臨床評估表的應(yīng)用課件

1、臨床評估表的應(yīng)用2015年6月壓瘡評分表疼痛評分表Morse跌倒評估量表壓瘡壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。易發(fā)生壓瘡的高危人群：昏迷癱瘓者、老年人、身體瘦弱營養(yǎng)不良者、大小便失禁者、肥胖者、水腫病人、胎膜早破、長期臥床保胎孕婦壓瘡的預(yù)防及護(hù)理措施1皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、無異味；床單 元清潔、平整、干燥、無碎屑。2體位與活動：患者取舒適體位，必要時建立翻身卡（至少q2h），指導(dǎo)肢體主動、被動運動3營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食4使用輔助用品及敷貼:如氣墊床、人工皮等5患者及家屬健康教育6床頭置壓瘡警示標(biāo)識，做好床邊交接班產(chǎn)科

2、的疼痛主要來自于腹部傷口痛宮縮痛會陰傷口痛疼痛數(shù)字評分表附注:首次評估由責(zé)任護(hù)士在入院1小時內(nèi)完成評估,術(shù)后即可進(jìn)行評估,患者病情發(fā)生變化時隨時評估,評估分值3分報告醫(yī)生,并在護(hù)理記錄單上記錄,且列入交班內(nèi)容.備注：中度及中度以上疼痛（評分3分） 需立即報告醫(yī)生。 對采取藥物治療的病人，靜脈及肌肉注射止痛藥物后30分鐘內(nèi)、口服止痛藥物或物理治療的病人要1小時內(nèi)對病人再進(jìn)行評估并做好相關(guān)記錄列且入交班內(nèi)容。疼痛護(hù)理措施1、產(chǎn)婦分娩后,為她們提供良好的休養(yǎng)環(huán)境,保持床單元的整潔，舒適的體位，盡量減少探視。2、母嬰同室者，協(xié)助正確的哺乳和照顧嬰兒。3、對于輕度疼痛者可采用意象（比如想象嬰兒的可愛）、

3、聽音樂、分散其注意力等輔助療法。4、護(hù)士按照評分表正確的評分，及時匯報醫(yī)生，給予相應(yīng)的治療措施，如遵醫(yī)囑給予去痛片緩解疼痛。5、指導(dǎo)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦正確的使用鎮(zhèn)痛泵，如在翻身活動或者起床活動疼痛加劇時可適當(dāng)加量藥物以緩解疼痛。6、給予心理護(hù)理，認(rèn)真聽產(chǎn)婦的主訴，給予耐心的解釋和鼓勵跌倒 跌倒是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比初始位置更低的地方。 評估時間:1.新入院或轉(zhuǎn)科患者2h內(nèi)評估2.患者病情發(fā)生變化時隨時評估3.患者使用特殊藥物有導(dǎo)致跌倒風(fēng)險時4.低風(fēng)險者每周一次,中風(fēng)險每周23次,高風(fēng)險者每日1次注釋：1、跌倒史：3個月內(nèi)發(fā)生跌倒2、第二診斷：其他系統(tǒng)疾病或癥狀如高血壓、抽搐、暈厥、

4、頭暈、低血壓、低血糖、中重度貧血等。產(chǎn)前診斷有循環(huán)系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)等診斷視為第二診斷。3、助步工具：家屬協(xié)助等同于護(hù)士協(xié)助4、持續(xù)靜脈輸注裝置/接受特殊藥物治療：使用鎮(zhèn)痛泵、輸液泵、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥、降壓藥、降血糖藥、抗凝血藥。5、步態(tài)和精神狀態(tài)由評分者結(jié)合患者狀態(tài)評分。防跌倒護(hù)理措施1、評分25分置防跌倒標(biāo)識，并在護(hù)理記錄單上記錄并列入交班內(nèi)容，高危風(fēng)險患者下床時給予必要的床邊協(xié)助和指導(dǎo)。2、對重點病人加強巡視和監(jiān)護(hù)如高血壓，持續(xù)靜脈輸注裝置/接受特殊藥物治療病人等，密切觀察病情變化并隨時評估，指導(dǎo)患者床上大小便方法。3、加強用藥指導(dǎo)，了解藥物副作用，觀察用藥后的反應(yīng)及患者主訴。4、對新入院孕產(chǎn)婦應(yīng)加強防跌倒知識的宣教，給與正確評分。5、產(chǎn)婦第一次下床前要給予相應(yīng)的安全指導(dǎo)，聽取病人主訴，如有心慌，眩暈，乏力等不適及時匯報醫(yī)生，積極處理。提問什么是壓瘡？壓瘡好發(fā)于哪些人群？如何用數(shù)字疼痛評估表進(jìn)行疼痛評分？孕婦因“血壓高”由急診平車入院，初步診斷：二胎一產(chǎn)、妊娠36周 重度 子癇前期