護理查房引領與質控表格

1、護理質控表格及 實用護理查房 引領沈陽市護理質控中心主任中國護理在線網(wǎng)總監(jiān) 李冰 網(wǎng)址:WWW.CCMB.COM.CN 網(wǎng)址 ： :25749050 81861189護理單元登記局部質控局部護理查房.會診的實施指導臨床臨床護理查房：是對新入、危重病人的現(xiàn)存護理問題、措施、護理效果、護理質量進行的護理查房，目的是檢查、指導責任護士的工作質量，及修正指導護理措施。時間在20分鐘內。個案護理查房：是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療護理工程等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。目的是指導解決修正病人的護理方案，護理措施。時間應在3040分鐘。護理教學查房：根據(jù)教學大綱的要求，針對專科疾病

2、的典型病例的護理方案進行的查房。目的是了解病人的護理質量，了解指導護生運用護理程序的能力，責護帶教的質量，復習疾病的相關知識。護理行政查房 院級護理行政查房：院級護理質量組織對臨床護理單元的護理行政管理進行檢查，了解，指導，協(xié)調修正護理行政管理質量的過程。查 房 者總分查房內容參加人員（科內質控小組成員參加）檢查內容評分標準存在問題得分著裝儀表環(huán)境物品準備10分1、著裝整齊、佩戴胸卡2、站位規(guī)范3、語言流暢、表述清晰4、環(huán)境整齊、安靜5、物品、資料齊全查房目的10分1、目的明確、態(tài)度端正、重點突出2、結合臨床實際、方法合理注：時限30分鐘。護理行政查房質量檢查標準檢查時間： 序號：負責護士30

3、分相關知識掌握1、職責、周日程、制度2、本崗位相關知識工作質量1、周末質量符合標準2、各種表格等級齊全3、當日周、日程落實護士長50分檢查反饋1、按質控標準分工明確2、質控人員分組檢查質量大質控目的護士長總結1、發(fā)現(xiàn)問題能力2、指導能力3、提問有一定深度、廣度糾偏措施1、評價客觀2、糾偏聯(lián)系實際、切實可行科級護理行政查房:科護理管理組織對護理單元進行護理行政管理質量檢查，了解，指導，協(xié)調修正護理行政管理質量的過程。護理單元護理行政查房：護理單元組織護理質量組對本護理單元的護理管理質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，消除平安隱患的過程。護理業(yè)務查房的意義 護理業(yè)務查房，是臨床各項護理活動中，最有價值的

4、活動之一。是發(fā)現(xiàn)護理問題，護理缺乏，及時修正指導護理措施，保證提高護理質量的有效措施。護理臨床業(yè)務查房質量評分標準科室： 查房者： 責任護士： 總分：項目內容范圍分值質量要求存在問題得分物品準備一般物品：查房車、聽診器、打診錘、手電筒、壓舌板、病歷、?？朴闷?0分1物品齊全、規(guī)范化2結合?？?、實用化缺少一項扣1分儀表行為語言素質1著裝2站位3語言10分1著裝整齊2站位規(guī)范3語言通順流暢、運用醫(yī)學術語4主動與病人溝通每項中一處不足扣1-2分責護報告病歷1患者的一般情況（如：床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術情況等）2簡要病史、既往史、過敏史3輔助檢查的結果及治療4患者當日的病情5當日護

5、理問題、護理措施及護理效果15分1報告內容完整、準確2護理問題全面并突出患者的個性特點、排列順序得當3護理措施具體、有可操作性、落實效果明顯4體現(xiàn)與病人溝通每項中一處不足扣1-2分護理查體1基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、服、四肢活動、皮膚、各種管道等2專科查體20分1查體程序正確、項目全面、重點突出2查體手法規(guī)范3與病人溝通自然得體有技巧4?？撇轶w密切結合?？铺攸c5查體后小結突出陽性體征與專科特點每項中一處不足扣1-2分查房指導1責任護士治療的收集、護理問題的提出、措施的實施是否完善、準確、恰當2協(xié)助解決護理疑難問題3對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導25分1

6、對護理程序的應用給予補充、修正指導作用強2對疑難護理問題提出個人見解并有獨到之處3能體現(xiàn)本專業(yè)前沿信息每項中一處不足扣2-3分討論問題1疾病相關知識2疑難或不妥的護理問題及護理措施3提出本?？茋鴥?、外護理進展情況10分1討論的問題僅僅圍繞該病人目前病情2討論的問題有一定的深度，對病人及護理人員有指導作用，有利于業(yè)務水平的提高3了解、掌握國內、外護理動態(tài)每項中一處不足扣1-2分 護理查房溫馨提示1： 護理查房的重心是病人，在任何一種護理業(yè)務查房中，查房的重心都是病人，而非責任護士，也不是疾病本身。溫馨提示2： 責任護士的報告，應是運用護理程序的過程，即要確定護理問題，采取執(zhí)行醫(yī)療護理措施，報告護

7、理效果。 溫馨提示3： 任何一種形式的護理查房，責任護士都應提出需要查房者解決的問題，以到達提高、指導責任護士護理效果的目的。 溫馨提示4： 查房者的指導及對問題的修正是護理業(yè)務查房的關鍵，任何一種類型的業(yè)務查房，查房者都應在該工程上表達專業(yè)水平。 溫馨提示5： 臨床護理查房的目的是檢查指導責任護士的護理質量，重點了解病人現(xiàn)存護理問題、措施及效果。 溫馨提示6： 個案護理查房的目的是解決疑難，、復雜、特殊病人的護理方法，通過對病人全面的護理問題、措施及效果的了解，根據(jù)責任護士提出需要指導的問題，制定下一步的護理方案。 溫馨提示7： 教學查房的目的是針對教學大綱的要求，選擇?？浦械湫停瑥碗s的病人

8、，通過對病人護理問題、護理錯施、護理效果的了解，復習相關的理論知識，指導下一步護理*。 溫馨提示8： 護理業(yè)務查房記錄的重點是：責任護士、病人提出的問題，查房者的指導意見及前瞻性的信息。 溫馨提示9： 查房者的指導應具有發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題、介紹前沿信息的能力。 溫馨提示10: 責任護士報告病例的重點還應包括病人的陽性檢查化驗、病癥體征、正在應用的藥物,特殊治療,儀器、操作、引流及效果。 溫馨提示11:護理行政查房是護理質量深入、全面的檢查，是保證臨床護理質量最有效的管理方法。 溫馨提示12： 護理病例討論是對疑難、復雜、死亡、特殊病人的護理方案，進行討論、總結的過程，為了更好的進行下

9、一步的護理，總結過去的經(jīng)驗及教訓，進一步提高護理質量。溫馨提示13： 護理病例討論是對疑難、復雜、死亡、特殊病人的護理方案，進行討論、總結的過程，為了更好的進行下一步的護理，總結過去的經(jīng)驗及教訓，進一步提高護理質量。溫馨提示14： 教學查房護理查體，要標準地對病人進行全面的體格檢查，為學生做標準的示范查體，查體后應作以總結傾聽病人的述說 給病人說話的時間,讓病人表達心聲,希望了解自己的病,給病人反問的時機. 。溫馨提示15： 查房時，對患者不便表達的診斷， 可省略或用其它患者可接受的 診斷代替，并向家屬說明。溫馨提示16： 臨床護理查房是以解決現(xiàn)存問題 為目標的實用性較強、時間較短的 簡捷、實用的查房形式。溫馨提示17： 護理個案查房需要討論、解決特殊及疑難的問題，要拿出新的措施或指導性意見。溫馨提示18： 護理教學查房應選擇各專科主要病種、病情相對