醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1 11文件名稱醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-M-2016-148總頁數(shù)共7頁制定部門院感科生效日期1.目的1.1通過感染管理有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。1.2明確醫(yī)院感染預(yù)防與控制覆蓋范圍以及控制策略，以監(jiān)測、預(yù)防和控制為手段，降低患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來訪者等發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。2范圍醫(yī)院院區(qū)、科室部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。3定義無。4內(nèi)容4.1醫(yī)院感染管理體系與職責：根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，建立三級管理體系（醫(yī)院感染管理委員會一院感科一科室感染管理小組），并落實各級職責。4.1.1醫(yī)院感染管

2、理委員會（院級）：4.1.1.1組成：醫(yī)院感染管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護理部、臨床科室、醫(yī)學(xué)工程科、膳食科、后勤部、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、醫(yī)學(xué)影像科等負責人或護士長組成；主任委員由分管副院長擔任。4.1.1.2職責：醫(yī)院感染管理委員會負責全院感染管理工作，具體職責詳見醫(yī)院感染管理委員會管理制度。4.1.2醫(yī)院感染管理專職人員一院感科（部門）：4.1.2.1組成：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與復(fù)雜程度配備足量的專職人員。4.1.2.2職責：院感科負責醫(yī)院感染預(yù)防和控制項目的總體監(jiān)控，職責詳見院感科工作制度。4.1.3臨床科室醫(yī)院感染管理小組（科室）：4.1.3.1組成：醫(yī)院各臨床

3、及醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔任組長，成員包括護士長、醫(yī)生和護士組成。4.1.3.2職責：科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室的醫(yī)院感染預(yù)防控制與管理工作。具體詳見臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度。4.1.4其他相關(guān)部門： 醫(yī)務(wù)部、護理部、后勤部、藥劑科、醫(yī)技部、膳食科等職責，詳見相關(guān)部門醫(yī)院感染管理制度。4.2醫(yī)院感染管理策略： 4.2.1風(fēng)險評估：醫(yī)院每年年底進行1次醫(yī)院感染風(fēng)險評估，感染風(fēng)險評估基于本院的監(jiān)測數(shù)據(jù)及信息，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)資料，確定明年感染預(yù)防與控制計劃的重點工作。4. 2.2預(yù)防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。主要涉及內(nèi)容包括清潔、消毒、隔

4、離、手衛(wèi)生、個人防護等。 4. 2.3分級負責制：感染監(jiān)測以科室主動上報與感染專職人員監(jiān)測相結(jié)合，感染控制采取分級負責制，各部門根據(jù)職責要求各盡其責。4.2.4可疑醫(yī)院感染的管理：懷疑患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來訪者發(fā)生醫(yī)院感染時，院感科應(yīng)通過必要的監(jiān)測以明確感染的發(fā)生并根據(jù)傳播途徑預(yù)防與控制院內(nèi)感染。4.2.5疾病流行期間患者管理：應(yīng)與醫(yī)務(wù)部協(xié)商并經(jīng)感染管理委員會審批把患者轉(zhuǎn)移到合適的病房，必要時關(guān)閉感染流行科室；出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即上報委員會。4.3醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：4. 3.1院級培訓(xùn)：院感科負責全院各級各類人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，根據(jù)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度及醫(yī)院感染培

5、訓(xùn)計劃，開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，并根據(jù)工作人員職業(yè)特點開展針對性培訓(xùn)。4. 3.2科室培訓(xùn)：科室感染管理小組依據(jù)工作管理要求開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。4.4醫(yī)院感染的監(jiān)控項目：4. 4.1醫(yī)院感染的監(jiān)控項目確定：4.4.1.1原則：醫(yī)院感染的控制項目確定基于醫(yī)院感染相關(guān)的數(shù)據(jù)、感染的風(fēng)險評估，并參考國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)、指南及公開的數(shù)據(jù)，由感染管理委員會討論后確定。4.4.1.2醫(yī)院感染的監(jiān)測必須包括的項目（但不僅限于的以下項目）：4.4.1.2.1醫(yī)院感染患病率(%)。4.4.1.2.2醫(yī)院感染發(fā)病率(%)4.4.1.2.3呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率()。4.4.1.2.4導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)病率()。4.4

6、.1.2.5血導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率()。4.4.1.2.6不同危險因素手術(shù)部位感染發(fā)病率(%)。4.4.1.2.7多重耐藥菌的檢出率、發(fā)生率、耐藥率(%)。4.4.1.2.8有流行病學(xué)意義的感染。4.4.2醫(yī)院感染監(jiān)測：4.4.2.1醫(yī)院感染綜合監(jiān)測：詳見醫(yī)院感染綜合監(jiān)測操作規(guī)程。4.4.2.1.1日常監(jiān)測：院感科做好日常監(jiān)測的同時，督促臨床科室及時診斷上報散發(fā)醫(yī)院感染病例。4.4.2.1.2核實、干預(yù)與上報：院感科對上報的醫(yī)院感染病例進行核實、匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染率異常升高，尋找原因，進行調(diào)查與干預(yù)。每月將醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料匯總發(fā)布至OA信息公告。4.2.1.3 醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查：院感科主持每

7、年至少進行1次現(xiàn)患率調(diào)查，醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%。4.4.2.2醫(yī)院感染目標性臨測：4.4.2.2.1 目標與監(jiān)測：4.4.2.2.1.1 每年根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險評估結(jié)果開展1-2項目標監(jiān)測，詳見醫(yī)院感染目標監(jiān)測規(guī)程。4.4.2.2.1.2 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染：根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測。 4.4.2.2.1.3呼吸機相關(guān)性肺部感染：根據(jù)呼吸機相關(guān)肺炎感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測。4.4.2.2.1.4導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：根據(jù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測。4.4.2.2.1.5手術(shù)部位感染：根據(jù)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測。4.4.2.2.2 數(shù)據(jù)分析與上報：4.

8、4.2.2.2.1針對導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，院感科收集數(shù)據(jù)，查閱病例核實資料，查看病情，每季度統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)形成報告反饋科室并在醫(yī)院感染信息簡報中統(tǒng)一發(fā)布。4.4.2.2.2.2 針對手術(shù)部位感染發(fā)生率及圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物給藥時機情況，臨床科室認真落實相關(guān)措施的同時，由院感科收集數(shù)據(jù)，每季度統(tǒng)計分析報告。4.4.2.3多重耐藥菌監(jiān)測：詳見多重耐藥菌管理制度。4.4.2.3.1 監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)布：檢驗科每半年匯總細菌監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布。4.4.2.3.2 追蹤與評價：院感科定期查看微生物數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA）、耐萬古霉素腸球菌( VRE)、產(chǎn)超廣

9、譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌，立即到相關(guān)病區(qū)查看隔離措施落實情況，并對其控制效果進行追蹤評價。4.4.2.4醫(yī)院感染流行、暴發(fā)監(jiān)測：詳見醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，凡在短時間內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)3例及以上同一種病原菌或臨床癥狀相似患者，院感科專職人員即會同臨床醫(yī)護人員啟動相應(yīng)預(yù)警機制，采取相應(yīng)的防控措施。4.4.2.5手衛(wèi)生依從性：4.4.2.5.1 宣傳：通過各種形式加強手衛(wèi)生宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。4

10、.4.2.5.2 制定制度：根據(jù)WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，制定本院手衛(wèi)生管理制度4.4.2.5.3 手衛(wèi)生依從率：每年至少一次調(diào)查手衛(wèi)生依從率，匯總統(tǒng)計分析向全院報告監(jiān)測結(jié)果。重點部門每季度一次考核評價。4.4.2.6環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：主要包括對空氣、物體表面及環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。4.4.2.6.1 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測控制目標：符合GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。4.4.2.6.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測控制要求：詳見環(huán)醫(yī)院境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測操作規(guī)程。4.4.2.6.2.1 科室做好常規(guī)空氣質(zhì)量監(jiān)測，院感科負責物體表面、手衛(wèi)生、消毒滅菌物品效果監(jiān)測。4.4.2.6.2.2 有醫(yī)

11、院感染流行趨勢時，加強相關(guān)科室的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測力度。4.4.2.6.2.3院感科每月向環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果異常的科室反饋，并督促改進，直至復(fù)檢結(jié)果達標。4.4.2.7消毒滅菌效果監(jiān)測：詳見CSSD消毒滅菌效果滅菌監(jiān)測操作規(guī)程CSSD感染管理規(guī)范。4.4.2.7.1科室做好日常監(jiān)測，院感科定期檢查；發(fā)現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果異常，立即電話反饋至相關(guān)科室主管人員，重要事件反饋至主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。4.4.2.7.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時加強相關(guān)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測力度。4.4.2.7.3每季度對數(shù)據(jù)進行分析匯總統(tǒng)計形成報告，在醫(yī)院感染信息簡報中發(fā)布。4.4.2.8內(nèi)鏡的消毒監(jiān)測：4.4.2.8.1消毒類內(nèi)鏡（

12、如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等）細菌菌落數(shù) 20cfu件（鏡），不得檢出致病性微生物；4.4.2.8.2化學(xué)浸泡滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、膀胱鏡等）、活檢鉗不得檢出任何微生物。4.4.2.9員工醫(yī)院感染監(jiān)測：詳見感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程個人防護用品使用管理制度隔離種類、適用疾病及標準操作規(guī)程。4.4.2. 9.1院感科在日常工作中，按照個人防護用品使用制度口罩使用管理制度手套使用管理制度監(jiān)測各科室工作人員防護措施是否到位，如有不當立即指正，個人防護設(shè)備存在問題由院感科與相關(guān)科室溝通協(xié)商解決。4.4.2.9.2員工確診或疑似傳染病，及時上報。4.4.2.9.3院感科每季度統(tǒng)計上報銳器傷和皮膚、黏膜暴露，要求

13、逐步提高上報率。4.4.2.9.4加強員工體檢及特殊崗位人員疫苗注射工作，降低員工感染風(fēng)險。4.4.2. 10出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的社區(qū)感染的預(yù)防與控制：4.4.2. 10.1參考國內(nèi)及本地社區(qū)感染相關(guān)數(shù)據(jù)并結(jié)合我院收治的社區(qū)感染數(shù)據(jù)，采取有效的感染防控措施，控制社區(qū)感染在醫(yī)院內(nèi)傳播。4.4.2. 10.2開展社區(qū)感染的院內(nèi)感染預(yù)防控制培訓(xùn)工作。4.4.2. 11一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的監(jiān)測：4.4.2. 11.1根據(jù)國家法律、法規(guī)，制定并落實一次性使用無菌醫(yī)療用品管理操作規(guī)程消毒藥械管理操作規(guī)程無菌物品管理操作規(guī)程過期醫(yī)療用品管理操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定，禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，確?；颊呤褂冒踩?/p>

14、。4.4.2.11.2院感科參與一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械使用中及使用后監(jiān)管：每季度抽查部分品種證件，如有疑問立即和相關(guān)部門和科室反饋并協(xié)商解決。4.4.2.12基建項目管理監(jiān)測：4.4. 2.12.1為避免建筑塵埃和殘渣、噪音、震動等對患者、醫(yī)務(wù)人員及探視者造成危害，除不影響醫(yī)療區(qū)域的非醫(yī)療用建筑外，醫(yī)院內(nèi)所有建筑工程，包括新建、改建項目、維修工程、管線安裝工程、油漆粉刷工程、常規(guī)檢修工程都必須經(jīng)過感染風(fēng)險評估，詳見醫(yī)院建筑修繕感染管理操作規(guī)程。4.4.2.12.2風(fēng)險評估為III級及III級以上的工程必須填寫醫(yī)院感染風(fēng)險評估和審批表，得到院感科批準，方可施工。4.4.2.12.3所有工程

15、均有院感科不定時檢查，不符合要求必須停工整改；風(fēng)險評估III級及III級以上的工程院感科應(yīng)有書面的檢查結(jié)果并記錄存檔。4.4.2.12.4風(fēng)險評估III級及III級以上的工程完工后，必須由院感科檢查后方可投入使用。4.4.2. 13醫(yī)療廢物管理及監(jiān)測：根據(jù)衛(wèi)生部令第36號醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，制定本院醫(yī)療廢物管理制度，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、存放、運送、交接程序及流失泄漏處置，防止銳器傷而導(dǎo)致血源性感染性疾病發(fā)生。4.4.2. 13.1后勤部、臨床各科室負責按要求分類、收集、運送和儲存。4.4.2. 13.2院感科每季度至少一次巡查各環(huán)節(jié)有無違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關(guān)科室。4.4

16、.2. 14餐飲管理：降低食物存放和準備等過程中污染風(fēng)險，避免發(fā)生食物中毒等不良事件，詳見膳食科感染管理規(guī)范。4.4.2. 15醫(yī)院織物管理：詳見醫(yī)院織物清洗消毒監(jiān)管規(guī)程。4.4.2. 15.1后勤部、各科室負責、洗衣公司負責醫(yī)院織物的分類、收集、運送存儲。4.4.2. 15.2院感科每季度至少一次監(jiān)督洗衣公司院內(nèi)環(huán)節(jié)有無違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關(guān)科室和部門，并協(xié)商解決。4.4.2. 16醫(yī)院環(huán)境保潔：按照病區(qū)保潔管理規(guī)程醫(yī)院公共區(qū)域保潔管理規(guī)程執(zhí)行，降低環(huán)境感染危險因素。4.4.2. 16.1保潔公司負責整個院區(qū)的環(huán)境保潔。4.4.2. 16.2院感科每季度至少一次監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無違

17、反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關(guān)科室和部門。4.4.2. 17重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模確定醫(yī)院感染的重點監(jiān)控部門，院感科每月進行現(xiàn)場質(zhì)控檢查，通過督促科室落實感染管理制度。4.4.2. 17.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理，詳見手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)范。4.4.2.17.2兒童、新生兒病房醫(yī)院感染管理，詳見重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理規(guī)范新生兒重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染管理規(guī)范。4.4.2. 17. 3靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染管理，詳見靜脈用藥調(diào)配中心感染管理規(guī)范。4.4.2.17.4救護車醫(yī)院感染管理，詳見救護車消毒管理規(guī)范。4.4.2.17.5太平間醫(yī)院感染管理，詳見太平間消毒隔離規(guī)范。4.4.2.17.7口腔科門診的醫(yī)院感染管理，詳見口腔門診醫(yī)院感染管理規(guī)范。4.4.2.17.8門急診、特殊檢查科等相關(guān)的醫(yī)院感染管理，按照相關(guān)的醫(yī)院感染管理規(guī)