宮頸脫落細胞學檢驗201105

1、宮頸脫落細胞學液基薄層檢測技術(shù)1提綱 為什么要開展宮頸/陰道細胞學檢查 宮頸/陰道細胞學檢查基本知識 液基薄層檢測技術(shù) TBS報告系統(tǒng) 如何選擇檢查對象 標本采集 常見細胞/病變圖片2為什么要開展宮頸/陰道細胞學檢查關(guān)于宮頸癌宮頸癌的發(fā)病率，在女性惡性腫瘤中居第二位全世界每年約50萬新發(fā)病例，其中80發(fā)生在發(fā)展中國家。中國每年約20萬新發(fā)病例，占40%發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢。中國人發(fā)病通常在35歲以后，高峰在4549歲之間，但近年大量早期病變在35歲以下，甚至30歲以前著名女演員李媛媛、梅艷芳相繼因?qū)m頸癌而去世，使宮頸癌成為中青年女性關(guān)注的焦點，部分女性朋友在關(guān)注之余，還對自身健康狀況產(chǎn)生了莫

2、名的擔憂3宮頸/陰道細胞學檢查基本知識一、正常細胞形態(tài)特征（一）正常鱗狀上皮細胞形態(tài) 女性生殖道的陰道及宮頸陰道部表面為復層鱗狀上皮細胞。在正常卵巢功能影響下，復層鱗狀上皮一般由十多層細胞組成，由最底層到表面可分為三類，即底層細胞、中層細胞和表皮細胞。 1 底層細胞 相當于組織學上的深棘層。細胞圓形，核居中，又可分為兩種：（1）內(nèi)底層細胞（2）外底層細胞4宮頸/陰道細胞學檢查基本知識 2 中層細胞形態(tài)特征：相當于組織學的淺棘層。細胞多角形，胞漿嗜鹼性，核疏松。細胞大小不一，取決于細胞成熟的程度。未成熟的細胞胞漿致密而均勻，細胞越趨向成熟，其體積越大，胞漿越趨向透明。中層細胞的胞漿被陰道桿菌破壞

3、后出現(xiàn)裸核。 3 表層細胞形態(tài)特征：細胞呈多角大方塊形，核固縮，胞漿 嗜酸，也可嗜鹼。5宮頸/陰道細胞學檢查基本知識（二）正常柱狀細胞形態(tài) 1宮頸柱狀上皮細胞（1）分泌細胞：高柱狀或立方形，核位于底部 纖毛細胞，圓形或卵圓形，核染色質(zhì)細致，分布均勻，形狀一 致，但大小不勻。胞漿內(nèi)可有空泡。細胞多成群出現(xiàn)，可排列成柵欄狀或蜂窩狀。（2）纖毛細胞：立方形或矮柱狀，有纖毛，核圓形或卵圓形，位于底部。柵欄狀柱狀上皮 蜂窩狀柱狀上皮 纖毛細胞6宮頸/陰道細胞學檢查基本知識2子宮內(nèi)膜細胞（1）形態(tài)特征：與宮頸內(nèi)膜細胞相似，但較宮頸內(nèi)膜細胞小，約為中性多核白細胞的13倍，核呈圓形，胞漿少，邊界不清。（2）生

4、育期子宮內(nèi)膜細胞隨月經(jīng)周期變化而變化。（3）絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜細胞形態(tài)特征：細胞呈萎縮型，細胞量較少，呈小片狀排列，細胞很少重疊，大小一致，矮小，核呈梭形、橢圓或固縮成小圓形，胞漿少，淡蘭色，邊界較清。 （4）在陰道涂片中的意義月經(jīng)期或月經(jīng)期前后或排卵期出現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞屬正常，若在絕經(jīng)后或月經(jīng)期的其他時間出現(xiàn)則屬異常。此外，帶宮內(nèi)節(jié)育器的婦女涂片內(nèi)有時可以見到子宮內(nèi)膜細胞。 7宮頸/陰道細胞學檢查基本知識（三）陰道涂片中的其他成分 在涂片背景中最常見的非上皮細胞是各種血液成分和組織來源的細胞1 中性多核白細胞：往往是感染的標志，也是測量其他細胞大小的標尺。2 紅細胞3 組織細胞：大小形狀有很大差異

5、。在陰道及宮頸炎癥、宮頸癌、流產(chǎn)及放療后較多見。4 淋巴細胞：少見，常見于濾泡性子宮頸炎及罕見病例如子宮頸結(jié)核或惡性淋巴瘤等。漿細胞：常與淋巴細胞同時出現(xiàn)。 小組織細胞 大組織細胞 8（四）卵巢功能細胞學診斷1 卵巢功能影響：涂片內(nèi)基本無底層細胞，以致密核表層細胞計數(shù)劃分： 輕度影響：致密核表層細胞在20%以下。 中度影響：致密核表層細胞在20%60%。 高度影響：致密核表層細胞在60%以上。 正常育齡婦女月經(jīng)前后多屬輕度影響或略高，排卵期往往為中-高度影響。在功能性閉經(jīng)時常無周期性變化，且常處于低落狀態(tài)2 卵巢功能低落：用底層細胞計數(shù)劃分： 輕度低落：底層細胞在20%以下。 中度低落：底層細

6、胞在20%40%之間。 高度低落：底層細胞在40%以下。 正常情況下，見于產(chǎn)后、哺乳期閉經(jīng)、絕經(jīng)后之卵巢功能衰退過程。 可見于雙側(cè)卵巢切除術(shù)后，盆腔放療后或原發(fā)、繼發(fā)卵巢功能低下。宮頸/陰道細胞學檢查基本知識9宮頸/陰道細胞學檢查基本知識二、感染、炎癥及反應性改變 （略）10宮頸/陰道細胞學檢查基本知識 三、修復與化生（一）組織的修復 1概述：組織的修復是一種再生過程，其目的是恢復組織受損部位的結(jié)構(gòu)和功能。 2修復細胞的特征以核仁明顯為特點，一般細胞片狀排列并以單層為主，很少出現(xiàn)單個細胞的改變，胞核極向一致，可見到非病理性核分裂像。修復細胞核稍大，核仁也增大，但核形規(guī)則，染色質(zhì)分布均勻而細致，

7、顆粒狀，常伴有染色質(zhì)集結(jié)。胞漿豐富。11宮頸/陰道細胞學檢查基本知識（二）化生1概述：化生是指由一種類型的上皮轉(zhuǎn) 化為另一種類型上皮的過程。陰道細胞學中提 到的化生是指宮頸的柱狀上皮通過儲備細胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮的過程。2化生細胞的特點：（1）未成熟化生細胞；大小與底層細胞相似，但形狀不一致，胞漿嗜鹼性，有細小的空泡。胞漿邊界清楚，核大而疏松。常可見到細胞突。（2）成熟型化生細胞：大小界于底層細胞和中層細胞之間。細胞邊界清楚銳利。常常散在分布。未成熟化生 成熟化生12宮頸/陰道細胞學檢查基本知識四、異常上皮細胞（一）鱗狀上皮細胞異常 包括未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS ）、低度

8、鱗狀上皮細胞內(nèi)病變（LSIL ）、高度鱗狀上皮細胞內(nèi)病變（HSIL ）及鱗狀上皮細胞癌（SC ）。 13宮頸/陰道細胞學檢查基本知識1未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）（1）細胞特點 1）細胞核增大，面積比正常中層細胞核大2.53倍。 2）核漿比輕度增加。3）核和細胞形狀有些不一致。4）可見雙核。5）核輕度深染，染色質(zhì)分布均勻。6）核輪廓光滑，規(guī)則，少見不規(guī)則的核輪廓。7）角化不良細胞、不典型化生細胞、不典型修復細胞、與萎縮有關(guān)的不典型鱗狀上皮細胞均包含在ASCUS內(nèi)。（2）ASCUS的臨床意義：與炎癥有關(guān)；與刺激有關(guān)；與IUD有關(guān)；與抹片固定不好有關(guān)；可能與癌前病變有關(guān)。14宮

9、頸/陰道細胞學檢查基本知識2低度鱗狀上皮細胞內(nèi)病變（LSIL）（1）概述：低度鱗狀上皮細胞內(nèi)病變（LSIL）對應的組織學改變是輕度不典型增生，CIN（cervicalintraepithelialneoplasm宮頸上皮細胞內(nèi)瘤樣病變）。HPV感染也包括在LSIL中（2）細胞特點：1）細胞單個或片狀排列。2）胞漿成熟或表層型胞漿。3）細胞核增大于正常中層細胞核面積至少3倍。4）核大小及形狀中度不一致。5）雙核或多核常見。6）核深染，但染色質(zhì)分布均勻。7）核仁少見，如出現(xiàn)也不明顯。8）核膜清楚（可能輕度不規(guī)則）或邊界完全不清。9）細胞邊界清楚可見。15宮頸/陰道細胞學檢查基本知識3高度鱗狀上皮細

10、胞內(nèi)病變（HSIL）（1）概述：高度鱗狀上皮細胞內(nèi)病變（HSIL）對應的組織學改變是中、重度不典型增生，CIN 、CIN 及原位癌。（2）細胞改變： 1）細胞常常單個或成片或象合胞體樣排列。2）細胞核異常，其大多數(shù)鱗狀上皮具有不成熟胞漿：花邊狀淡染或致密化生型胞漿，偶爾胞漿呈成熟狀或致密角化型。3）核增大在LSIL范圍內(nèi)，但胞漿面積減少因而核漿比明顯增大，核增大實際上可能比LSIL要小。4）細胞大小比LSIL小。5）核明顯深染，染色質(zhì)可能細顆粒狀或塊狀，但分布均勻。6）核仁常不明顯7）核輪廓可能不規(guī)則。 CIN 16宮頸/陰道細胞學檢查基本知識4鱗狀上皮細胞癌：一般可分為角化型、非角化型和小細

11、胞型。（1）角化型鱗癌：細胞多為散在或松散排列。1）癌細胞大小和形狀相差懸殊，畸形怪狀多見。2）胞漿常嗜橘紅或嗜紅。3）核形狀和大小亦多樣，深染。4）核染色質(zhì)分布不均，塊狀，顆粒狀或固縮狀。5）核仁有時可出現(xiàn)，但比非角化型少的多。6）癌性背景可能見到。17宮頸/陰道細胞學檢查基本知識（2）非角化型鱗癌 1）細胞散在或合胞體樣排列。2）細胞大，多數(shù)核漿比失常。3）胞漿多藍染。4）核明顯增大，核形不規(guī)則，染色質(zhì)增多，粗顆粒狀并分布不均，出現(xiàn)塊狀。5）核仁明顯也常見。6）涂片背景伴炎性細胞、壞死物、細胞碎片，陳舊性紅細胞和顆粒狀蛋白退變物，即癌性背景明顯。18宮頸/陰道細胞學檢查基本知識（3）小細胞

12、型鱗癌：1）細胞多松散成群或單個散在，涂片中常大量出現(xiàn)小細胞，多圓形或卵圓形，也見多形性。2）核大，核漿比重度失常。3）核染色質(zhì)分布不均，核輪廓不規(guī)則。4）胞漿一般藍染，多數(shù)胞漿少。5）部分細胞可見核仁。6）癌性背景明顯。19宮頸/陰道細胞學檢查基本知識（二）腺上皮細胞異常 1未明確診斷意義的不典型腺上皮細胞（AGUS atypicalglandularcells of undeterminedsignificance） （1）宮頸管細胞AGUS：細胞片狀排列；核增大，比正常頸管核面積大35倍；核大小輕度不一致；核輕度深染；?？梢姾巳?。 （2）子宮內(nèi)膜細胞AGUS：310個細胞成群排列；細胞核

13、輕度增大；輕度深染；可見到小核仁；細胞邊界不清；與宮頸內(nèi)膜細胞比較 ，細胞胞漿缺乏，偶爾形成空泡。20宮頸/陰道細胞學檢查基本知識2頸管柱狀上皮細胞輕度不典型增生細胞特點：細胞多成群或排列成片狀；核增大，為正常細胞核直徑的12倍；核間距增寬，核大小差異明顯，但形狀與極向比較一致；核圓形或卵圓形，核膜清晰，核染色質(zhì)增多，但分布均勻，核仁輕度增大；胞漿界限不清，很難找到典型正常蜂窩狀外觀。3頸管柱狀上皮細胞重度不典型增生細胞特點：細胞多成群出現(xiàn)，可見單個散在細胞，一群細胞中排列疏密不一致；胞核增大，核直徑為正常細胞核2倍以上；核大小不一致，核間距變窄，可見細胞擁擠重疊；核膜規(guī)則性增厚，染色質(zhì)粗顆粒

14、狀，但分布均勻，核仁明顯增大。 21宮頸/陰道細胞學檢查基本知識4腺癌細胞特點：多成群出現(xiàn)，細胞排列紊亂，邊界不清；細胞和細胞核大小、形狀不一致；核仁大小數(shù)目不一；可能見到特殊排列：如玫瑰花狀、腺狀、梅花狀、球狀、乳頭狀、致密的細胞球，不規(guī)則形等。有時胞漿中有囊狀大空泡，核被推向一邊，有時胞漿溶合成片。核呈圓形或卵圓形，胞漿染藍灰色或染紅色。核膜清楚，染色質(zhì)增多，分布不勻。 腺癌細胞作玫瑰花樣排列 22什么是巴氏細胞學檢測技術(shù)傳統(tǒng)的宮頸細胞學檢測方法，取發(fā)明者姓名 巴巴尼克而命名取材方法：用木/竹質(zhì)小腳板刮取宮頸脫落細 胞，涂在普通載玻片上送檢，故稱宮頸刮片染色方法：標本在95%酒精溶液中固定

15、后， 用巴氏染色法（由方法學命名）染色閱片方法：光學顯微鏡，人工閱片液基薄層檢測技術(shù)23臨床價值 20世紀80年代中后期，美國學者報道巴氏涂片假陰性率達到40%以上，引起了人們的震驚。今天，美國宮頸癌每年新發(fā)病人由原來的婦科癌癥前兩位降至第七位，死亡人數(shù)降至五千人左右，這個巨大的進步要歸功于先進的液基薄層細胞學檢測技術(shù)和TBS報告系統(tǒng)液基薄層檢測技術(shù)24什么是LCT 、TCTLCT：Liquid-Based Cytology Test 液基細胞學檢測技術(shù)TCT：Thin-Layer Cytology Test 薄層細胞學技術(shù) LCT 、TCT是標本處理、制片技術(shù)液基薄層檢測技術(shù)25液基薄層檢測

16、技術(shù)技術(shù)創(chuàng)新標本采集標本處理報告方式26TBS報告系統(tǒng)何謂TBS報告系統(tǒng)1988年世界著名的病理學家在美國Bethasda （伯塞斯達)舉行會議。大會作出重要決定，推出了新的細胞學病理診斷系統(tǒng)TBS報告系統(tǒng)TBS：The Bethasda Systemy27TBS報告系統(tǒng)TBS報告系統(tǒng)的優(yōu)點更有利于病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生的交流具有更高的穩(wěn)定性，可靠性國際化28TBS報告系統(tǒng)TBS報告系統(tǒng)更詳盡對標本質(zhì)量有評價（ 滿意/不滿意）良性細胞報告詳細，范圍廣癌前病變采用新的描述性術(shù)語有病理醫(yī)生的建議及意見多數(shù)報告單附有真實的細胞圖像，方便會診29宮頸細胞學檢查 （TBS分類） 涂片不滿意 (-) 復查 (

17、+) ASC-US AGUS (-) 定期復查 復查 (-) （3-6月） LSIL HSIL 二年內(nèi) (+) 陰道鏡檢、 組織活檢 或 頸管診刮、HPV檢測30如何選擇檢查對象發(fā)病誘因早年性生活多性伴侶環(huán)境性病流行感染HPV吸煙、過量飲酒31如何選擇檢查對象適應癥所有一年內(nèi)未做宮頸抹片檢查者普通巴氏涂片二級及以上者接觸性出血者宮頸輕、中、重度靡爛者性生活不規(guī)范者（多指性工作者）32如何選擇檢查對象改變您的觀點宮頸細胞上皮內(nèi)病變的出現(xiàn)常常較早，20多歲女性即可出現(xiàn)不少患者不表現(xiàn)明顯癥狀，或僅有一般宮頸炎的癥狀如白帶增多。婦科檢查可見宮頸光滑，無明顯炎癥，或有宮頸充血或糜爛，糜爛程度不等，范圍也

18、不同，觸之有時易出血，與一般慢性宮頸炎無明顯差別。有時可見白斑。因此其臨床表現(xiàn)并無特異性。單憑其癥狀及體征是無法診斷的33如何選擇檢查對象改變您的觀點注意年輕病人宮頸光滑者不可忽視有無癥狀不是選擇病人的標準病人的經(jīng)濟狀態(tài)不是選擇的標準34標本采集病人于膀胱截石位，醫(yī)生打開窺器，暴露宮頸將專用帶長柄的取樣刷伸入陰道，抵住宮口，尖端插入宮頸管內(nèi)，用力適中，同一方向旋轉(zhuǎn)(禁忌來回旋轉(zhuǎn)) 五圈左右。若有過多血液及白帶，取樣前先用無菌干棉球輕輕拭去。取樣時注意細胞量要足夠，且應取到鱗柱交界處的細胞及宮頸管的柱狀上皮細胞35標本采集打開裝有細胞保存液的小瓶，將帶有標本的取樣刷頭浸泡在瓶里。擰緊瓶蓋，輕搖幾

19、次。在小瓶上寫清病人的姓名、年齡及取樣日期。36標本采集注意事項取材應盡可能避開經(jīng)期，取材前24小時不上藥、不沖洗、不過性生活取樣過程中宮頸出血明顯時，應立即停止在一般情況下盡量避免短期內(nèi)（小于三個月）重復取材，以免出現(xiàn)假陰性結(jié)果收集標本后，將掃帚狀采樣器推入保存液小瓶底，迫使刷毛全部散開來，共10次，然后在溶液中快速地轉(zhuǎn)動掃帚狀采樣器，以進一步將細胞樣本漂洗下來37常見細胞/病變圖片正常細胞常見的病原體良性反應性細胞改變上皮內(nèi)病變癌38正常鱗狀細胞不同類型的鱗狀細胞 A：表層細胞（箭頭）；B：中層細胞；C：副基底層細胞；D：化生細胞39正常宮頸管腺細胞 正常中表層鱗狀細胞和一團頸管柱狀細胞4

20、0成熟鱗狀化生 移行區(qū)：一片化生細胞。在視野B有胞漿內(nèi)包涵體，沒有特殊含意41 細菌性陰道炎 陰道加德納菌：細菌主要覆蓋在鱗狀細胞，產(chǎn)生線索細胞42霉菌?。喊咨钪榫?念珠菌?。壕z和孢子的細節(jié)。比較孢子與鱗狀細胞核的大小43滴蟲性陰道炎子宮頸陰道部炎癥：背景污穢，滴蟲感染（箭頭：許多寄生蟲中的一個）44放線菌 放線菌：典型的假絲狀物聚集45皰疹 皰疹病毒感染：多核細胞，核結(jié)構(gòu)模糊似毛玻璃46炎癥和修復 修復細胞（染色質(zhì)透亮和核仁）？不成熟或移細胞化生（一些核溝）47與宮內(nèi)避孕器有關(guān)的改變 IUD：反應性宮內(nèi)膜細胞48萎縮絕經(jīng)期重度炎性萎縮性涂片：一群外底層鱗狀細胞和散在的有核非典型（輕度增大

21、，染色質(zhì)增多）和胞漿改變（嗜酸性、空泡、吞噬）的細胞49放療反應 巴氏涂片來自一位經(jīng)放療的肛門癌患者：巨細胞和巨核，胞漿空泡和分葉核白細胞的吞噬作用。（物鏡，20 x）50其他（40歲以后的宮頸涂片中出現(xiàn)宮內(nèi)膜細胞） 回到目錄 48歲婦女，出現(xiàn)宮內(nèi)膜細胞。Bethesda建議：宮內(nèi)膜活檢51 淋巴濾泡性宮頸炎 淋巴濾泡性宮頸炎（53歲婦女）：含有吞噬體的巨噬細胞和大淋巴樣細胞52重要性未確定的非典型鱗細胞；似為反應性變化鱗狀中層細胞，胞漿與核呈明顯的紅色環(huán)核收縮區(qū)，在胞質(zhì)中呈現(xiàn)“良性光圈”核沒有明顯增大。一個細胞內(nèi)可能有雙核。背景中有細菌群一些鱗細胞上覆蓋有生長旺盛的球菌，有少量分散的中性粒細胞似非典型良性炎癥。有些醫(yī)生將此歸類為炎癥反應重要性未確定的非典型鱗細胞；似為反應性變化中層鱗狀上皮細表和少量表皮細胞細菌覆蓋細胞，中部細胞，胞漿失去紅色核稍大，有超染。核邊界平滑，染色質(zhì)分布均勻一些環(huán)核。在右上角有超嗜曙紅細胞鱗細胞結(jié)合緊密，有伸長超染的核53非典型鱗狀細胞，不能除外上皮內(nèi)高度病變,或上皮內(nèi)高度病