2022年科室醫(yī)療質量管理方案

1、第49頁共49頁2022年科室醫(yī)療質量管理方案根據二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準及醫(yī)院管理年實施方案的要求，科室制訂本方案，具體如下：一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質量管理及考核_。建立科室醫(yī)療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。(1)管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院

2、規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。(2)實施措施。定期_科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經常性地_學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格

3、執(zhí)行；根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地_學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。四、實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：控制方式：1、現場控制。通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。2、前饋控制。通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。3、反饋控制。通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診

4、療水平。檢查手段：1.病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2.疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量(陽性率)，通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理

5、制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、重點做好三大重點工作(建立新的醫(yī)療質量考核體系，合理檢查，合理用藥。)3、加強四個層次管理(抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，加強主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，加強高年資醫(yī)師的管理)。4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在該科應用。2、嚴格審核與

6、新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫(yī)療質量管理與控制基礎知識。科室醫(yī)療質量管理方案根據一級醫(yī)院評審標準及醫(yī)院管理年實施方案的要求，科室制訂本方案，具體如下：一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我

7、院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質量管理及考核_1、建立科室醫(yī)療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。(1)管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，

8、分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。(2)實施措施：定期_科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經常性地_學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地_學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。四、實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全

9、面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：(一)控制方式1.現場控制。通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。2.前饋控制。通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。3.反饋控制。通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。(二)檢查手段1.病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2.疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量(陽性率)，通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和

10、標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、重點做好三大重點工作(建立新的醫(yī)療質量考核體系，合理檢查，合理用藥。)加強四個層次管理(抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，加強主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，加強高年資醫(yī)師的管理)。4、通過檢查、

11、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在該科應用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫(yī)療質量管理與控制基礎知識?？剖裔t(yī)療質量管理科室醫(yī)療質量管理

12、小組成員：組長：廖利民主任成員；高麗娟護士長、韓向華護士長、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師質控員：查麗華主治醫(yī)師科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。具體職責分工：廖利民主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。付光主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。高麗娟護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。_年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制

13、度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的

14、規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)護理及醫(yī)院感染管理1.各班職責落實情況；2.基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3

15、.專科護理到位情況；4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5.護理文書書寫的規(guī)范性；6.急救藥品、器械的管理；7.醫(yī)院感染_應急處理能力；8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10.手衛(wèi)生與自身防護落實；11.抗菌藥物合理使用；12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13.多重耐藥菌的預防與控制；14.醫(yī)療廢物的管理；15.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加

16、強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4.每月_進行“三基”培訓，每季度_技能操作考核。5.加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書

17、寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6.提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。_年質控工作總結_年即將過去，回顧這一年來，在院領導的關心、支持、正確領導下，在各相關科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務為目標，發(fā)揮服務、管理、指導的職能，強化醫(yī)療質量內涵建設，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務和計劃?，F將全年各項工作實施情況總結如下：一、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療質量

18、安全。1、定期進行醫(yī)療質量檢查，協(xié)同醫(yī)務科、護理部、院感科等進行業(yè)務查房，對病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責任人落實整改，并進行追蹤檢查，督促落實，促進醫(yī)療質量不斷提高。2、加強病歷書寫質量管理，每月對運行病歷進行抽查，在檢查中重點督查病歷書寫的及時性、規(guī)范性、及治療計劃的合理性，三級醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術期醫(yī)療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時發(fā)現、及時反饋、及時提出整改措施，及時效果追蹤。3、終末病歷質量檢查按照病歷書寫基本規(guī)范，對各科歸檔病歷進行抽查，對發(fā)現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關人員督促整改。二、協(xié)同工作，保證其它各項工作

19、順利進行。1、按計劃對歸檔病歷進行分類、統(tǒng)計、編碼，確保醫(yī)務科統(tǒng)計信息的及時準確。2、協(xié)助信息科就電子病歷的內容格式及細節(jié)內容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實施。三、存在問題病歷質量管理是醫(yī)療質量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質量管理中的難點，出院醫(yī)囑、診斷依據、鑒別診斷、術前討論、術前小結、疑難危重病歷討論等內容書寫過于簡單，三級醫(yī)師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質控醫(yī)師對科室的環(huán)節(jié)質控及終末質控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現屢犯現象等等。_年，質控工作基本完成了各項計劃與任務，取得了一定的成績，但距

20、上級的要求還有一定的差距。在下一年度的醫(yī)療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環(huán)節(jié)質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，不斷自我完善，提高醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全。_年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴

21、格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特

22、殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的

23、合理性等3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4.科室每季度_醫(yī)務人員進行“三基”培訓、操作考核。5.加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6.提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學

24、習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。2022年科室醫(yī)療質量管理方案（二）一、管理體系(一)科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員_人組成，設科室質控醫(yī)師一名，負責科室醫(yī)療質量管理聯(lián)系、協(xié)調、反饋、記錄等具體工作。科室質控小組職責如下：1、建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫(yī)師查

25、房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。3、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查。4、定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。5、定期向質控辦反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時上報。6、定期_各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質量意識。(二)醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基

26、本點。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中有詳細記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師會診；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪恕?11)按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院_分鐘內進行檢查并作出

27、初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)_小時內完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的

28、醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在_小時內進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。(5)入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6)待診病人在入院_周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7)按規(guī)定合理使用抗生素和專科用藥。(8)手術前親自檢查病人，做好手術前準備，按手術分級管理標準擬定嚴密的手術方案

29、并實施。術后即刻完成術后首次病程記錄，_小時內完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后評估工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)_或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求_小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應隨時查房；每周_全科查房_次。(4)查房內容除對病史和查體進行補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；疾病有關方面的進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思

30、路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院_周未確診病例，_科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務部申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師合理使用抗生素和專科用藥。(7)_術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師_的轉科、出院病歷。二、病歷質量考核內容目的：為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務環(huán)節(jié)質量控制。依據。_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例

31、、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生行政部門相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。(一)病歷質量考核的重點1、診斷與鑒別診斷入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據充分、準確、及時，診斷名稱規(guī)范。首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內容豐富。診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。2、治療治療原則掌握的正確、合理。治療措施及時、合理、有效。治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。各種診斷、治療性操作規(guī)范、準確。3、急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。4、手術病人管理。手術適應證、禁忌癥掌握準確。各級醫(yī)師手術范圍符合規(guī)定。按要求進

32、行手術審批、上報。開展新手術、重大手術應報告醫(yī)務部及業(yè)務院長審批。日常手術應由科主任_批準并簽字。外請專家手術由科室申請，報告醫(yī)務部，由主管院長審批。圍手術期管理所有手術均應書寫術前小結，術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。嚴格按照手術等級書寫術前討論記錄。手術記錄書寫規(guī)范、內容完整、準確、及時，手術操作規(guī)范。術后處理和治療合理、及時。5、三級醫(yī)師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認真貫徹落實。6、患者權利與知情同意落實情況，醫(yī)務人員應盡到告知義務。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。7、三基三嚴三基：基礎

33、理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密_、嚴謹態(tài)度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內容真實、準確、完整。(二)病歷質量管理辦法建立、健全病歷質量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質量考核標準、病歷質量考核辦法、病歷質量獎懲辦法及相關制度、規(guī)定，形成完整的病歷質量管理制度體系。1、個人質控。這是質量控制的主體。各級醫(yī)務人員應自覺學習和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認真按規(guī)范要求書寫病歷。上級醫(yī)師應嚴格把好病歷_關，確保病歷質量，做到病人出院時病歷完好率_%。對病案質控人員發(fā)放的病歷質量反饋意見，應在三天內及時進行病歷書寫完善工作。2、科室質控。各科主任、副主任、護士長負責科內病歷的

34、日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質量。3、院級質控。醫(yī)務部質控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質量考核，考核結果作為醫(yī)院對科室質量考核內容之一。及時發(fā)現病歷質量問題并采取措施加以解決。三、科室病歷質量考核科主任、護士長應對出院患者的病歷嚴格把關，做到不合格病歷不出科。科室質控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各_份，對出院病歷進行質量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫(yī)師質量反饋，發(fā)現問題及時糾正，將檢查結果上報質控辦。四、醫(yī)療質量獎懲制度(一)醫(yī)院病歷獎懲辦法1、病歷質量按百分制評分，并確定病歷等級。2、對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題

35、，質控辦要及時向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師_元，二周內仍未完善的，按乙級病歷處理。3、出現乙級病歷一份，罰管床醫(yī)師_元，扣所在科室獎金_元。出現丙級病歷一份，罰管床醫(yī)師_元，扣所在科室獎金_元。4、半年內累計出現三份乙級病歷或兩份丙級病歷的離崗培訓，由醫(yī)務部負責培訓，經醫(yī)務部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責令其轉崗。5、病歷需出院_日內歸檔，逾期未歸檔的給予罰款_元。5、每月病歷評比排名前三名的科室給予獎勵。(二)科室病歷獎懲辦法由各科室質控小組制定本科室的獎懲辦法?？剖裔t(yī)療質量一、在科主任的領導和院質管科的指導下

36、負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查(病歷、處方、申請單、報告單、護理等)，并做好質量檢查記錄。三、對執(zhí)行十八項核心制度情況進行檢查。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。五、對檢查中發(fā)現的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質量管理委員會。質控員職責一、在科主任、護士長的領導下，負責本科

37、室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。二、臨床質控重點內容是?？剖腋鞣N醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。三、醫(yī)技科室質控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進

38、醫(yī)療質量的整改建議。督促檢查醫(yī)_提高醫(yī)療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。醫(yī)療質量管理委員會會議制度一、醫(yī)療質量管理委員會每年召開_次會議，全面貫徹醫(yī)療質量持續(xù)改進，研究總結工作。二、會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。三、會議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質量現狀，協(xié)調和解決有關醫(yī)療質量問題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)

39、節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質量進行評估，發(fā)現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。二、院級醫(yī)療質量檢查小組每月定期或不定期_科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調解決。三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質量進行不定期監(jiān)控。四、醫(yī)療質量管理委員會負責對出現有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。醫(yī)療質量和安全教育制度一、保證醫(yī)療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質量安全教育是保證醫(yī)療質量安

40、全的前提，所以必須加強醫(yī)療安全教育工作。二、醫(yī)務科、護理部負責對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫(yī)療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫(yī)護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式_科室等形式_科室人員學習法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質量的管理規(guī)定并要求大家遵照執(zhí)行，提高醫(yī)護人員的醫(yī)護人員的安全意識和技術水平。2022年科室醫(yī)

41、療質量管理方案（三）醫(yī)療質量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)提高，現制定本方案。一、目的通過科學的質量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務人員業(yè)務素質；促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷提高。通過全院醫(yī)療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規(guī)范化，提高醫(yī)療質量和效率、使我院醫(yī)

42、療質量達到二級甲等中醫(yī)院水平。三、健全質量管理及考核_1、成立院科兩級考核管理_和三級質量控制體系，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，成立醫(yī)療質量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業(yè)務院長負責，醫(yī)務科、護理部、質控科、感染辦等_負責制定全院各相關專業(yè)的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。2、建立三級質量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由業(yè)務院長擔任組長，成員由醫(yī)務科、質控科、感染辦、護理部等職

43、能科室主任，對臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，各科質控小組對本科醫(yī)療質量進行指導考核，形成院醫(yī)療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。3、醫(yī)療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。四、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁跨專業(yè)收治病人。2、嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質量關。3、嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度

44、的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標準監(jiān)測結果，認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。六、定期_醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質量的第一責任人；建立業(yè)務人員技術缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接責任

45、人。醫(yī)療質量管理工作計劃微創(chuàng)外科全體工作人員要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫(yī)療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系。特制定以下工作計劃：1、加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，在“醫(yī)療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫(yī)療質量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。嚴把醫(yī)療質量關，各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注

46、重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按病歷書寫規(guī)范和評分標準執(zhí)行，處方書寫按處方管理辦法和處方評價執(zhí)行。2、優(yōu)化醫(yī)療服務流程以提高醫(yī)療質量的基礎?？剖摇⒎諛俗R規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。3、實施醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育，是加強醫(yī)療質量的基礎。加強全院醫(yī)務人員的素質教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質量、

47、醫(yī)療安全意識；在院內全面開展優(yōu)質服務和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費”活動，激發(fā)職工比學習、講奉獻的敬業(yè)精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。4、建立完善的質量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。2022年科室醫(yī)療質量管理方案（四）一、目標進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協(xié)調與促進的質量保證體系，加強科室醫(yī)務人員對醫(yī)療服務質量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質量管理不斷持續(xù)改進提升，促進醫(yī)療安全。二、科室質量管理科室質控小組應每月對醫(yī)療質量工作進行自查、總結，發(fā)現問題做好記錄并反饋

48、到當事人，每月_科內討論質量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進質量提升。三、考核內容及具體實施方案1、醫(yī)療核心制度落實檢查核心制度落實情況，要求科室醫(yī)務人員在日常診療過程中認真落實我所十八項醫(yī)療核心制度。2、醫(yī)療安全教育與防范_學習有關醫(yī)療法律法規(guī)及各項條例，進行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓，提高醫(yī)務人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫(yī)療告知及危急值報告制度，確保病人安全。3、加強“三基三嚴”培訓與考核開展醫(yī)護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學新知識和新技術學習

49、，不斷提高醫(yī)務人員“三基”理論知識和技能操作水平。4、加強臨床合理用藥管理切實執(zhí)行我所抗菌藥物分級管理制定，在抗菌藥物臨床應用中達到以下指標值：住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前_分鐘至_小時(剖宮產手術除外)，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過_小時。5、加強病歷質量管理根據我所醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質量進行實時監(jiān)控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷?？浦魅巍⒖剖屹|控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫(yī)師書寫病歷。質控小組不定期抽查病歷質量，發(fā)現問

50、題及時反饋并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內涵質量。四、質量管理效果評價及反饋落實院科兩級管理，我所醫(yī)政部定期對我科進行考核，并進行分析、提出整改意見，科室質控小組應根據整改意見制定整改措施，切實整改。醫(yī)療指標值1、法定傳染病報告率_。2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率_。3、手術安全核查率_%。4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率_。5、入出院診斷符合率_。6、手術前后診斷符合率_。7、急危重癥搶救成功率_。8、治愈好轉率_。9、清潔手術切口甲級愈合率_。10、清潔手術切口感染率_。11、醫(yī)院感染率_。12、院內急會診到位時間_分鐘。1

51、3、急救物品完好率_。14、甲級(合格)病歷率_。15、處方合格率_。16、成分輸血比例_。17、輸血適應癥合格率_。18、平均住院日15。19、擇期手術患者術前平均住院日_天。20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例_。21、基礎護理合格率_。22、危重患者護理合格率_。23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率_。24、已出院患者對醫(yī)療服務滿意度_。2022年科室醫(yī)療質量管理方案（五）一、管理體系(一)科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員_人組成，設科室質控醫(yī)師一名，負責科室醫(yī)療質量

52、管理聯(lián)系、協(xié)調、反饋、記錄等具體工作。科室質控小組職責如下：1、建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。3、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查。4、定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。5、定期向質控辦反饋本科室質控工作

53、進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時上報。6、定期_各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質量意識。(二)醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中有詳細記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接

54、診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師會診；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院_分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)_小時內完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時

55、間及要求完成病程記錄。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在_小時內進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷

56、質量關，并在病歷首頁簽名。(5)入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6)待診病人在入院_周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7)按規(guī)定合理使用抗生素和專科用藥。(8)手術前親自檢查病人，做好手術前準備，按手術分級管理標準擬定嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后首次病程記錄，_小時內完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后評估工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)_或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度

57、和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求_小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應隨時查房；每周_全科查房_次。(4)查房內容除對病史和查體進行補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；疾病有關方面的進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院_周未確診病例，_科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務部申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟帯?7)_術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親

58、自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師_的轉科、出院病歷。二、病歷質量考核內容目的：為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務環(huán)節(jié)質量控制。依據。_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生行政部門相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。(一)病歷質量考核的重點1、診斷與鑒別診斷入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據充分、準確、及時，診斷名稱規(guī)范。首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內容豐富。診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。2、治療治療原則掌握的正確、

59、合理。治療措施及時、合理、有效。治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。各種診斷、治療性操作規(guī)范、準確。3、急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。4、手術病人管理。手術適應證、禁忌癥掌握準確。各級醫(yī)師手術范圍符合規(guī)定。按要求進行手術審批、上報。開展新手術、重大手術應報告醫(yī)務部及業(yè)務院長審批。日常手術應由科主任_批準并簽字。外請專家手術由科室申請，報告醫(yī)務部，由主管院長審批。圍手術期管理所有手術均應書寫術前小結，術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。嚴格按照手術等級書寫術前討論記錄。手術記錄書寫規(guī)范、內容完整、準確、及時，手術操

60、作規(guī)范。術后處理和治療合理、及時。5、三級醫(yī)師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認真貫徹落實。6、患者權利與知情同意落實情況，醫(yī)務人員應盡到告知義務。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。7、三基三嚴三基：基礎理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密_、嚴謹態(tài)度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內容真實、準確、完整。(二)病歷質量管理辦法建立、健全病歷質量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質量考核標準、病歷質量考核辦法、病歷質量獎懲辦法及相關制度、規(guī)定，形成完整的病歷質量管理制度體系。1、個人質控。這是質量