臨床醫(yī)學(xué)理論《外科學(xué)》考點(diǎn)休克的監(jiān)測(cè)

1、最新臨床醫(yī)學(xué)理論外科學(xué)考點(diǎn)：休克的監(jiān)測(cè)概念及病因低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括外源性和內(nèi)源性丟失。源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)。傳統(tǒng)低血容量休克的早期識(shí)別要點(diǎn)：傳統(tǒng)的識(shí)別及診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降( 90 mmHg 或較基礎(chǔ)血壓下降 40 mmHg) 或脈壓差減少( 20 mmHg)，尿量 100 次/分，CVP 5 mmHg 或 PAWP 2 mmol/L)、堿缺失( -5 mmol/L)是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)。對(duì)于每搏量(SV)、心排量(CO)、氧

2、輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃粘膜 CO2 張力(PgCO2)、混合靜脈血氧分壓(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義。監(jiān)測(cè)一般臨床監(jiān)測(cè)包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以看到明顯的變化。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度。但是，這些癥狀并不特異。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一，但是心率判斷失血量多少并不可靠。部分患者可以很容易的通過血管收縮來代償中等量的失血, 僅表現(xiàn)為輕度心率增快。血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。對(duì)未控制出血的失血性休克維持“可

3、允許性低血壓”(permissive hypotention)有時(shí)是可行的。但是對(duì)于可允許性低血壓究竟應(yīng)該維持在什么標(biāo)準(zhǔn)? 維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在 60-80 mmHg 是目前部分人的通行做法。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)每小時(shí)尿量低于0.5ml/kg/h 時(shí)，應(yīng)繼續(xù)液體復(fù)蘇。需注意高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿，病人可以出現(xiàn)休克而無少尿的情況。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，有說法認(rèn)為低體溫是有害的,可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫低于 34時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)監(jiān)測(cè)：一般來說，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)(NI

4、BP)520 mmHg。低血容量休克時(shí)，由于外周血管阻力增加，NIBP較大，IBP 測(cè)壓可靠，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及變化。此外，IBP 還可提供動(dòng)脈采血通道。中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)監(jiān)測(cè)：用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)存在心力衰竭的休克患者的液體治療，防止過多輸液導(dǎo)致的肺水腫。心排出量(CO)和每搏量(SV)監(jiān)測(cè)：休克時(shí)，CO 與 SVCO 與 SV，血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估才是關(guān)鍵，在實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意以下三 患者需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化。監(jiān)測(cè)發(fā)展改變了休克的評(píng)估方式,同時(shí)使休克的治療由血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧應(yīng)。同時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估一些全身灌注指標(biāo)(DO2、VO2、血乳酸、

5、SvO2ScvO2及局部組織灌注指標(biāo)(胃粘膜 pHi 或消化道粘膜 PCO2 等)。脈搏氧飽合度(SPO2)：SPO2 主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響 SPO2 的精確性。糾正酸堿平衡,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。BEBEBEDO2、SVO2 的監(jiān)測(cè)：DO2 、SvO2估的良好指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有較大意義。ScVO2 與 SVO2胃腸粘膜內(nèi) pHi 和 PgCO2 的監(jiān)測(cè)： pHi 和 PgCO2粘膜內(nèi)的代謝情況,，評(píng)估復(fù)蘇效果有一定的價(jià)值。低血容量休克的監(jiān)測(cè)時(shí)要重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間對(duì)你的治療有幫助。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT) 繼續(xù)失血有參考價(jià)值。血紅蛋白 (Hb) 70g/L,應(yīng)給予輸血治療。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè):對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。復(fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。有研究認(rèn)為血栓彈力描記圖(TEG)結(jié)果和創(chuàng)傷程度評(píng)分(injury