基層醫(yī)生版高血壓的防治課件

1、 楊春強(qiáng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院日照分院日照市東港區(qū)人民醫(yī)院高血壓的防治9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓分類原發(fā)性高血壓（primary hypertension)是以原因不明的血壓升高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可以不斷進(jìn)展造成血管和心臟功能、結(jié)構(gòu)的變化。繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension)是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 一、流行病學(xué) 二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 三、高血壓患者診斷性評估 四. 高血壓分類與分層 五、高血壓的治療 六、特殊人群的高血壓處理 七、繼發(fā)性高血壓9/18/2022日照市東

2、港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科我國 人群高血壓患病率及其變化趨勢50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。 2002年全國居民健康狀況調(diào)查資料顯示，18歲以上成年人高血壓發(fā)病率18.8%，以此預(yù)測我國現(xiàn)有高血壓病人超過2億。每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科我國人群高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)。鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科病 因

3、高鈉、低鉀膳食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸超重和肥胖（血脂異常） ：城市中年人群中，超重者的比例已達(dá)到25%-30%。飲酒；吸煙9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 病 因缺乏體力活動(dòng)精神緊張：腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科我國高血壓患者的 知曉率、治療率和控制率 低于50%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 一、流行病學(xué) 二

4、、高血壓的危害 三、高血壓患者診斷性評估 四. 高血壓分類與分層 五、高血壓的治療 六、特殊人群的高血壓處理 七、繼發(fā)性高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓的危害血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 一、流行病學(xué) 二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 三、高血壓病的診斷 四. 高血壓分類與分層 五、高血壓的治療 六、特殊人群的高血壓處理 七、繼發(fā)性高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)

5、科、科教科高血壓患者的診斷確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素。判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。 9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科病史有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤；甲亢癥狀。藥物引起高血壓：口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科

6、、科教科體格檢查-有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況 正確測量血壓和心率，必要時(shí)測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉

7、渣鏡檢）；心電圖。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科實(shí)驗(yàn)室檢查推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時(shí)測定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科實(shí)驗(yàn)室檢查選擇項(xiàng)目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影

8、、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科血壓測量血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜間120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值。10-20%-杓型；10%-非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值 夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增

9、高。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科家庭血壓高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應(yīng)。每天早晨和晚上測量血壓，每次測2-3遍，取平均值；對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測量血壓。對于精神高度焦慮、房顫、頻發(fā)早搏的患者，不建議自測血壓。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 一、流行病學(xué) 二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 三、高血壓患者診斷性評估 四. 高血壓分類與分層 五、高血壓的治療 六、特殊人群的高血

10、壓處理 七、繼發(fā)性高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓分類與分層高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。3級高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊?。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科分類收縮壓（mmHg）舒張

11、壓（mmHg）正常血壓120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血壓：140 和/或90 1級高血壓（輕度）140-159 和/或90-99 2級高血壓（中度）160-179 和/或100-109 3級高血壓（重度）180 和/或110單純收縮期高血壓140 和90 血壓水平分類和定義 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓（mmHg）1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP180或DBP110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中

12、危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2030及30。高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L40mg/dL）早發(fā)心血管病

13、家族史（一級親屬發(fā)病年齡10mol/L左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超聲心動(dòng)圖LVMI：男125, 女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s 踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）腦血管?。耗X出血、缺血性腦

14、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5% 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀（大多無明顯癥狀） 血壓出現(xiàn)波動(dòng)時(shí) 可有頭暈、頭痛、視力模糊、

15、耳鳴、口干、疲勞、心慌、 胸悶、腰痛、小便改變、 鼻出血等。劑量過大、藥物選用不正確、不規(guī)律治療9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科體征 血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 一、流行病學(xué) 二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 三、高血壓患者診斷性評估 四. 高血壓分類與分層 五、高血壓的治療 六、特殊人群的高血壓處理 七、繼發(fā)性高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可

16、逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓治療的基本原則抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，綜合干預(yù)其危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患。定期測量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。9/18/2022日照市東港醫(yī)

17、院心血管內(nèi)科、科教科治療目標(biāo)主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的150/90mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低，但DBP65-70mmHg；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的一般降至130/80mmHg以下,腦卒中后一般為140/90mmHg。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科初診高血壓評估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血

18、壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓130 mm Hg或舒張壓80 mm Hg，或家庭自測血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。多次診室測血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室測血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測生活方式干預(yù)治療策略9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科生活方式干預(yù) 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入，補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 戒煙、限制飲酒； 體育運(yùn)動(dòng)； 減輕精神壓力，保持心理平衡。 非藥物治療9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管

19、內(nèi)科、科教科降壓藥物應(yīng)用的基本原則 小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科常用降壓藥物及其副作用9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、速尿、螺內(nèi)酯。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科利尿劑適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感

20、型高血壓；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。常見副作用：（1）主要是電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低鈉血癥、低鎂血癥。（2）對血糖、血脂代謝的負(fù)性影響。（3）對尿酸代謝的負(fù)性影響：誘發(fā)或加重痛風(fēng)。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度

21、高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。常見副作用：（1）心跳減慢、心肌收縮無力、傳導(dǎo)阻滯。（2）誘發(fā)或加重支氣管哮喘。（3）全身無力，加重外周血管疾病。（4）對血糖、血脂代謝負(fù)性影響。（5）掩蓋低血糖、延緩糖原分解。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、地爾硫卓類和苯脘胺類代表藥物：硝苯地平、氨

22、氯地平、維拉帕米和地爾硫卓。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。常見副作用：心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生 、腹脹便秘禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管

23、內(nèi)科、科教科血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。常見副作用：干咳、血管神經(jīng)性水腫：腹痛、腹瀉，喉頭水腫窒息死亡、皮疹、味覺異常禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科血管緊張素受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、副作用、禁忌證：

24、同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 受體阻滯劑 適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。 9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科分 類禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)無快速型心律失常, 心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿

25、劑痛風(fēng)妊娠袢利尿劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑)腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運(yùn)動(dòng)員-受體阻滯劑體位性低血壓心力衰竭9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：2級高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的人群。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方案受體阻滯劑利尿劑ARBCCBACEI受體阻滯劑9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科優(yōu)先推薦一般推薦不

26、常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑聯(lián)合治療方案推薦參考 9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科多藥聯(lián)合治療方案三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI(或ARB)噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如

27、受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或受體阻滯劑等。3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科常用降壓藥物的用法9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3 緩釋片10-202 控釋片30-601左旋氨氯地平1.25-51非洛地平緩釋片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3 貝尼地平4-819/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科利尿藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng) 噻嗪類利

28、尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 氫氯噻嗪*6.25-251 吲噠帕胺0.625-2.51 吲噠帕胺緩釋片1.51 袢利尿藥：血鉀減低 呋噻米20-802 保鉀利尿藥：血鉀增高 氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗劑：血鉀增高，乳房發(fā)育 螺內(nèi)酯伊普利同20-401-39/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng) 阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制 比索洛爾2.5-101 美托洛爾平片50-1002 美托洛爾緩釋片47.5-1901 阿替洛爾12.5-501-2 普萘洛爾30-902-3 倍他洛爾5-2019/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科

29、每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利25-3002-3 依那普利2.5-402 貝那普利5-401-2 賴諾普利2.5-401 雷米普利1.25-201 福辛普利10-401 西拉普利1.25-51 培哚普利4-81 咪噠普利2.5-1019/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見） 氯沙坦25-1001 纈沙坦80-1601 厄貝沙坦150-3001 替米沙坦20-801 坎地沙坦4-321 奧美沙坦20-4019/18/2022日照市東港醫(yī)

30、院心血管內(nèi)科、科教科每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng) -受體阻滯劑體位性低血壓 多沙唑嗪1-161 哌唑嗪1-102-3 特拉唑嗪1-201-2 中樞作用藥物 利血平0.05-0.251鼻充血抑郁心動(dòng)過緩消化性潰瘍 可樂定0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片0.251/周皮膚過敏 甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調(diào)9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科適應(yīng)癥CCBACEIARBD-BK左室肥厚腎功能不全*頸動(dòng)脈增厚心絞痛心肌梗死后*心力衰竭慢性腦血管病糖尿病房顫預(yù)防蛋白尿/微蛋白尿老年人血脂異常-降壓藥物的選擇9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)

31、科、科教科相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 調(diào)脂冶療 抗血小板治療 血糖控制 綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素 9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓患者隨診 目的密切監(jiān)測血壓及觀察療效；發(fā)現(xiàn)新發(fā)危險(xiǎn)因素和臨床疾患；監(jiān)測藥物的副作用；提高治療依從性。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科隨診間隔 低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每1-3個(gè)月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復(fù)雜病例，高?；颊哐獕何催_(dá)標(biāo)的，每2周至少隨訪一次；血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的，每1個(gè)月隨訪1次。經(jīng)治療后，血壓降低達(dá)到目標(biāo)，其他危險(xiǎn)因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個(gè)月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達(dá)目標(biāo)9/18/2022日

32、照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科劑量的調(diào)整開始小劑量藥物，經(jīng)2-4周后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。對重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。減藥：高血壓患者一般須終身治療。 出現(xiàn)低血壓？9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科開始抗高血壓藥物治療治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療1-3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)有明顯副作用很高危及高危中危及低危1、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4、更加積極認(rèn)真地改善生活方式 1、改用另

33、一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療2、減少劑量，加用另一類藥物。 1、每1個(gè)月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式的各種措施 1、每2-3個(gè)月隨診一次2、監(jiān)測血壓及危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式的各種措施 難治性高血壓轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓不能根治，但可防、可治！控制血壓，抑制危險(xiǎn)因素和治療臨床疾病，可降低高血壓患者的住院率、致殘率和病死率！9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 一、流行病學(xué) 二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 三、高血壓患者診斷性評估 四. 高血壓分類與分層 五、高血壓的治療 六、特殊人群的高血壓處理 七、繼發(fā)

34、性高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科老年高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科老年高血壓特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大 血壓波動(dòng)大 常見血壓晝夜節(jié)律異常 白大衣高血壓增多假性高血壓增多 9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科老年高血壓治療理想降壓藥物：平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。 當(dāng)DBP60mmHg,如SBP150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP180mmHg,則用小劑量降壓藥。 利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或 ARB等 。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科

35、、科教科老年高血壓患者出現(xiàn)血壓波動(dòng)性升高（ SBP180mmHg ）？！9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科兒童與青少年高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科兒童與青少年高血壓特點(diǎn)輕、中度血壓升高 ，以原發(fā)性高血壓為主 ，與肥胖密切相關(guān)，50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。 明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓 ，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因，占繼發(fā)性高血壓的80%左右。 9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科兒童與青少年高血壓治療非藥物治療：（1）控制體重，延緩BMI上升 ；（2）增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動(dòng)時(shí)間；（3）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（包括限鹽），建立健康飲食

36、習(xí)慣。首選ACEI或ARB和鈣通道阻滯劑(CCB) ；二線利尿劑；受體阻滯劑和受體阻滯劑，限制用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科妊娠高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科妊娠高血壓特點(diǎn)妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常。 妊娠合并高血壓的患病率占孕婦的5-10，其中70是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30在懷孕前即存在高血壓。 妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。 9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科妊娠高血壓治療非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情

37、緒放松）是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。前措施后，血壓150/100mmHg，開始藥物治療，治療目標(biāo)控制在130-140/80-90mmHg。 常用藥物有甲基多巴、拉貝洛爾、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。妊娠期間禁用ACEI或ARB。國產(chǎn)復(fù)方制劑？9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓伴腦卒中（病情穩(wěn)定）血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到3mg/dl，或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。終末期腎病的降壓治療 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、

38、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)14090mmHg。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 高血壓合并糖尿病降壓目標(biāo)130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的目標(biāo)140/90mmHg。先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護(hù)作用，且改善糖、脂代謝。亦可應(yīng)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。利尿劑和受體阻滯劑宜小劑量；糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用受體阻滯劑。有前列腺肥大，可使用受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2個(gè)或2個(gè)以上的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB。9/18/2022日照市東

39、港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 外周血管病的降壓治療 PAD在我國年齡大于60歲的人群中PAD的估測患病率超過10% 治療措施包括保守治療、經(jīng)皮介入及外科手術(shù) 。降壓達(dá)標(biāo) 。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 難治性高血壓在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%-20%。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科治療原則- 尋找原因，視具體病因具體治療血壓測量錯(cuò)誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因：順從性差（

40、未堅(jiān)持服藥）、選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失敗 （體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、 高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科伴慢性疼痛和長期焦慮等。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科高血壓急癥概念：在某些誘因的情況下，短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓突然或顯

41、著升高，180/120mmHg，伴有重要器官組織如心、腦腎、眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科治療原則：初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。 迅速降低血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科降壓藥物合理選用選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)

42、靜脈，降低前后負(fù)荷，即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科幾種常見高血壓急癥的處理原則腦梗死：一般不做降壓處理。腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高200/130mmHg時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，在患者可以耐受的情況下，目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量-受體阻滯劑的使用。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科幾種常見高血壓急癥的處理原則急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。急性冠脈綜合征：首選硝酸甘油靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg。9/18/2022日照市東港醫(yī)院心血管內(nèi)科、科教科 一、流行病學(xué) 二、高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 三、高血壓患者診斷性評估 四. 高血壓分類與分層 五、高血壓的治療 六、特殊人群的高血壓處理 七、繼發(fā)性高血壓9/18/2022日照市東港醫(yī)院心