《濱州市麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》解讀

1、濱州市麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)解讀 為提高麻醉質(zhì)量、規(guī)范麻醉醫(yī)療行為、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、確保病人在麻醉手術(shù)中乃至整個(gè)圍術(shù)期的安全；根據(jù)山東省麻醉質(zhì)量管理規(guī)范要求，特制定濱州市麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 濱州市麻醉質(zhì)量控制中心前 言主要內(nèi)容麻醉科設(shè)置及麻醉質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn) 工作人員科室用房基本設(shè)備開展項(xiàng)目麻醉科管理制度麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)檔案管理濱州市麻醉科設(shè)置及麻醉質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn)量化細(xì)則（100分） 科室管理（15分） 工作人員（15分）麻醉科設(shè)施設(shè)備（35分）麻醉質(zhì)量管理（35分） 第一章麻醉科設(shè)置及麻醉質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 工作人員三級醫(yī)院1、學(xué)歷：麻醉醫(yī)生需醫(yī)學(xué)院（校）本科或以上，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不允許跨專業(yè)執(zhí)業(yè)；麻醉護(hù)士需護(hù)理專科或以上，獲上崗證。 2、科主任由高級職稱麻醉醫(yī)生擔(dān)任。 3、編制：手術(shù)科室床位數(shù)與手術(shù)臺數(shù)比例為 25:1手術(shù)臺數(shù)與麻醉醫(yī)生比例為1:2.5必須開展麻醉蘇醒室工作）手術(shù)臺數(shù)與麻醉護(hù)士比例為3:1與麻醉技術(shù)人員數(shù)之比為10:1開展疼痛門診及病房應(yīng)另增加編制二級醫(yī)院1、學(xué)歷：麻醉醫(yī)生需醫(yī)學(xué)院（校）?？苹蛞陨?，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不允許跨專業(yè)執(zhí)業(yè)；麻醉護(hù)士需護(hù)理中?；蛞陨希@上崗證。 2、科主任：由高年主治醫(yī)師或以上麻醉醫(yī)生擔(dān)任。 3、編制：手術(shù)科室床位數(shù)與手術(shù)臺數(shù)比例為25:1手術(shù)臺數(shù)與麻醉醫(yī)生比例為1:1.5必須開展麻醉蘇醒室工作手術(shù)臺數(shù)與麻

3、醉護(hù)士比例為3:1與麻醉技術(shù)人員數(shù)之比例為10:1開展疼痛門診，編制不少于3人第二節(jié) 科室用房三級醫(yī)院 1、醫(yī)生辦公室（房間面積根據(jù)人員數(shù)定）； 2、科主任辦公室（面積15m2以上）； 3、醫(yī)生男女值班室、更衣室； 4、住院總醫(yī)師值班室（面積15m2以上）； 5、麻醉科研究室（面積15m2以上）； 6、麻醉準(zhǔn)備室（面積20m2以上）； 7、麻醉物品間（面積20m2以上，存儲麻醉藥及器具）； 8、示教室（面積30m2以上）； 9、麻醉蘇醒室（床位數(shù)與手術(shù)臺數(shù)比例為1:3，面積依床位數(shù)而定）； 10、疼痛門診（面積20m2），診療室（20m2以上）； 11、疼痛病房（面積依床位數(shù)而定）； 12、圖

4、書資料檔案及微機(jī)室（面積20m2以上）。 13、麻醉實(shí)驗(yàn)室（依醫(yī)院條件建設(shè)） 14、庫房存放麻醉耗材（面積20m2以上） 第二節(jié) 科室用房1、醫(yī)生辦公室（配辦公桌，大小根據(jù)人員數(shù)定）； 2、主任辦公室（面積8m2以上） 3、醫(yī)生男女值班室、更衣室； 4、麻醉準(zhǔn)備室（面積15m2以上）； 5、麻醉物品間（面積20m2以上，存放麻醉常用藥品及器具）； 二級醫(yī)院6、庫房（面積15m2以上，存放麻醉備用物品）； 7、疼痛門診及診療室（面積20m2以上）； 8、圖書資料檔案室（面積15m2以上，放置麻醉科檔案）。 第三節(jié) 基本設(shè)備三級醫(yī)院 1、多功能麻醉機(jī)：其數(shù)量與手術(shù)臺之比為1:1；另加備用麻醉機(jī)一臺

5、； 2、監(jiān)護(hù)儀： 多功能監(jiān)護(hù)儀（含有ECG、無創(chuàng)Bp、P、SpO2、T等功能）：其數(shù)量與手術(shù)臺之比為1:1，另加備用監(jiān)護(hù)儀一臺； 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀：其數(shù)量與手術(shù)臺之比為1:3； 帶有PETCO2功能的多功能監(jiān)測儀或單獨(dú)的PETCO2功能監(jiān)測儀：其數(shù)量與手術(shù)臺之比為1:2；開展腹腔鏡手術(shù)必須配置PETCO2功能監(jiān)測儀 肌松監(jiān)測儀：其數(shù)量與手術(shù)臺之比為1:3； 麻醉深度監(jiān)測儀：其數(shù)量與手術(shù)臺之比為1:3； 麻醉氣體監(jiān)測儀：其數(shù)量與手術(shù)臺之比為1:6； 二級醫(yī)院 1、多功能麻醉機(jī)：其數(shù)量與手術(shù)臺之比至少為1:1； 2、監(jiān)護(hù)儀： 多功能監(jiān)護(hù)儀（含有ECG、無創(chuàng)Bp、P、SpO2、T等功能）：其數(shù)量

6、與手術(shù)臺之比為1:1； 至少有一臺有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀； 至少有一臺帶有PETCO2功能的多功能監(jiān)測儀或單獨(dú)的PETCO2功能監(jiān)測儀；開展腹腔鏡手術(shù)必須配置PETCO2功能監(jiān)測儀 至少有一臺肌松監(jiān)測儀； 至少有一臺麻醉深度監(jiān)測儀； 第三節(jié) 基本設(shè)備三級醫(yī)院3、心電除顫儀：其數(shù)量與手術(shù)臺之比為1:5； 4、急救物品（包括氣管內(nèi)插管全套物品）； 5、微量注射泵及微量輸液泵：其數(shù)量與手術(shù)臺之比至少為1:2； 6、至少配有一臺心排血量監(jiān)測儀； 7、須配有血生化、血?dú)狻⒊瞿δ?、血糖監(jiān)測儀（或院內(nèi)相關(guān)科室配有）； 8、血液回收機(jī)：與手術(shù)臺之比為1:5； 二級醫(yī)院 3、至少有一臺心電除顫儀； 4、急救物

7、品（包括氣管內(nèi)插管全套物品）； 5、微量注射泵及微量輸液泵：其數(shù)量與手術(shù)臺之比至少為1:2； 6、疼痛門診配有：辦公臺一個(gè)，診療臺一個(gè)，X片閱片機(jī)一臺，袖帶式血壓計(jì)、聽診器急救 物品（包括氣管內(nèi)插管全套物品、吸氧裝置、吸引器等）等診療設(shè)備一套； 7、藥品櫥、物品櫥、檔案櫥（若干）； 8、辦公桌、更衣櫥（每人一個(gè)）； 第三節(jié) 基本設(shè)備三級醫(yī)院9、疼痛門診：辦公臺一個(gè)，診療臺一個(gè)，X片閱片機(jī)一臺，袖帶式血壓計(jì)、聽診器、急救物品（包括氣管內(nèi)插管全套物品、吸氧裝置、吸引器等）等診療設(shè)備一套； 10、麻醉蘇醒室：呼吸機(jī)或麻醉機(jī)（其數(shù)量與床位數(shù)之比為1:2）；多功能監(jiān)護(hù)儀（其數(shù)量 與床位數(shù)之比為1:1）。

8、 11、藥品櫥、物品櫥、檔案櫥（若干）； 12、辦公桌、更衣櫥（每人一個(gè)）； 13、辦公微機(jī)56臺；幻燈機(jī)、投影儀一套。 14、必須安裝麻醉手術(shù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)麻醉文書電子化二級醫(yī)院 9、配置微機(jī)23臺。 10、安裝麻醉手術(shù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)麻醉文書電子化。 （設(shè)疼痛門診、麻醉蘇醒室參照三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)）第四節(jié) 開展項(xiàng)目 三級綜合醫(yī)院三級一般綜合醫(yī)院1、除具有二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)開展心血管手術(shù)麻醉； 2、控制性降壓麻醉； 3、具備術(shù)中術(shù)后的呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測條件和技能； 4、完善處理各類休克、危重病人和疑難重大手術(shù)的麻醉； 5、完成各年齡組病人的麻醉； 6、能完成內(nèi)分泌疾病手術(shù)的麻醉； 7、

9、參與危重病例的搶救工作。三級甲等醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院： 1、麻醉范圍及要求標(biāo)準(zhǔn)同三級一般綜合醫(yī)院； 2、各種器官移植麻醉； 3、設(shè)置麻醉重癥監(jiān)護(hù)室和麻醉蘇醒室； 4、麻醉門診與疼痛治療； 5、各種復(fù)合麻醉。二級綜合醫(yī)院1、腰麻、骶麻、硬膜外及神經(jīng)阻滯麻醉； 2、靜脈復(fù)合麻醉； 3、心、肺、腦復(fù)蘇； 4、一般胸科手術(shù)麻醉5、常見小兒手術(shù)麻醉；硬膜外手術(shù)后鎮(zhèn)痛。二級醫(yī)院重點(diǎn)?？疲?1、困難的氣管內(nèi)插管技術(shù)、復(fù)合麻醉、腰麻、骶麻、硬膜外及神經(jīng)阻滯麻醉； 2、心、肺、腦復(fù)蘇； 3、為外科各專業(yè)所進(jìn)行的手術(shù)提供合適的麻醉； 4、急重癥病人的麻醉； 5、各種術(shù)后鎮(zhèn)痛及病人自控鎮(zhèn)痛。第五節(jié) 麻醉科管理制度

10、三級、二級醫(yī)院相同。建立健全麻醉醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度； 1、麻醉科工作制度 2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范 3、麻醉醫(yī)師崗位責(zé)任制度 4、麻醉醫(yī)師崗位職責(zé) 5、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 6、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 7、麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度及程序 8、麻醉科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 9、手術(shù)麻醉審批制度 10、麻醉醫(yī)師交接班制度 11、麻醉科醫(yī)療差錯(cuò)事故防范制度 12、麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度 13、麻醉科藥品管理制度 14、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品管理制度 15、麻醉科儀器設(shè)備管理制度 16、麻醉用具保管消毒制度 17、手術(shù)安全核查制度 18、變更麻醉方法的程序 第五節(jié) 麻醉科管理制

11、度 19、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理制度 20、麻醉科急診手術(shù)管理制度 21、醫(yī)院急癥手術(shù)管理制度 22、麻醉科急診、急救手術(shù)工作制度 23、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員管理制度 24、麻醉科醫(yī)師緊急替代制度 25、麻醉術(shù)前訪視制度 26、麻醉術(shù)前訪視、病情評估和知情告知制度 27、麻醉知情同意書簽字制度第五節(jié) 麻醉科管理制度 29、麻醉復(fù)蘇室管理制度 30、病歷書寫制度 31、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度 32、急救藥品管理制度 33、圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理制度 34、疑難、危重病例討論及報(bào)告制度 35、危重患者搶救制度 36、重點(diǎn)患者管理制度 28、麻醉術(shù)后訪視制度 37、術(shù)前病例討論制度 38、圍手術(shù)期管理制度

12、39、手術(shù)部位術(shù)前識別標(biāo)示制度 40、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度 41、臨床“危急值”報(bào)告及處理制度 42、術(shù)中用血管理制度 43、麻醉科輸血指征與并發(fā)癥及其防治 44、麻醉并發(fā)癥及意外的處理和登記報(bào)告制度 上述制度裝訂成冊，并組織科室人員學(xué)習(xí)知曉。知曉率100%。第五節(jié) 麻醉科管理制度 第六節(jié) 麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院 1、各種神經(jīng)阻滯成功率95%； 2、硬膜外阻滯成功率95%； 3、與麻醉相關(guān)的、級醫(yī)療事故發(fā)生率0.04%； 4、非危重病人麻醉死亡率0.02%； 5、術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%； 6、腰麻后頭痛發(fā)生率10%； 7、“三基”考核合格率100%； 二級醫(yī)院 1、各種神經(jīng)阻滯成功率9

13、0%； 2、硬膜外阻滯成功率95%； 3、與麻醉相關(guān)的、級醫(yī)療事故發(fā)身率0.08%； 4、非危重病人麻醉死亡率0.02%； 5、術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%； 6、腰麻后頭痛發(fā)生率98%； 9、麻醉技術(shù)操作（實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù)）合格率100%； 10、硬膜穿破發(fā)生率95%；麻醉機(jī)性能完好率100； 14、醫(yī)院感染率10%； 15、成分輸血率95%； 二級醫(yī)院 8、麻醉記錄單書寫合格率98%； 9、麻醉技術(shù)操作（實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù)）合格率100%； 10、硬膜穿破發(fā)生率90%；麻醉機(jī)性能完好率100； 14、醫(yī)院感染率8%； 15、成分輸血率90%；第六節(jié) 麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院1

14、6、甲級病案率90%（無丙級病案） 17、醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%; 18、不良事件報(bào)告率100% 19、麻醉知情同意簽署率100% 20、手術(shù)安全核查率100% 21、死亡、疑難危重病例討論率100% 22、院內(nèi)急會診到位時(shí)間10min 二級醫(yī)院16甲級病案率90%（無丙級病案）。 17、醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%; 18、不良事件報(bào)告率100% 19、麻醉知情同意簽署率100% 20、手術(shù)安全核查率100% 21、死亡、疑難危重病例討論率100% 22、院內(nèi)急會診到位時(shí)間10min 第七節(jié) 檔案管理1、專人負(fù)責(zé)； 2、建立萬元以上醫(yī)療設(shè)備儀器的使用、保養(yǎng)、維修檔案； 3、及時(shí)書寫麻醉前訪

15、視記錄單、麻醉記錄單、麻醉后隨訪記錄單并放在病歷內(nèi)。麻醉記錄單一式兩份，首頁放在病歷內(nèi)、副頁科室存檔。 4、建立會診登記本、交接班登記本、危重疑難麻醉術(shù)前討論登記本、危重病人搶救記錄、死亡病例討論登記本等，并及時(shí)歸檔； 5、毒麻藥品管理做到五專：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。建立毒麻藥品交接班登記本、使用登記本，并及時(shí)整理歸檔。第二章濱州市麻醉科設(shè)置及麻醉質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn)量化細(xì)則（100分）1、科室各項(xiàng)規(guī)章制度健全，并制成展示牌，懸掛于明顯處。規(guī)章制度不健全、不完善、不明確者扣4分； 2、麻醉物品、藥品應(yīng)有專人管理，管理混亂者扣3分； 3、麻醉藥品管理要規(guī)范該大項(xiàng)分?jǐn)?shù)（15

16、分）：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記、建立麻醉藥品交接班登記本、發(fā)放登記本、使用登記本并注明余液去向，每一項(xiàng)做不到扣3分，扣完為止。 4、萬元以上設(shè)備、儀器完好率低于質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者扣3分； 5、醫(yī)院感染率高于質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 6、一次性麻醉用品用后應(yīng)銷毀，未嚴(yán)格執(zhí)行者扣3分。第一節(jié) 科室管理（15分） 1、科室負(fù)責(zé)人職稱不符合規(guī)定者扣3分； 2、科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 3、科室人員編制未達(dá)規(guī)定配置標(biāo)準(zhǔn)者扣5分； 4、無證上崗者扣5分；跨專業(yè)執(zhí)業(yè)扣15分； 5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師跨專業(yè)行醫(yī)屬非法執(zhí)業(yè)，扣15分。 第二節(jié) 工作人員（15分） 1、麻醉科基本用房面積未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分

17、； 2、麻醉機(jī)配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣5分； 3、多功能監(jiān)護(hù)儀（含有ECG、無創(chuàng)Bp、P、SpO2、T等功能）配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣5分； 4、PETCO2功能監(jiān)測儀配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 5、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 6、肌松監(jiān)測儀配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 第三節(jié) 麻醉科設(shè)施設(shè)備（35分）7、心電除顫儀配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 8、麻醉深度監(jiān)測儀配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 9、微量注射泵及微量輸液泵配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 10、其它設(shè)備：如麻醉氣體監(jiān)測儀、心排血量監(jiān)測儀、血液回收機(jī)、血生化、血?dú)?、出凝血功能、血糖監(jiān)測儀配備數(shù)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者扣2分； 11、疼痛門診未按標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置者扣3分； 10 第三節(jié) 麻醉科設(shè)施設(shè)備（35分）12、教學(xué)科研設(shè)備： 二級醫(yī)院配有微機(jī)者獎(jiǎng)勵(lì)3分； 三級醫(yī)院未按標(biāo)準(zhǔn)配備微機(jī)、幻燈機(jī)、投影儀等設(shè)備者扣3分； 13、麻醉蘇醒室： 二級醫(yī)院建立麻醉蘇醒室者獎(jiǎng)勵(lì)3分； 三級醫(yī)院未按標(biāo)準(zhǔn)建立麻醉蘇醒室者扣3分； 14、麻醉手術(shù)管理系統(tǒng) 二級醫(yī)院安裝麻醉手術(shù)管理系統(tǒng)者獎(jiǎng)勵(lì)5分； 三級醫(yī)院未安裝麻醉手術(shù)管理系統(tǒng)扣5分。 第三節(jié) 麻醉科設(shè)施設(shè)備（35分）第四節(jié) 麻醉質(zhì)量管理（35分）1、各級醫(yī)院麻醉科若發(fā)生、級醫(yī)療事故，該大項(xiàng)分?jǐn)?shù)（35分）全部扣除； 2、術(shù)前訪視、是麻醉