2022年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案

1、第49頁(yè)共49頁(yè)2022年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案根據(jù)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院管理年實(shí)施方案的要求，科室制訂本方案，具體如下：一、通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核_。建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。(1)管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院

2、規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少召開(kāi)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。(2)實(shí)施措施。定期_科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無(wú)私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地_學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格

3、執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書(shū)面文字，經(jīng)常性地_學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書(shū)面匯報(bào)。四、實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：控制方式：1、現(xiàn)場(chǎng)控制。通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制。通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3、反饋控制。通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診

4、療水平。檢查手段：1.病案調(diào)查。檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。2.疾病相關(guān)檢查。通過(guò)臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量(陽(yáng)性率)，通過(guò)病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽(yáng)性率等。3.邏輯功能檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理

5、制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作(建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，合理檢查，合理用藥。)3、加強(qiáng)四個(gè)層次管理(抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理)。4、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與

6、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識(shí)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理方案根據(jù)一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院管理年實(shí)施方案的要求，科室制訂本方案，具體如下：一、通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我

7、院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核_1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。(1)管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少召開(kāi)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，

8、分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。(2)實(shí)施措施：定期_科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無(wú)私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地_學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書(shū)面文字，經(jīng)常性地_學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書(shū)面匯報(bào)。四、實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全

9、面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：(一)控制方式1.現(xiàn)場(chǎng)控制。通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2.前饋控制。通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3.反饋控制。通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。(二)檢查手段1.病案調(diào)查。檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。2.疾病相關(guān)檢查。通過(guò)臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量(陽(yáng)性率)，通過(guò)病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽(yáng)性率等。3.邏輯功能檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和

10、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作(建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，合理檢查，合理用藥。)加強(qiáng)四個(gè)層次管理(抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理)。4、通過(guò)檢查、

11、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識(shí)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理科室醫(yī)療質(zhì)量管理

12、小組成員：組長(zhǎng)：廖利民主任成員；高麗娟護(hù)士長(zhǎng)、韓向華護(hù)士長(zhǎng)、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師質(zhì)控員：查麗華主治醫(yī)師科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：廖利民主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。付光主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。高麗娟護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。_年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制

13、度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。(二)病歷書(shū)寫(xiě)1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的

14、規(guī)范性；_日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；(三)護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.各班職責(zé)落實(shí)情況；2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3

15、.?？谱o(hù)理到位情況；4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6.急救藥品、器械的管理；7.醫(yī)院感染_應(yīng)急處理能力；8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11.抗菌藥物合理使用；12.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14.醫(yī)療廢物的管理；15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加

16、強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4.每月_進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度_技能操作考核。5.加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)

17、寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。_年質(zhì)控工作總結(jié)_年即將過(guò)去，回顧這一年來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項(xiàng)工作任務(wù)和計(jì)劃。現(xiàn)將全年各項(xiàng)工作實(shí)施情況總結(jié)如下：一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量

18、安全。1、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，要求科室及責(zé)任人落實(shí)整改，并進(jìn)行追蹤檢查，督促落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。2、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，在檢查中重點(diǎn)督查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、規(guī)范性、及治療計(jì)劃的合理性，三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術(shù)期醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，病情告知的有效性等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)提出整改措施，及時(shí)效果追蹤。3、終末病歷質(zhì)量檢查按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)人員督促整改。二、協(xié)同工作，保證其它各項(xiàng)工作

19、順利進(jìn)行。1、按計(jì)劃對(duì)歸檔病歷進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)信息的及時(shí)準(zhǔn)確。2、協(xié)助信息科就電子病歷的內(nèi)容格式及細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實(shí)施。三、存在問(wèn)題病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)限完成，電子病歷不能實(shí)時(shí)打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問(wèn)題未能及時(shí)追責(zé)，致使有些問(wèn)題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。_年，質(zhì)控工作基本完成了各項(xiàng)計(jì)劃與任務(wù)，取得了一定的成績(jī)，但距

20、上級(jí)的要求還有一定的差距。在下一年度的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問(wèn)題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，不斷自我完善，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。_年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)

21、格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。(二)病歷書(shū)寫(xiě)1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)特

22、殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；二、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的

23、合理性等3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4.科室每季度_醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、操作考核。5.加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)

24、習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。2022年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（二）一、管理體系(一)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員_人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。2、對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查

25、房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、交接班制度等。3、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。4、定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。5、定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料并及時(shí)上報(bào)。6、定期_各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(二)醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基

26、本點(diǎn)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門(mén)診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書(shū)寫(xiě)合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院_分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出

27、初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)。(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5)_小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄。(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫(xiě)明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的

28、醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(5)入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6)待診病人在入院_周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟?。(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案

29、并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，_小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評(píng)估工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)_或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人要求_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周_全科查房_次。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；疾病有關(guān)方面的進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思

30、路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。(5)疑難病例及入院_周未確診病例，_科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素和專科用藥。(7)_術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師_的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。依據(jù)。_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

31、、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。(一)病歷質(zhì)量考核的重點(diǎn)1、診斷與鑒別診斷入院診斷、出院診斷及補(bǔ)充、修正診斷的依據(jù)充分、準(zhǔn)確、及時(shí)，診斷名稱規(guī)范。首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。診療過(guò)程中及時(shí)、準(zhǔn)確地修正、補(bǔ)充診斷。2、治療治療原則掌握的正確、合理。治療措施及時(shí)、合理、有效。治療用藥品種、劑量及使用時(shí)間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確。3、急危重癥病人的搶救治療對(duì)急危重病人的搶救治療及時(shí)，措施得力，效果滿意。4、手術(shù)病人管理。手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。按要求進(jìn)

32、行手術(shù)審批、上報(bào)。開(kāi)展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。日常手術(shù)應(yīng)由科主任_批準(zhǔn)并簽字。外請(qǐng)專家手術(shù)由科室申請(qǐng)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由主管院長(zhǎng)審批。圍手術(shù)期管理所有手術(shù)均應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書(shū)寫(xiě)談話記錄并請(qǐng)患者或其委托人簽署手術(shù)同意書(shū)。嚴(yán)格按照手術(shù)等級(jí)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù)操作規(guī)范。術(shù)后處理和治療合理、及時(shí)。5、三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。6、患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)及簽字完善、規(guī)范、及時(shí)。7、三基三嚴(yán)三基：基礎(chǔ)

33、理論、基本知識(shí)、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密_、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。(二)病歷質(zhì)量管理辦法建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。1、個(gè)人質(zhì)控。這是質(zhì)量控制的主體。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)學(xué)習(xí)和掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把好病歷_關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時(shí)病歷完好率_%。對(duì)病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見(jiàn)，應(yīng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)完善工作。2、科室質(zhì)控。各科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的

34、日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3、院級(jí)質(zhì)控。醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門(mén)采取多種形式對(duì)運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題并采取措施加以解決。三、科室病歷質(zhì)量考核科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病歷不出科。科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各_份，對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會(huì)議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)控辦。四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度(一)醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法1、病歷質(zhì)量按百分制評(píng)分，并確定病歷等級(jí)。2、對(duì)存在病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的，審核者要寫(xiě)明病歷中存在的具體問(wèn)題

35、，質(zhì)控辦要及時(shí)向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書(shū)寫(xiě)反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師_元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級(jí)病歷處理。3、出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師_元，扣所在科室獎(jiǎng)金_元。出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師_元，扣所在科室獎(jiǎng)金_元。4、半年內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或兩份丙級(jí)病歷的離崗培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責(zé)令其轉(zhuǎn)崗。5、病歷需出院_日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款_元。5、每月病歷評(píng)比排名前三名的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。(二)科室病歷獎(jiǎng)懲辦法由各科室質(zhì)控小組制定本科室的獎(jiǎng)懲辦法?？剖裔t(yī)療質(zhì)量一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下

36、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。二、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等)，并做好質(zhì)量檢查記錄。三、對(duì)執(zhí)行十八項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。質(zhì)控員職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科

37、室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是。科室各種醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)。三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)

38、醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)_提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見(jiàn)及科室質(zhì)控整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。五、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開(kāi)_次會(huì)議，全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，研究總結(jié)工作。二、會(huì)議由質(zhì)量管理委員會(huì)主任主持，全體委員參加。三、會(huì)議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項(xiàng)。定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)

39、節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。二、院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期_科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見(jiàn)提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。三、每周院長(zhǎng)行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見(jiàn)交院領(lǐng)導(dǎo)討論。醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安

40、全的前提，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療安全教育工作。二、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護(hù)師長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。三、通過(guò)定期召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過(guò)專題講座形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全意識(shí)教育，并通過(guò)檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲并通報(bào)，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。四、科主任、護(hù)士長(zhǎng)利用科室召開(kāi)會(huì)議、專題講座等形式_科室等形式_科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照?qǐng)?zhí)行，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。2022年科室醫(yī)

41、療質(zhì)量管理方案（三）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。通過(guò)全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識(shí)，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)

42、療質(zhì)量達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核_1、成立院科兩級(jí)考核管理_和三級(jí)質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦等_負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。2、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護(hù)理部等職

43、能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。3、嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度

44、的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度，感染辦堅(jiān)持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見(jiàn)。六、定期_醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過(guò)關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。七、建立缺陷管理制度，各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任

45、人。醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃微創(chuàng)外科全體工作人員要堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。特制定以下工作計(jì)劃：1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在“醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)年”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注

46、重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書(shū)寫(xiě)按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書(shū)寫(xiě)按處方管理辦法和處方評(píng)價(jià)執(zhí)行。2、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)?？剖摇⒎?wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅(jiān)持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。3、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹(shù)立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、

47、醫(yī)療安全意識(shí)；在院內(nèi)全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費(fèi)”活動(dòng)，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。4、建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。2022年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（四）一、目標(biāo)進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進(jìn)提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。二、科室質(zhì)量管理科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題做好記錄并反饋

48、到當(dāng)事人，每月_科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量提升。三、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案1、醫(yī)療核心制度落實(shí)檢查核心制度落實(shí)情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中認(rèn)真落實(shí)我所十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度。2、醫(yī)療安全教育與防范_學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)；認(rèn)真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評(píng)估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。3、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多媒體多渠道開(kāi)展醫(yī)學(xué)新知識(shí)和新技術(shù)學(xué)習(xí)

49、，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識(shí)和技能操作水平。4、加強(qiáng)臨床合理用藥管理切實(shí)執(zhí)行我所抗菌藥物分級(jí)管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達(dá)到以下指標(biāo)值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前_分鐘至_小時(shí)(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)，i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)_小時(shí)。5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理根據(jù)我所醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定要求，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷?？浦魅?、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)

50、題及時(shí)反饋并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。四、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋落實(shí)院科兩級(jí)管理，我所醫(yī)政部定期對(duì)我科進(jìn)行考核，并進(jìn)行分析、提出整改意見(jiàn)，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見(jiàn)制定整改措施，切實(shí)整改。醫(yī)療指標(biāo)值1、法定傳染病報(bào)告率_。2、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率_。3、手術(shù)安全核查率_%。4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率_。5、入出院診斷符合率_。6、手術(shù)前后診斷符合率_。7、急危重癥搶救成功率_。8、治愈好轉(zhuǎn)率_。9、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率_。10、清潔手術(shù)切口感染率_。11、醫(yī)院感染率_。12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間_分鐘。1

51、3、急救物品完好率_。14、甲級(jí)(合格)病歷率_。15、處方合格率_。16、成分輸血比例_。17、輸血適應(yīng)癥合格率_。18、平均住院日15。19、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日_天。20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例_。21、基礎(chǔ)護(hù)理合格率_。22、危重患者護(hù)理合格率_。23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率_。24、已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度_。2022年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（五）一、管理體系(一)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員_人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量

52、管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。2、對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、交接班制度等。3、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。4、定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。5、定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作

53、進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料并及時(shí)上報(bào)。6、定期_各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(二)醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門(mén)診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書(shū)寫(xiě)合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接

54、診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院_分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)。(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5)_小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時(shí)

55、間及要求完成病程記錄。(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫(xiě)明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷

56、質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(5)入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6)待診病人在入院_周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)按規(guī)定合理使用抗生素和專科用藥。(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，_小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評(píng)估工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)_或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度

57、和診療常規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人要求_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周_全科查房_次。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；疾病有關(guān)方面的進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。(5)疑難病例及入院_周未確診病例，_科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟?。(7)_術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親

58、自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師_的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。依據(jù)。_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。(一)病歷質(zhì)量考核的重點(diǎn)1、診斷與鑒別診斷入院診斷、出院診斷及補(bǔ)充、修正診斷的依據(jù)充分、準(zhǔn)確、及時(shí)，診斷名稱規(guī)范。首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。診療過(guò)程中及時(shí)、準(zhǔn)確地修正、補(bǔ)充診斷。2、治療治療原則掌握的正確、

59、合理。治療措施及時(shí)、合理、有效。治療用藥品種、劑量及使用時(shí)間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確。3、急危重癥病人的搶救治療對(duì)急危重病人的搶救治療及時(shí)，措施得力，效果滿意。4、手術(shù)病人管理。手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報(bào)。開(kāi)展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。日常手術(shù)應(yīng)由科主任_批準(zhǔn)并簽字。外請(qǐng)專家手術(shù)由科室申請(qǐng)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由主管院長(zhǎng)審批。圍手術(shù)期管理所有手術(shù)均應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書(shū)寫(xiě)談話記錄并請(qǐng)患者或其委托人簽署手術(shù)同意書(shū)。嚴(yán)格按照手術(shù)等級(jí)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù)操

60、作規(guī)范。術(shù)后處理和治療合理、及時(shí)。5、三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。6、患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)及簽字完善、規(guī)范、及時(shí)。7、三基三嚴(yán)三基：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密_、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。(二)病歷質(zhì)量管理辦法建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。1、個(gè)人質(zhì)控。這是質(zhì)量