【精編匯總版】圍術(shù)期肝功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)展合集

1、【精編匯總版】圍術(shù)期肝功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)展合集】9/9【精編匯總版】圍術(shù)期肝功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)展合集闡術(shù)期肝功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)展ICG監(jiān)測(cè)及臨床應(yīng)用中山大學(xué)第一険院麻醉科陳秉學(xué)摘要：國(guó)術(shù)期某些情況下，比如：肝膽道更雜手術(shù)，肝腫瘤切除， 術(shù)，肝移植術(shù)等，術(shù)屮及術(shù)后及時(shí)懂得肝臟功能狀態(tài)，肝血供流量或 肝臟損害傷程度等是卜分正要的；甚至在非手術(shù)情況，比如：危重 休克，嚴(yán)朮感奧，膿毒癥等病人及時(shí)評(píng)價(jià)肝功能，估計(jì)預(yù)后亦非常仃 必要.可是，即時(shí)性，動(dòng)態(tài)肝臟功能監(jiān)測(cè)，過去是多年來(lái)尚未措置的難題之一. 肝功能監(jiān)測(cè)仍未能像心電圖（EKG ） . HR,持續(xù)動(dòng)脈（ABP）,脈博氧飽和 度（SpO2）及持續(xù)心排血量（CCO）測(cè)

2、定，以及肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等可前進(jìn)履態(tài)監(jiān) 測(cè)，提供即時(shí)佶息.這將阻礙陷師（包括麻醉科，肝膽科，移植科及傳染科等） 對(duì)這旳高危病人的這些高危病人的肝功能狀態(tài)的判斷，更影響肝功能護(hù)等成就. 其實(shí)肝功能功監(jiān)測(cè)也應(yīng)與其他動(dòng)態(tài)監(jiān)一樣重要.ICG（叫味綠，Indocyanine Green ）淸除試驗(yàn)措置了臨床肝功能動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)（KJ難題，龐大方便，床邊監(jiān)測(cè)，開創(chuàng)肝功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的新開展. 仃關(guān)道理材料，方式，臨床應(yīng)用等將不才述討論.一.嘗試室肝功能檢測(cè)與后限性（一）關(guān)于Chi id評(píng)分1964年，Child和Turcotte初度發(fā)表格模板了憑證病人的風(fēng)險(xiǎn)因素將需舉行分流手 術(shù)，減輕門脈高壓的病人舉行分級(jí)，并口成

3、為其時(shí)評(píng)價(jià)肝硬化病人預(yù)后的主流方 法，他們依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇了 ：血済臼蛋白，血消膽紅素程度，腹水，肝性腦病和 營(yíng)養(yǎng)狀況等5個(gè)參數(shù)將病人分為Child A, B和C三個(gè)品級(jí)?？墒?，比如腹水 的程度是營(yíng)養(yǎng)狀況缺乏一個(gè)客觀的量化尺度，憑每個(gè)大夫的客觀判斷造成了病人 與病人個(gè)體之間和病院與病院之間的差異.1972年Child對(duì)本來(lái)的Child-Turcottc-Pugh （CTP）評(píng)分系統(tǒng)舉行了糾正，他 用凝血的原時(shí)間（凝血醜原時(shí)間，PT ）代替了爻客觀因素影響垠大的病人營(yíng)養(yǎng) 狀況的參數(shù)，并FL將各個(gè)參數(shù)的步驟舉行評(píng)分，憑證分?jǐn)?shù)將病人分紅Child A （56分）、Child B （79分）和Child

4、C （210分）三個(gè)品級(jí)，使盤算更方便. Child-Turcotte-Pugh得分（CTP）見表格模板L CTP被普及用于評(píng)價(jià)和猜想慢性肝?。?性的肝疾病，CLD）的嚴(yán)重程&和自然進(jìn)程。多量的病例研究認(rèn)為，在沒冇肝臟 移植到場(chǎng)的情況下Child A級(jí)CLD病人的10年存活率是80%90%； Child B級(jí) 的5年存活率為60%80%； Child C級(jí)的2年存活率W50%。可是，在CTP評(píng) 分系統(tǒng)中仍然包含了和腹水程度判斷的客觀因素，同時(shí)，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝病 病人的腎臟功能狀態(tài)也可以顯著地影響CTP系統(tǒng)猜想病情的準(zhǔn)確性.因此，認(rèn)為一個(gè)完整的肝臟疾病預(yù)后猜想系統(tǒng)該當(dāng)包括仔臟功能變卦的參數(shù)

5、。 多年來(lái)許多研究者不竭地在探討試圖用數(shù)學(xué)公式，龐大、客觀、準(zhǔn)確地反映CLD 的病情和預(yù)后。發(fā) 1. Child- Turcotte-Pugh 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分參數(shù)1級(jí)2級(jí)3級(jí)Child （分期）無(wú)1234腹水無(wú)輕度或用利中度，非論是否尿劑使用利尿劑總膽紅素（mg/dl） 3血口蛋白 （mg/dl）3.52. 8 - 3. 52,8耽誤 PT (secs) 6 .淤朋凰JI硬化總膽紅索（mg/dl） 1 0（摘自：解放軍309病院器官移植中心蔡明 石炳毅）t,J（二）.嘗試室肝功能檢測(cè)一篇杈威性雜志肝肌外科雜志“術(shù)前評(píng)價(jià)價(jià)肝臟儲(chǔ)藏功能的方式與意義” 提到肝臟術(shù)后誕生常見原因是肝功能衰竭，占術(shù)后誕生

6、率的58% Child-Pugh方 法難于世十準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)藏功能.肝臟是人體重要器什，肝臟功能是多偏向, 且龐大包拈：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝比如；蛋白質(zhì)，糖元；剖析凝血因子，抗體；生物 降解轉(zhuǎn)化（內(nèi)源性叮外源性）物質(zhì),藥物；排泄肝素，膽汁生成（膽酸鹽，膽紅 素）與排泄包括降解產(chǎn)物與代謝后藥物等功能.舉行嘗試空檢査，比如：各種醜學(xué)檢査（轉(zhuǎn)城醜，堿性磷酸醜），血清白蛋匕 凝血因子，血消膽紅素及排泄試驗(yàn)等：那一項(xiàng)都難于余面，準(zhǔn)確地反映肝功能的 實(shí)際與即時(shí)情況而R成果常常是滯后，更不能做到動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)效果.比如，肝臟移植于術(shù)中，術(shù)后用要及時(shí)懂得肝臟功能恢復(fù)情況，是否冇損傷等. 可是，肝臟功能的恢復(fù)很里要的因索是取

7、決于肝細(xì)胞數(shù)量，質(zhì)量；植入的新肝功 能與其血流再灌注情況密切相關(guān)；肝血流灌注是否富足對(duì)肝功能的恢復(fù)冇重要 影響.顯然，R期肝血流狀況用嘗試審方式檢査是是難做到的.（三）.胃粘股pHi）檢測(cè).Phi被作為間接反映肝血流好壞的指標(biāo).以往一百 用材粘膜pH值（Tonometry）作為初期發(fā)現(xiàn)植入肝臟低灌注或缺血狀態(tài)提供及 時(shí)措置方案信息，認(rèn)為，如果Phi持續(xù)低落，或超越12 h表格模板示內(nèi)臟缺血嚴(yán)重，預(yù)后不 佳.但爛，pili是間接的，并非是特異件的肝功能檢測(cè)指標(biāo)，受檢測(cè)技術(shù)前提等方面影響，缺乏量化尺度，察看時(shí)間較長(zhǎng)向得到臨床即時(shí)件與立接關(guān)系，甚至 準(zhǔn)確性.冇關(guān)Phi檢測(cè)的局限，如下表格模板2.表格

8、模板2. Phi胃腸粘膜內(nèi)代謝評(píng)價(jià)心臟手術(shù)后病人目Phi和內(nèi)臟缺血相失關(guān)性 消化道出缺血與傳染相關(guān)性竹潰瘍的猜想慢性腸系膜缺血的猜想敗血疥病人胃缺血的進(jìn)展腸系膜內(nèi)Phi和腸系膜堵塞的相關(guān)性，治療效果的評(píng)價(jià)低血容量休克強(qiáng)效血管活性藥物治療敗血癥綜合征帀病風(fēng)險(xiǎn)因素猜想摘門：杭燕南，孫大金.當(dāng)代外料科學(xué)2004年（3）上述衣明的肝功能評(píng)價(jià)是從臨床，嘗試實(shí)空等多方面，綜合性因素，間接性評(píng) 估，卻都沒冇針對(duì)肝臟賦性性，關(guān)鉞性因素，更無(wú)動(dòng)態(tài)性與即時(shí)性而是滯后冇性 的信息以致難予及時(shí)診斷與及時(shí)于預(yù)步驟，仍不能滿足臨床的需求，甚至耽誤 治療.動(dòng)態(tài)肝功能監(jiān)測(cè)在當(dāng)今具冇重要意義了.二.肝功能測(cè)定4 ICG測(cè)定法歷

9、史開展肝臟的斷根試驗(yàn)，比如渙磺酸鈉（BSP）,吃味綠（ICG）,血清 膽汁酸，血清利多卡因代謝產(chǎn)物試驗(yàn)等，臨床口用于評(píng)價(jià)肝功能檢測(cè).口引跺綠（靛行綠，Indocyanine Green , ICG）應(yīng)用于肝功能測(cè)定， 多年來(lái)不竭舉行研究.4在60年代Caesar J et al屮.起頭應(yīng)用叫I 口朵綠（靛仃綠， indocyanine綠色，1CG）測(cè)定肝膽功能，其時(shí)這種方式是氣色譜法，需 要多次抽血，需送到嘗試室檢資，破耗時(shí)間，不能即時(shí)陳說(shuō)，臨床,卜 分方便.1993年Ishigami Y, et al，應(yīng)用ICG指脈搏（脈搏染料indocyanine綠色）監(jiān)測(cè)肝病者肝功能成功；1995年當(dāng)前

10、逐漸開展為采 用手指脈博1CG測(cè)定（如脈搏氧，SpO2測(cè)定儀一樣）以及2000年 當(dāng)前進(jìn)一步完善為放置于鼻粘腴表格模板面舉行ICG測(cè)定（即染料密度分 析儀，DDG）,成為一種龐大，方便，持續(xù)動(dòng)態(tài)，做到床邊測(cè)定.通 過DDG剖析儀不光可以準(zhǔn)確地測(cè)定ICG血漿打消率（K）,從而可 測(cè)定冇效肝血流量（EHBF）,克制了持久以來(lái)肝功能及肝血流量不能 準(zhǔn)確測(cè)定的狀態(tài).三.靛青綠（ICG）光吸收道理（-）.ICG化學(xué)布局式（二）.ICG體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)生理過程.ICG）是一種無(wú)毒性染料、水溶性陰離 子復(fù)合物.獨(dú)一被肝細(xì)胞迅攝取，毫無(wú)改動(dòng)的代謝方式特點(diǎn)并經(jīng)膽汁排泄的物 質(zhì).經(jīng)靜注后，ICG迅速與血漿蛋白聚集，隨血流

11、（肝動(dòng)脈血流占肝血流量 2530%及門靜脈血流占肝血流量約70%）進(jìn)入肝臟并被肝細(xì)胞速迅速攝取，通過 ATP-依賴傳輸系統(tǒng):不代謝，不經(jīng)肝臟內(nèi)再循環(huán)，經(jīng)膽汁排至腸道而排擠體外. 正常狀態(tài)下，5 min左力97% ICG經(jīng)肝臟打消.由T 1CG的吸收與淸除是依據(jù)一級(jí)動(dòng)力模式，通過肝血流攝取及膽汁排泄途 徑;肝細(xì)胞的數(shù)量，功能與肝贓血流最（來(lái)門門靜脈或肝動(dòng)脈血）都可直接影響 ICG吸收叮排泄.因此，理論上ICG斷根試驗(yàn)該當(dāng)是評(píng)價(jià)肝功能的宜接的，最好 的措標(biāo).臨床上已有許多關(guān)于ICG （DDG儀）檢測(cè)肝移植后肝功能，心臟宜視 手術(shù)后（CPB）肝功能及心排血量等報(bào)道，是當(dāng)今功態(tài)肝功能測(cè)定具冇改造性監(jiān)測(cè)

12、 儀.（三）.ICG的物理特性.ICG差異濃度及差異溶劑屮的克份子溶解系數(shù)（Molar Extinction Coefficient）是不相網(wǎng)的.下圖是ICG在血漿中光吸收譜.研究表格模板明660 nm - 940 nm是氧合血紅蛋白（HbO2）的光吸收譜，805 nm是 ICG最大光吸收譜（805 nm與 血漿蛋白結(jié)作的ICG在光吸收最大時(shí)的波長(zhǎng)）； 940 nm ICG幾乎沒冇光吸收，只冇H b光吸収時(shí)的波長(zhǎng).下圖是ICG光吸收譜,四.ICG肝功能檢測(cè)道理（一）.憑證上述ICG的研究，盤算ICG光吸收值：805nm / 940nm的比值=ICG / Hb 的濃度比.輸入Hb值可以 盤算出I

13、CG濃度的絕對(duì)值。依據(jù)ICG在血液中濃度變卦過程可計(jì)律算出相關(guān)的數(shù)值參數(shù)：1.血漿斷根率:K ICG Hh線下降斜率一正常位=0.2042.R15tfl: ICG-15 min 停滯率3.有效肝臟血流量（EHBF）,正常600 ml （ 1200 ml-1500ml）4.CO/BV：心輸出量/血容量5.SpO2 ：血氧飽和度下圖是ICG斷根曲線（K值）表格模板達(dá).:圖2 : ICG推撿測(cè)肝功能,K值變卦.左圖：K值正常，曲線斜率分明卜.降； 力圖：K值非常，曲線斜率小五.ICG檢測(cè)方式(一).JCG試驗(yàn)劑量與方式ICG劑量為0.5mg/kg,凡是用盤：20 mg (ICG25mg/lamp),

14、用生理鹽 水濃縮至10 ml,打針靜脈選擇屮心靜脈，打針?biāo)俣? s內(nèi)注完，注存藥完后再 吸多量生埋鹽水將管道及打針器內(nèi)的染料都注入體內(nèi).佇).當(dāng)起頭打針I(yè)CQ同時(shí)啟動(dòng)測(cè)定儀(DDG Density Dye Graph ), 測(cè)定時(shí)間為5 mhi及15 min, DDG儀即將局部數(shù)據(jù)及圖表格模板自動(dòng)表此刻電腦上.六.ICG斷根試驗(yàn)臨床意義ICG 15 min滯留率ICGR-15ICG 15 min打消率ICG R-max正常ffi 0.4 mg/kg.min肝細(xì)損害分明無(wú)損害可耐受各種手術(shù) 0.4 mg /kg.min25-40%W 0.4 mg/kg.min僅可耐受肝段切或部份切除禁忌肝切除術(shù)

15、40% 0.4 mg/kg.min摘自：周偉平，陳漢，吳孟超：肝膽外科雜志.2003; 11（4）:2456 （2）七.ICG肝斷根試驗(yàn)（監(jiān)測(cè)）臨床適應(yīng)局限：（一）.肝移植肝供體及移植后供肝功能評(píng)價(jià)：1.活體肝移植一判斷供肝可切除體積,.Niemann CU 6等肝臟活體移植手術(shù)中，用ICG反映活體肝捐贈(zèng)人的右肝對(duì)外科手術(shù)舉行屮的血 液動(dòng)力學(xué)和肝功能的影響，以正確指導(dǎo)手術(shù)，具有重要意義.2,.檢測(cè)梢入新肝及術(shù)后肝功能狀態(tài).肝移植后肝功能哀竭是威脅生命嚴(yán)重 并發(fā)癥，但抉擇植入肝功能隙礙普通方式難于判斷.ICG測(cè)定可提供臨床有效, 及時(shí)措置方案的方式.Plevris JN7 lj Niemann

16、CU8提出ICG測(cè)定肝移植后 肝血流量是肝功能H期恢豆指標(biāo)，術(shù)后 200ml信成果是良好的，Mandell MS 9等術(shù)后ICG測(cè)定，發(fā)現(xiàn)門靜脈血流叨顯低落與超聲波查抄粕似，經(jīng)門靜 脈再造后恢復(fù)正常.（二）.評(píng)價(jià)肝切除術(shù)肝儲(chǔ)藏功能與并發(fā)癥10.（三）.危甌休克病人11 .內(nèi)臟血流， 肝血流量 肝功能.（卩U）.體外循環(huán)心臟手術(shù)中術(shù)后心排血量，肝血流量，內(nèi)臟血流球等 12（五）.消化內(nèi)科：肝病治療、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療前后等（六）.盤算全身循環(huán)血容量.八影響1CG測(cè)定的因素：概略因素：1.打針未選之用中心靜脈壓或注藥速度大慢2.循環(huán)不平穩(wěn)，嚴(yán)重低血壓，3.外周血管阻力過低（高排低阻）4.多

17、量血管膨脹而至血管膨脹，5.測(cè)定部挪動(dòng)渡過大參考文獻(xiàn)：1.蔡明 石炳毅：肝臟移植患者的術(shù)前病情評(píng)價(jià).中華灰學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2003; 18:21.解放軍309病院器官移植中心2.周偉平，陳漢，吳孟超：術(shù)前評(píng)價(jià)價(jià)肝臟儲(chǔ)藏功能的方式與意義.肝膽外 科雜志；2003年8月第11卷4期:245-246頁(yè)3.:杭燕南，孫大金.円腸道內(nèi)粘膜Phi測(cè)定.黃潔夫主編,當(dāng)代外料科學(xué), 人平易近衛(wèi)生出書社北京2004年，頁(yè)4. Caesar J , Saldon L, Chiandussi L et al. Clin Sci .1961, 21:43-75. Ishigami Y, Masuzawa M, Miyos

18、hi E,et al, J hepatol 1993 ： 19:232-406.Niemann CU, Roberts JP, Asher NL, et al, : Intraoperative Hemodynamics and Liver Function in Adult -to - Adult Living Liver Donors. Liver Transplantation Vol,8: Number 12, (December) pp. 1126-1132.7.Plevris JN, Jalan R, Bzeizi KI et al,: Indocyanine green clea

19、rance reflects reperfusion injury following liver transplantation and is early predictor of graft fiinction. J. of Hepatology, 1997, ISSN 0168-82788.Niemann CU, Yost CS, Mandell S, et, al,: Evalual沁n of (he splanchnic circulation with indocyanine green pharmacokinetics in liver transplant patients. Liver Transpl. 2002; May; 8(5): 476-81.9.Mandell MS, Wachs M, Niemann CU, ct al,. Elimination of Indocyanine Green in Perioperative Evaluation of do