公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)課件

1、芮 景 公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)蕪湖市醫(yī)院管理局一、新醫(yī)改及公立醫(yī)院改革二、面臨的問題Company Logo一、新醫(yī)改及公立醫(yī)院改革基本框架 管理體系 運行機制 投入機制 價格機制 監(jiān)管體制 科技與人才保障 信息系統(tǒng) 法律制度公共衛(wèi)生服務體系醫(yī)療服務體系醫(yī)療保障體系藥品供應保障體系 建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務八大支撐四大體系一個目標Company Logo國家中長期衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃 健康中國“2020”規(guī)劃第一步：到2010年，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架第三步：到2020年，建立比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進衛(wèi)生服務均等化，大幅提高全民

2、健康水平第二步：到2015年，初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，使我國醫(yī)療衛(wèi)生服務和保健水平居于發(fā)展中國家行列需用醫(yī)改作為推進器 人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(17大報告)/第一次Company Logo 讓居民少得病、晚得病、不得大病 居民得病后能夠病有所醫(yī)（看得上病、看得起病、看得好病） 最終完成兩大任務Company Logo新醫(yī)改全面啟動三年來，多數(shù)領域都取得重大進展，但公立醫(yī)院改革成效不明顯 公共財政三年新增投入1.5萬億元。2011年全國衛(wèi)生總費用大約2.2萬億，公共支出（財 政和社保）占64左右，約1.4萬億 在公共衛(wèi)生領域，10大類41項基本公共衛(wèi)生服務項目及7個重大專項全面啟動，體系建

3、設及應急機制建設進一步強化 基層服務體系能力建設和組織管理方式改革全面推進醫(yī)療保障制度建設取得重大進展，基本醫(yī)保覆蓋面得到大幅提高，基本實現(xiàn)了制度上的 全覆蓋，籌資水平（政府補助）不斷提高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助額度今年將 達到240元。部分發(fā)達地區(qū)的補助水平已經(jīng)達到600元以上 （2011年醫(yī)療保險支付占醫(yī)療 機構總收入56%）基本藥物制度出臺，有關改革目標基本落實（據(jù)摩根銀行、世界衛(wèi)生組織、美國戰(zhàn)略與 國際問題研究中心發(fā)布報告，實施地區(qū)基本藥物價格平均下降25%至50% ）“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案出臺，相關領域進一步改革 和發(fā)展思路逐步明確 二、面臨的問題Co

4、mpany Logo多層次醫(yī)療保障體系 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新農(nóng)合企業(yè)補充保障特殊人群商業(yè)保險城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補充主體托底“兜底式醫(yī)療保險制度”公務員補助Company Logo 不同試點地區(qū)的改革方案差別較大，目標、重點、實施方式等缺乏統(tǒng)一思路：多數(shù)地區(qū)的試點還是集中于加強內(nèi)部管理、提升服務質量等方面；部分地區(qū)突出“改制”；部分地區(qū)把以部門間管理權調(diào)整作為重點實施“管辦分開”（國務院發(fā)展研究中心葛延風） 公立醫(yī)院的行為沒有發(fā)生明顯的變化，過分追求經(jīng)濟利益的傾向仍然很突出；過度服務（藥品濫用、過度檢查）等問題仍然突出 出現(xiàn)了新一輪規(guī)模（床位）擴張和設備競賽。2007年

5、，全國醫(yī)療機構床位數(shù)為370萬張，2010年，達到478萬張。對部分地區(qū)的調(diào)查顯示，擴張勢頭仍在繼續(xù) 醫(yī)患關系仍非常緊張，甚至有加劇的趨勢 （警務室）改革推進方式存在一定偏差 Company Logo地方希望中央層面能出臺明確的路線圖和時間表但是中央層面希望地方先摸著石頭過河部門利益難以割舍四個分開盤根錯節(jié)補償機制沒有保障上下聯(lián)動尚難成行 頂層設計和宏觀指導不足，以地方為主推進改革甚至靠醫(yī)院自主選擇改革方式，難以避免不良改革路徑選擇，地方利益目標、機構利益目標甚至個人偏好等沖擊國家和社會目標 Company Logo四個分開尚在探索之中 管辦分開的不同模式深圳北京、洛陽上海蕪湖馬鞍山、鞍山 無

6、錫、成都、南充公立醫(yī)院改革理論出自多門實踐把握來自各樣 醫(yī)藥分開的實踐學者眾多 但難以說服大眾行者艱難 卻要破難向前Company Logo 醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)中居于關鍵位置 大多數(shù)衛(wèi)生投入花費在醫(yī)院環(huán)節(jié)，醫(yī)院和醫(yī)生的行為直接關系醫(yī)療衛(wèi)生服務的宏觀效率，也直接影響醫(yī)保的支付能力和消費者負擔水平 2010年全部衛(wèi)生支出中約65花費在醫(yī)院環(huán)節(jié)。多數(shù)發(fā)達市場經(jīng)濟國家這一比例不到50% 公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度更直接地體現(xiàn)為對醫(yī)院服務的反映（公共衛(wèi)生服務及其他健康服務對公眾心理的影響更多是非直接的或潛在的） 公立醫(yī)院改革對醫(yī)改和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展影響重大 強烈的擴張和營利動機很可能把其他領域（如醫(yī)保擴

7、面和提高籌資標準）的改革成效消化掉：2011年人民網(wǎng)調(diào)查結果顯示，26萬網(wǎng)民中60%的人認為“依舊看病難、看病貴；還有34的人認為“有一定成效，但沒有從根本上解決難和貴的問題” Company Logo 強烈的擴張和營利動機很可能把其他領域（如醫(yī)保擴面和提高籌資標準）的改革成效消化掉 公共財政的投入 轉變成醫(yī)院的創(chuàng)收能力 2011年人民網(wǎng)調(diào)查結果顯示，26萬網(wǎng)民中60%的人認為“依舊看病難、看病貴；還有34的人認為“有一定成效，但沒有從根本上解決難和貴的問題”負擔（社會與個人）“改革的紅利”？ 有研究預測2015年我國衛(wèi)生總費用將達到4.0萬億元；2020年衛(wèi)生總費用將達到7.9萬億元 Com

8、pany Logo 哪些需要政府主導？哪些可以交給市場？政府主導什么？是產(chǎn)品屬性還是提供方式還是兩者間而有之？ 要不要維持一個穩(wěn)定的、占有較大份額的公立醫(yī)院體系？ 怎樣鼓勵民間和社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生服務？怎樣約束？ 在政府主導的領域包括對公立醫(yī)院可否以及怎樣利用市場機制？ 在利用市場機制的領域尤其是民營機構發(fā)展中如何發(fā)揮政府的作用？ 基本理念層面仍存在認識分歧公立醫(yī)院是否應退出特需醫(yī)療服務？Company Logo 由于財政投入不足且不穩(wěn)定，醫(yī)院追求利潤仍是普遍的現(xiàn)象 公共財政對公立醫(yī)院的投入仍然非常少，總體上不足總收入的8。更多投入集中于基建和設備，運行投入很少。醫(yī)保逐步成為醫(yī)院收入的主要來

9、源之一，但仍不足以維持醫(yī)院的正常運轉 公共投入和規(guī)范籌資渠道籌資的不足，讓醫(yī)院仍必須依靠其他“創(chuàng)收收入”彌補運轉費用 過大的財務和分配自主權進一步強化了醫(yī)院的“創(chuàng)收”動機，“藥品加成”“按項目付費”等政策提供了足夠的便利條件 政府責任不到位、放權過度、約束不足和部分領域不當干預過多并存的狀況依舊。一方面，仍然缺乏有效的規(guī)劃，投入依舊不足，對財務收支和分配以及質量等缺乏監(jiān)管；同時，對人事、價格、內(nèi)部管理、服務方式等又存在很多不當干預 激勵和約束機制仍處于非常扭曲的狀態(tài) Company Logo 為調(diào)動醫(yī)務人員積極性，同時為了醫(yī)院整體經(jīng)濟收益最大化，企業(yè)薪酬激勵的方式被廣泛采用（科室承包、個人收入

10、和服務收入掛鉤），且至今仍然很普遍 財務管理和分配制度導致了醫(yī)院和醫(yī)務人員利益與公眾利益的沖突 不良的社會環(huán)境、混亂的藥品市場等加劇了矛盾 衛(wèi)生部不合時宜的表態(tài)？（30%40%)醫(yī)務人員薪酬體系仍處于非常狀態(tài)Company Logo 醫(yī)生 護士 行政后勤FP醫(yī)院整體規(guī)劃0.87170.2500.93420.1670.9520.1098.4030.001醫(yī)院管理和制度0.87960.2260.923 0.2050.9360.1233.7430.05科室部門管理0.90940.1930.96190.1220.9500.1127.3070.05個人薪酬及福利待遇0.64920.4160.78710.

11、3470.6710.3927.8890.001醫(yī)院的獎金分配制度0.70520.3760.82820.3030.6770.38710.9260.001醫(yī)院工作環(huán)境0.81360.2890.91100.2090.9210.15512.1400.001醫(yī)院教育培訓工作0.86280.2650.92530.1980.8780.2334.6100.05個人發(fā)展前景0.79270.3280.88790.2260.8360.2487.2940.05Company Logo滿意度前三位、后三位排序前三位滿意度（%）后三位滿意度（%）科室部門管理94.24個人薪酬及福利待遇71.74醫(yī)院整體規(guī)劃91.71醫(yī)院獎金分配制度75.96醫(yī)院管理和制度91.14個人發(fā)展前景84.69Company Logo 依法行政意識淡薄 管理的隨意性大，對合規(guī)和違規(guī)行為缺乏清晰的判定標準和獎懲標準（對機構和個人行為都是如此），違規(guī)成本過低 （如醫(yī)護人員隨意加班） 管理技術陳舊 無論政府還是醫(yī)院，仍采用“傳統(tǒng)”方法進行管理。如財務制度、績效評估、臨床路徑、質量評價等方面，或缺乏標準，或有標準也不受重視，公共投入和最終產(chǎn)品定價缺乏有效的聯(lián)動機制及事后評估 管理主體單一，手段落后 除政府有關部門外，缺乏社會監(jiān)管 （行業(yè)組織、第