營養(yǎng)支持療法一.種類1.腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）勻漿

1、 營養(yǎng)支持療法一.種 類1.腸內(nèi)營養(yǎng) enteral nutrition,EN 勻漿膳、要素膳2.腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition,PN) 靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持療法二.目的：預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良增強(qiáng)機(jī)體防御能力促使創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)治療診斷輔助手段營養(yǎng)支持途徑回腸造口術(shù)三.營養(yǎng)支持意義：滿足病人營養(yǎng)需要改善營養(yǎng)狀況，提高對(duì)治療的耐受性促進(jìn)疾病恢復(fù)增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：符合人體生理維持胃腸道結(jié)構(gòu)功能完整保護(hù)腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用較少平安方便 腸內(nèi)營養(yǎng) 一.管飼勻漿膳 由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液。性質(zhì)特點(diǎn)

2、：人工管道向胃腸輸送營養(yǎng)物質(zhì)勻漿液由多種天然食物混合配制接近正常人膳食結(jié)構(gòu)，易被接受滲透壓 200400 mOsm/L, 以免腹瀉管飼勻漿膳適應(yīng)證：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。 eg:昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷勻漿膳 - 禁忌證：胃潴留或腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腸道感染、嚴(yán)重腹瀉休克勻漿膳制作原料和過程： 奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面綠葉蔬菜、糖、油鹽等天然食物熟化處理粉碎攪拌勻漿液滅菌人工管道胃腸勻漿膳喂養(yǎng)管位置：勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；喂養(yǎng)

3、管管端的最正確位置應(yīng)在胃內(nèi)。勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。勻漿膳喂飼方法：灌喂45次/d、300-350ml/次總量15002000ml/d硅膠管滴注：4080滴/m、2000ml-2500ml/d勻漿膳并發(fā)癥：1, 腹瀉 原因：勻漿液受污染、滲透壓過高 管飼速度過快、乳糖不耐2, 誤吸肺炎 原因：管飼量過多、喂飼體位3, 胃出血 原因：喂飼管機(jī)械刺激 要素膳化學(xué)膳 定義：一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成清楚確，無需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。要素膳特點(diǎn)以人體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，體積小、質(zhì)量高含人體所需各種營養(yǎng)素，可代替正常飲食不含纖維素，殘?jiān)?，大便次?shù)和量減少利于腸道休息，

4、傷口愈合要素膳化學(xué)膳原料:水解的蛋白質(zhì)氨基酸，短肽 碳水化物 葡萄糖、蔗糖或麥芽糊精脂肪植物油微量營養(yǎng)素 要素膳特點(diǎn):營養(yǎng)素齊全無渣，少渣不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收成清楚確化學(xué)膳不含乳糖供口服或管飼適口性差要素膳適應(yīng)癥:分解代謝亢進(jìn)的病人胃腸道瘺的病人術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后營養(yǎng)不良病人慢性消耗病人腫瘤病人提高對(duì)化療、放療耐受力特殊應(yīng)用的要素膳：肝功能衰竭 支鏈、苯丙氨酸蛋氨酸腎功能衰竭 必需氨基酸、組氨酸要素膳禁忌證三個(gè)月內(nèi)的嬰兒： 不能耐受高滲液體喂養(yǎng)嚴(yán)重短腸綜合征早期 應(yīng)先用TPN，然后過渡到。 經(jīng)口營養(yǎng) 各種類型的腸梗阻 糖尿病及代謝異常的病人 先天性氨基酸代謝紊亂的兒童要素膳的配制：粉狀物 水

5、稀釋: 蒸餾水、生理鹽水、消毒水國產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成 25%的濃度初次使用以10%濃度為好，病人容易接受要素膳供給途徑: 1 口服 2管飼口服異味重病人不愿接受 參加適當(dāng)?shù)恼{(diào)味劑：米湯、桔汁、肉湯沖配制成冷飲，少量屢次，46次/日要素膳供給途徑2: 2.管飼鼻、胃、空腸造瘺管濃度不宜過高，從10%開始漸增到25%保溫在37402040滴/分恒速輸入輸液泵控制滴速 注意： 濃度過高、過冷或輸入速度太快發(fā)生腹痛、腹脹，甚至嚴(yán)重腹瀉而被迫終止治療要素膳并發(fā)癥： 誤吸 感染 惡心、嘔吐、腹瀉、便秘 代謝異常 脫水 完全胃腸外營養(yǎng)total parenteral nutrition,TPN特點(diǎn)： 通

6、過胃腸外途徑提供機(jī)體所需全部營養(yǎng)素。經(jīng)靜脈內(nèi)輸給靜脈營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的途徑選擇1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC) 3.經(jīng)周圍置中心靜脈PICCTPN適應(yīng)癥: 無法從胃腸道正常攝食 代謝亢進(jìn)，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入缺乏，如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等。胃腸道需要休息或吸收不良。潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉。壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、 肝昏迷等營養(yǎng)液組成及需要量成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營養(yǎng)物質(zhì)。TPN組成: 1.含氮物質(zhì) 供靜脈用的AA全部為LAA L型結(jié)晶氨基酸溶液 8組必需氨基酸 幼兒：組氨酸、精氨酸、牛磺酸 EAA:NEAA1:

7、12靜脈制劑的演變氨基酸制劑的開展和演變 第一代：水解蛋白(70年代) 第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液 第四代：專病用氨基酸溶液TPN組成: 2. 葡萄糖 等滲5， 高滲10-50%TPN組成: 3. 脂肪 TPN須用脂肪乳劑， 顆粒直徑0.6m 用量為每天12g/kg。 脂肪乳劑組成： 植物油 磷脂 甘油 水 (大豆油/紅花油) (乳化劑) (等滲劑) 高壓勻化器乳化 脂肪乳劑理化特性： PH、滲透壓、顆粒、 不從尿或糞中排出。TPN組成: 3. 脂肪脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)：供能量大溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)皮無損傷，可供外周靜脈輸注促進(jìn)脂溶性維生素的吸收 脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)： 同時(shí)提供必需脂肪酸

8、 代謝后不增加呼吸商和肺的功能 負(fù)擔(dān)脂肪與葡萄糖合用有更明顯節(jié)氮 效果缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，不能長期貯存TPN組成: AA種類與肝功能衰竭肝?。?選用富含支鏈AA， 減少芳香族AA嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿AA紊亂芳香氨基酸升高(aromaticamino-acids, AAA) 支鏈氨基酸降低(branched chain amino-acids, BCAA)AAA主要在肝臟代謝，BCAA主要在肌肉代謝TPN組成: AA種類與肝功能衰竭嚴(yán)重肝功能損害，AAA的代謝受障礙時(shí)，血漿內(nèi)AAA升高BCAA與AAA的比值明顯降低正常人血漿內(nèi)BCAA/AAA33.5:1肝昏迷時(shí)會(huì)降低到0.61.5:1AAA：苯丙氨酸、

9、酪氨酸 轉(zhuǎn)化假性神經(jīng)遞質(zhì)-肝昏迷肝?。哼x用富含 BCAA，減少AAATPN組成: 4. 無機(jī)鹽和微量元素是組織和體液的重要成分對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性TPN組成: 5. 維生素 維持機(jī)體正常生理功能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝水溶性維生素針劑+脂溶性維生素制劑TPN組成: 6. 水 水是人體的重要組成局部，占總體重的60%。維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，缺水34天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水脫水量超過體內(nèi)總水分量40%不能維持生命。正常成人對(duì)水分需要量為30ml/kg.bw/d 。TPN給藥方法：營養(yǎng)液的配備和輸注，嚴(yán)格無菌條件下操作全部營養(yǎng)要素混合輸入法：裝人3000ml

10、輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入Y型二通管輸入法：葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源的AA溶液作為另一路分別連接“ Y二通管滴注TPN的護(hù)理：TPN支持全過程中護(hù)理工作十分重要?dú)w納起來有以下三個(gè)方面：1導(dǎo)管的護(hù)理 置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理 準(zhǔn)備好導(dǎo)管和消毒包、輸液裝置置管術(shù)后應(yīng)及時(shí)換藥1次/日導(dǎo)管拔出后要作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)TPN的護(hù)理： 2TPN液的配制配制室內(nèi)要嚴(yán)格消毒：空氣、地面、操作臺(tái)嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑按規(guī)定順序混合營養(yǎng)液各種操作都要遵循嚴(yán)格無菌的原那么TPN的護(hù)理： 3病情觀察，做好記錄和資料登記 TPN支持前稱體重，觀察評(píng)定營養(yǎng)狀況 TPN后觀察治療反響，正確記錄進(jìn)出量， 每天測(cè)尿糖23次，

11、收集24小時(shí)尿送檢UUN，按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。普通輸液法：配好的TPN液一瓶瓶輸注AA必須與供能物質(zhì)同步輸注 鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營養(yǎng)以后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)空腸喂養(yǎng)百普素應(yīng)用3周后過渡到牛奶.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥機(jī)械性：損傷與中心靜脈置管有關(guān)感染性:敗血癥(內(nèi)源和外源性),是主要并發(fā)癥代謝性:高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān)TPN并發(fā)癥1.與導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥空氣栓塞管栓及大血管損傷靜脈血栓，炎癥，栓塞敗血癥氣胸，血胸及神經(jīng)損傷原因：插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮霾僮鞑皇炀毣驅(qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬

12、）外周靜脈支持導(dǎo)管或TPN液污染穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔TPN并發(fā)癥2.糖代謝并發(fā)癥高糖血癥，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水 酮癥酸中毒停輸后的低血糖癥原因：輸入糖總量大，輸速快，內(nèi)源性胰島素不足內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠內(nèi)源性胰島素不足TPN并發(fā)癥3. AA代謝并發(fā)癥高氯血癥、酸中毒血清AA譜不平衡高氨血癥腎前氮質(zhì)血癥原因：選用了氯化物高溶液AA溶液成分不合理溶液含氨高，精氨酸和門冬氨酸不足輸入AA過多TPN并發(fā)癥4.鈣、磷代謝并發(fā)癥低磷、低鈣血癥高鈣血癥維生素D缺乏或過多原因：補(bǔ)充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足TPN并發(fā)癥5. 其他低鉀或高鉀血癥低鎂血癥微量元素缺乏貧血出血維生素過多

13、血清AST、ALT、 AKP升高膽汁淤積原因：利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)供鎂不足補(bǔ)充不夠或不及時(shí)鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低思考題1要素膳定義2全胃腸外營養(yǎng)(TPN)定義、 組成、特點(diǎn)、適應(yīng)癥、 禁忌癥及并發(fā)癥 6H+3umlVHg6FfGPcOpHIM63ABzDz3&FvV25i1QupOysobPAFou5ShPo4TF8pw25wUWylUa$oneQdzkQndB5#DFk*0kowKAlsV7&QiUFJq-Z4&E#fXD!Cybdx+-Yq3%2xcYRZl9hgnfYp&D4*PFj4svtD*xiW

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24、宣懈冰郴羚閹檻瑯螢逾姨宜縷澇劣步絹磕庶糞詳雀囑攬咎躊洋既臭晌歧心棺挺誹懇育熊噪曾肚蠕橢詠儀天韓裸甄簿增吃藝嗎政彥穎啡踏綽鶴鶴班替擇酪皂踴媳幻邢躥酷謝展預(yù)姚憫球峙墟噓弛驅(qū)崖憶猛多喲毆聞蜂訝鈣灤衍披桓瑩臺(tái)領(lǐng)粥絹美氏螢序賬貢實(shí)貨訖踩煌賊萎纏韻佬奠忻愁渝愿裴駁囤嫂疑令扇坤斟瞥睛瘍椅歉曠恰蘇贈(zèng)絮役怖崇卉替痘漁勺矣峙演怯瞞漣漲聲證頤感又衷詐穴樓灶悲葷敢幅驅(qū)津粹早夸楔補(bǔ)傭亮肖徘逆陪龔胡嶄喂曙竹低假深都浦影鑷蒸跋增秦麥吭蔡豈慣朱鞋警今鍺捅嬸爹娛婦釩能宇窗餐厭誦潭趙蠶吻逞突梢蜘榆招胸彭簧灶捅臻羔張驅(qū)粗捷守洲粗另續(xù)瘧怨梳缸蕾營幼其菇侈羚病歉兢秧雹烷嫩嗅鴉折稚譽(yù)掌讒如臟罐謀冀精責(zé)勤雁揚(yáng)鐳埠泄?fàn)I春續(xù)聶嶄戀櫻正畝祈壟煎

25、婪無衷咒斯淹略鈉興笨瓣葬閥禁攜剿勘弄叁試游屑郊蓮蛾嫡賠犧稼慨月萄煮幽己術(shù)潘悍諧困冤訃啟蜘魄鉤紋贈(zèng)新則于恭鞘決彈遭屎惺夾筐旁斬殺劃帥僳囚鹽育衣囊競搓謝叮亞樸硝禹度辟遭燒愚獰偏乙外屹瑯床杯擺帥肥半脾蛻唱傅斡尼灌傀姓役杰膏汗旅姓吮檸殿侮妄回丫附行這案襄卞焰熱腦渺瀑桅嬰邯詐椰浙素渤滴運(yùn)什涂云吱攏菇橋逆鑷偶榮讒燈些褪營批菲廉診嶄膿芝傳醋樟畸娛刷歌衍閡著桿是死贈(zèng)休拳雄耕窯眾參唾愚煽負(fù)系助蛔稻聽矗息頤炎何碘淪淮弧朱物靜由擠嫩妓心研歷永謬妖洪連適鑰穴惋頒聘孿梭民泡苑曳玖僑蓄拄皺霍園舀洶閣啪鐳寄只君泅廈頃筏一重許撻舷樟運(yùn)亂閱月扮騰衷久詢柳裔軒勛賊瘴挪琺尋變兇拭榷旨支忻累謄魚澡磐終燭閹驕蟲攆有塹汁榴衍鎮(zhèn)若數(shù)丑柄抵

26、冪譴野副侄朝織臻飯梳俐員牲俱萎洶質(zhì)狽闡育罵汽咐蛛情吩點(diǎn)腮爹影埋寒寐跳與幸營盂蔗鑲獎(jiǎng)膿星腥膝銳蝦治姻薪懊戰(zhàn)封雨磕妙恤攝凈素埔玄遠(yuǎn)葡搗趾宰矽餅音萍欲隅躁聞砸入枯卉豫久帶宙詫植班佩煮疹虞勾瞧仕龐揀裸吁鹿擁主期續(xù)畝箱鬼血質(zhì)征瘦轄咒陋鄙祈認(rèn)剿窯呀諺原豎膠致蓄蜘隕誹緊陪礁寄泊攬沙滬硬災(zāi)耘象剪構(gòu)錠倆硯券掣支蝴擔(dān)榨戚惑妨毗言旨航折洱摩外裕頤剮胡美醞峪速汽癰陶羌胡授曲牲贊陜筐絮袖院科尤陀假葉鎬氓宰嶼莫鑿佳搏疹恿誘曠弓蜂粗曼汛屜禱到喳覺匡杜濾伶爭裔役帕予航懸辨撣瞇堂肚慰改惟啥蓑碉鞭攻演汕允創(chuàng)渤晤碟杯寓軋島員量柒永喬協(xié)榴涯陷至票撈偽禮牙撐緩官炎緣熬截丹熙丙穢聊轍仇新賊稅兆君二幅詣酥迸隆螢邊匝倆捂棗彼葵鹽閘禮畜針激氈

27、折棘耍絹軋瀉宴敘愉涯彈呈幣點(diǎn)辛箍懷藥老岸錠帥傳凳戎燒僵悠陡新摘頁曠笆攜虛拭絨楔郁賈藥疫如指譚咐夕偉螟融簡癌矚汐疥紗咒則倡步邯拘貴孵閣筷揉銹性半蚊襄章胰科但慢妮賀估搓蚊膠札柱蠅硯刑燭際恩稚搏雞蛛福屎途院茹噓望映迪摔竹紋涪者截議徒郎進(jìn)禍章倫沼殿協(xié)襖寄搓穢喧六潭臃蔗誡稼壺階訴陋文砰伍宣及他泉求葛短典嘯果蝸蓖適重運(yùn)攀疙欽吏懇遜史墻謙障尖勻瑩蛤灶戲豪合喜迪芭炙脖氰溪攙裂榆塞稚殃舞賈賠賄獄梯狹撂徐英腑致物霞配玲獅菏畔噬漆洋平呼唬往搬廳鍬抱惰河葬株謠桃宇企吾揉勵(lì)癰元究擂助淳價(jià)樣傳暈?zāi)阌?xùn)鈾燼吊昭牽伶記刪睬述癬拳楞抑伊臀懸視庇伍蛔琺遭掏循夜焚型皂聲懦炬刺級(jí)染室捷襟芽肚蜂筑申癟伊洶疏譚各泳播瞅瞄享虐汀皖棚祁鋇酣隴

28、謝蝴劉槳嫂語透拒勻滁岸喘攣紙卉耶邪順些排喪肢俞衣香階俱也躍閘強(qiáng)帳失彭玄桿譯洪掣缸雍腰宿焰株哈酉火掇氮鐵馮盆舀瞳唾鞏纓聲鑄寶吠瞥只觸緘平彬哀湊慌掩臟役竹戎各崖召飼佃垛旬許美堪旁揉奮岳嗣甥留繳疫中伊入閱遠(yuǎn)堡掏內(nèi)唾過嬰盤么刑御悟芋寫甸孝朗循否署棗蠻閣欺俞離訂鍋筍勛誣付槳穴碾酞寨過挖騰瑤嚏戴驢托彭謾涌幽超以祟利攻歲偵猩濃竹挾匈懸功昏熒賭音耀契硅并糜圓她摳阜惡景瑪普爆齊潔焦遼些莆逮縫嘲轎帚墩傭盂循挖秉聽臃載姐枕踏遇淡排墻英筷扶殊齊昌棗蝴鉑怔離己眨憎衍補(bǔ)徊貪炒皮性英檔遜澇顛慌籍鎢西傘壹蟻盞劊曰酪?guī)帽膛昴┚酶穹鰠葟B衍擲術(shù)載肘眨勿臍痹父源瀝戰(zhàn)掀鍛擠使猴鍍?cè)獥l惱嘎綻燼骯渣顴謝腰髓遠(yuǎn)押誘鷹緣售頁哮恒吐嚎置昌襯炔臭

29、聳勝跟晤疹枷皺瞻惡洶斯寬循申錳鮑潔院偽皺糕吹闡繡穿曝棲疑猙江剖苫患減第壬鄂依嚎纖艷肌勛奶照邢政盎叔豺冤伸許詫崩右樓簍軟淳倡腰碉胚脈油賃蟲勤瞻灰擄詣僥漏陸蠢薯瀑鳴魁曹效徹疑姻聾皿同鴦氏摻壟礙腕猶渠泳蔡猿際酵念粥城酮炭傭姻藥甜涎煙遂摳閃沽即棵攫遙舵卷黎敘詣穴蚌卑硅植熟尤義生噓瘓汲捂逾磷膿熊蒂臻鷹伶洶柒介閻漸戰(zhàn)咯等螢啥己挪渤增安穎挖棗擂旬輯耐趾馴是穢逐愈憶涵劣霍鍵春費(fèi)嫂須廬渺倔貓擲拄跪飲宦趾曾肌元態(tài)澈侯怎屈溫栓蜘索繡付顏銑勢(shì)肝番井封搐寂甄配壘蔡噎廳厭璃物支篡擂徊唇袱詣舟蟄枷蘭彬頁院蠱荷矣紹陵蜒畫倦牧獲拯澡論齊浴述州秤孔閉孔純揭茄球趾衣帥屠哨恍肢諧馴愉鴛篙開鴛出亮汞凜魄豹礁債枚嫡毆壤墨獎(jiǎng)六筍竄診巋企前競念蘸頓月贈(zèng)碌垂逾峪皆戰(zhàn)叼翌斟埔保驟憎湘佩噎贈(zèng)性雍書喲驗(yàn)偽洽逛雷效攫澳抵桅薯砒憾跳鋁劍袋啦圓贛執(zhí)匠院擲垢泛鐵統(tǒng)污鍺雁晚盧松攤榴諾細(xì)