多重耐藥菌感染管理制度

1、多重耐藥菌感染管理制度1 11文件名稱多重耐藥菌感染管理制度版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-M-2016-153總頁數(shù)共6頁制定部門院感科生效日期1目的 規(guī)范多重耐藥菌的管理，防止多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，保障患者安全。2范圍 醫(yī)院科室部門、員工、醫(yī)學學員、患者、來訪者。3定義 多重耐藥菌：主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。4內(nèi)容4.1納入管理的多重耐藥菌(MDRO)：4.1.1耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA)。4.1.2耐萬古霉素腸球菌( VRE)。4.1.3產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌。4.1.4耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿

2、菌( CR - AB)。4.1.5多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌( MDR/PDR - PA)。4.1.6耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)。4.1.7多重耐藥結核分枝桿菌。4.2 MDRO診斷報告：4.2.1責任科室及責任人：微生物室及臨床科室為MDRO診斷報告的責任科室，微生物室值班者及臨床科室管床醫(yī)生為報告責任人。4.2.2微生物室：4.2.2.1在細菌培養(yǎng)結果確定后立即電話報告臨床科室和院感科，并對結果進行必要的解釋，為臨床用藥提供科學依據(jù)。4.2.2.2及時將MDRO（產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌除外）報告給院感科，以便第一時間采取預防和控制措施，阻斷傳播。4.2.3臨

3、床科室：確定為MDRO醫(yī)院感染病例，應及時網(wǎng)報院感科。4.2.4微生物室、臨床科室及院感科均應建立MDRO報告登記本，已備查閱。4.3多重耐藥菌監(jiān)測：4. 3.1監(jiān)測人員：4.3.1.1主管醫(yī)生：對可疑或明確有感染者，結果回報后立即分析感染或定植細菌，根據(jù)藥敏實驗結果決定用藥。多重耐藥菌無論是感染或定植均應及時下達接觸隔離醫(yī)囑，做到早診斷、早隔離、早治療。4.3.1.2護士：4.3.1.2.1要正確采集標本，及時送檢標本，提高實驗室對MDRO的分辨率。收集MRSA標本的部位通常是鼻腔和會陰部，有時也從咽、喉、耳、眼、傷口、褥瘡、置管處收集標本，痰、尿和血中也常發(fā)現(xiàn)MRSA。4.3.1.2.2按

4、醫(yī)囑要求在床單元懸掛藍色接觸隔離標識。接觸隔離標識由護理部統(tǒng)一提供。4.3.2監(jiān)測對象：4.3.2.1重點部門：各類ICU、新生兒科、小嬰兒科、血液科病房、呼吸科病房等。4.3.2.2重點人群：4.3.2.2.1長期收治在ICU的患者。4.3.2.2.2接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者。4.3.2.2.3留置各種管道的患者。4.3.2.2.4合并慢性基礎疾病的患者。4.3.2.3其他監(jiān)測人群：4.3.2.3.1新入院具有感染MRSA、VRE等多重耐藥菌誘發(fā)因素的重癥患者：宜于當天立即進行細菌學監(jiān)測，以確定轉入前細菌的種類。4.3.2.3.2如發(fā)現(xiàn)大病室或普通監(jiān)護區(qū)患者感染MR

5、SA，宜對鄰床的患者和該房間易感患者進行MRSA檢測。4.3.2.3.3從外院轉入ICU的患者宜常規(guī)檢測是否攜帶有MDRO，對長期住院的患者適時進行MDRO檢測。4.4多重耐藥菌抗菌藥物合理應用：4.4.1臨床醫(yī)師：4.4.1.1依據(jù)病原學藥敏試驗的結果合理使用抗菌藥物，或在臨床藥師指導下選擇抗菌藥物，減少盲目用藥。4.4.1.2按照分級使用權限開處方。4.4.1.3原則上盡量選用窄譜抗菌藥，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。4.4.1.4做到及時、準確診斷，正確選用抗菌藥，選擇最佳給藥途徑，使用適當劑量，確定適宜療程，避免濫用抗菌藥而產(chǎn)生耐藥菌株。4.

6、4.2護士：在用藥過程中要自覺按規(guī)定時間給藥，同時認真觀察療效及不良反應，及時向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗生素的使用效果，縮短用藥時間。4.5多重耐藥菌流行病學調查：4.5.1院感科：負責進行MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學調查。4.5.2微生物室：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株（產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs除外）病例后12小時內(nèi)必須報告院感科。4.5.3醫(yī)院感染管理專職人員：4.5. 3.1及時了解微生物室MDRO的情況。4.5.3.2在獲得MDRO相關信息后，及時到病房進行MDRO防控措施的落實督導，指導醫(yī)護人員消毒隔離措施，預防感染的傳播。4.6多重耐藥菌消毒隔離措施：4.

7、6.1對確定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施。4.6.2微生物室在檢出MDRO化驗單上標注“多重耐藥菌”字樣。4.6.3醫(yī)師電子病歷下接觸隔離醫(yī)囑、護理人員在病人床單元懸掛多重耐藥菌隔離標識，并通知有關人員。感染控制后及時停止隔離醫(yī)囑。4.6.4盡量選擇單間隔離，也可以將同類MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應實施接觸隔離，床間距不小于1米。4.6.5不宜將MDRO感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。4.6.6 MDRO感染或定植患者隔離期轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔

8、離措施作為交接內(nèi)容。4.6.7手衛(wèi)生：接觸MDRO感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。4.6.8物體表面清潔消毒：對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現(xiàn)MDRO感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。4.6.9專物專用：與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如

9、聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4.6.10嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程：特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染。各種插管應每天進行評估，適時撤離。4.6.11醫(yī)療廢物處理：在MDRO感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行處置和管理。4.6.12個人防護：醫(yī)務人員進行床邊檢查項目時做好防護、手消毒措施；指導探視人員個人防護，避免因探視而感染此種疾病。4.6.13醫(yī)務人員對患者實施診療護理

10、操作時，應當將高度疑似或確診MDRO感染患者或定植患者安排在最后進行。4.6.14院感科去科室檢查耐藥菌隔離措施落實。主要防控措施執(zhí)行不到位者納入科室月質量考核。4.6.15常見多重耐藥菌的隔離措施便捷表：耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其它多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離，無條件時執(zhí)行床旁隔離。單間隔離單間或同種病原同室隔離，無條件時執(zhí)行床旁隔離。人員限制限制，減少人員出入嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生六步洗手法嚴格遵循六步洗手法嚴格遵循六步洗手法眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴

11、防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應清洗與滅菌用后應清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨

12、床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉或治愈4.7多重耐藥菌協(xié)作管理：4.7.1臨床科室：4.7.1.1在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，落實多重耐藥菌消毒隔離措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。4.7.1.2對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，按照醫(yī)院感染綜合監(jiān)測操作規(guī)程進行報告。4.7.1.3如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案的要求執(zhí)行。4.7.2檢驗科：微生物室按照WS/T312 - 2009細菌耐藥性監(jiān)測，至少每半年對全院多重耐藥細菌進行統(tǒng)計分析，并向臨床通報。4.7.3院感科：4.7.3.1負責向醫(yī)院感染管理委員會報告多重耐藥細菌監(jiān)測情況

13、。4.7.3.2針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌的情況，及時到科室指導消毒隔離措施，做好協(xié)調工作。4.7.4藥劑科：應根據(jù)細菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結果，指導臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出嚴重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。4.7.5科室主任和護長：負責落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預防、控制措施的執(zhí)行情況。院感科定期檢查監(jiān)督。4.7.6監(jiān)督處罰：對于不認真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預防、控制措施的科室及部門，納入科室績效考核中，如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)產(chǎn)生不良后果的，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。4.8多重耐藥菌管理聯(lián)席會議：4.8.1聯(lián)席會議成員：由院感科、醫(yī)務部、護理部、微生物室、藥劑科、重癥監(jiān)護病房(ICU)、新生兒科、小嬰兒科、血液科病房、呼