口也易被污染，建議采納一次性管道,采納密閉消毒 過濕化和密閉式加濕化水。熱濕交換器可有效防止環(huán)路中的污染，但 可增加通氣阻力及死腔，可能對有些患者(如脫水、低溫等)不能提供 足夠的濕化。強化氣道的管理:合理吸痰和霧化吸人。俞琬如等提出，肺部 感染的危險性隨吸痰次數(shù)的增加而增加。因此，不應(yīng)頻繁吸痰，只有 當呼吸道分泌物增多確必須吸痰時才吸。如果應(yīng)用開放性吸痰系統(tǒng)，則 應(yīng)使用消毒的一次性導(dǎo)管；如遇分泌物黏稠，所用導(dǎo)管必須再次進入患 者下呼吸道時，則必須用無菌溶液沖洗導(dǎo)管。沖洗液及盛裝容器應(yīng)及時 改換。肺部痰液不易吸出時可經(jīng)纖支鏡指導(dǎo)下吸痰。吸痰時嚴格無菌 操作，遵循先氣道后口腔的原則。霧化吸人也應(yīng)適時進行。增加宿主的廓清機制：傳統(tǒng)的清除氣道分泌物方法包括廓清 技術(shù)(