急性中毒救治中值得注意的幾個問題

1、急性中毒救治中值得注意的幾個問題第1頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 根據(jù)國家衛(wèi)生部發(fā)布的資料，損傷與中毒的死亡率位于第五位。急性中毒事件傷害的人群多，而且急性中毒的病情變化快、發(fā)展快，可在較短的時間內(nèi)告病重，易發(fā)生多器官功能失常綜合癥，嚴(yán)重威脅病人的生命。為進一步提高急性中毒救治的成功率，降低死亡率和致殘率，結(jié)合文獻資料和臨床實踐對急性中毒救治中值得注意的幾個問題作如下探討。 第2頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 在我國，中毒有上升的趨勢。據(jù)衛(wèi)生部信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)：城市居民中，中毒傷害發(fā)生率為十萬分之18農(nóng)村中，毒傷害發(fā)生率為十萬分之69

2、.221.急性中毒的方式與中毒譜的變化第3頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 因中毒致死占總死亡率的10.7%。造成中毒的主要原因是以生活和生產(chǎn)不當(dāng)所致，如火災(zāi)的混合含有毒氣體易造成中毒。 89.3%10.7%第4頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三在城市中毒種類排列順序：第5頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三在農(nóng)村中毒種類排列順序：第6頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 近些年群體中毒事件時有發(fā)生，主要是毒鼠強、有機磷農(nóng)藥和有毒氣體如氯氣等毒氣泄露易發(fā)中毒。酒精中毒滅鼠藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒有毒氣體中

3、毒加強認(rèn)識第7頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三急性中毒救治成功與否取決于兩個因素：及時與正確的診斷，即確定中毒與數(shù)量；恰當(dāng)?shù)募皶r救治措施【1】 。2.急性中毒的診斷問題第8頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三臨床誤診：造成延誤搶救引發(fā)醫(yī)療事故。 急性有機磷農(nóng)藥中毒 急性胃腸炎 支氣管哮喘急性發(fā)作 鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等；毒鼠強中毒 乙型腦炎 癲癇大發(fā)作；酒精中毒引發(fā)的并發(fā)癥急性腦血管意外 酒精 中毒的昏睡期；年輕人的腦血管意外 為安眠藥中毒；海洛因誡毒癥狀 海洛因中毒等等，第9頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三要做到早期準(zhǔn)確的診

4、斷，下以幾點可以借鑒【2】。 21重視中毒病史的采集，詳盡的病史采集是診斷的首要環(huán)節(jié)。22對中毒患者的臨床表現(xiàn)要認(rèn)真判斷的分析。221對突然出現(xiàn)紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難，不明原因的休克，尤其是同時出現(xiàn)的多人同樣的臨床癥狀，首先要考慮急性中毒的可能性。 第10頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 222對突發(fā)昏迷的病人除要考慮急性中毒的可能性，同時要除外急性腦血管意外、糖尿病昏迷、肝性腦病、中暑等。在災(zāi)害中的昏迷病人特別注意有毒氣體中毒的可能【3】。 223要特別注意“中毒綜合癥”對急性中毒的診斷有重要參考價。 第11頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19

5、分，星期三23認(rèn)真仔細的針對性體格檢查，查體首先是評估生命體征的狀態(tài)，是否有存在危及生命的情況，善于發(fā)現(xiàn)有診斷意義的陽性體征與陰性體征。 第12頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三24嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真分析病情變化是及時尋找正確診斷的依據(jù)，同時也是救治病人的中心細節(jié)。25善于借助輔助檢查是及時作出準(zhǔn)確的診斷的重要方法。中毒病人的排泄物，胃液血液及現(xiàn)場的采樣送檢。如有機磷農(nóng)藥中毒的膽堿脂酶活性測定。毒鼠強中毒病人的胃液、尿液、血液的檢測，有毒氣體中毒的現(xiàn)場采樣和血液檢測均有意義。 第13頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三3.中毒病人的毒物清除問題 毒

6、物主要經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚進入體內(nèi)。清除未進入血液、體液的毒物，主要是洗胃和保持呼吸道通暢是十分關(guān)鍵。 第14頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三31關(guān)于洗胃清除毒物問題：洗胃是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法。以下幾點特別要注意：311洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。 312對重度昏迷的病人可先行氣管插管后洗胃或切開胃洗胃。 313洗胃液多以清水為宜，每次灌胃內(nèi)300500ml為宜，每次洗胃液總量為800010000ml，以胃液清亮為原則。重度中毒者應(yīng)留置胃管24小時間斷洗胃，有利于清除胃黏膜吸收的毒物第15頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三

7、 314洗胃后目前主張間歇灌入瀉藥和吸附劑，如大黃、甘露醇、思密達。 大黃具有下淤血蕩滌胃腸，可改善胃腸黏膜的血液灌注，保護胃腸黏膜和清除胃腸道的毒物【4】。 思密達對胃腸道毒物、病菌、毒素有極強的吸附作用，與黏膜蛋白結(jié)合增強黏膜液屏障，阻止胃腸道農(nóng)藥吸收【5】。 第16頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 32應(yīng)用利尿。對輕中度中毒的病人可通過利尿劑的應(yīng)用加速毒物從腎臟排出。應(yīng)用利尿劑排毒要注意補液，同時根據(jù)毒物的理化性質(zhì)，堿化尿液合用碳酸氫鈉；酸化尿液合用維生素C。 33血液凈化，血液凈化在救治重度急性中毒病人越來越受重視，不僅可達到清除血液中的毒物，而且可清除炎癥因

8、子【6】。 第17頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 4、血漿置換（PE） ：過去主要用于治療各種難治性免疫疾病，代謝性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病和血液病。近年來血漿置換已逐漸進入危重急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，成為清除循環(huán)中有害物質(zhì)的重要方法。在急性中毒的救治中，血漿置換適用于HD和HP不能清除的，尤其是蛋白結(jié)合率超過60%的毒物和藥物，PE治療的優(yōu)點是無論小、中、大分子物質(zhì)以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)均能全部清除。第18頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三5、血漿置換/血液透析：該組合能去除水溶性毒物，脂溶性及與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)，對兩種以上毒物中毒及不明毒物者，采用該組合

9、方法最理想。第19頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三強調(diào)在中毒的救治過程中，血液凈化技術(shù)只是其中一部分，綜合治療措施至關(guān)重要。也有人認(rèn)為與ChE（膽堿脂酶）結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸附或透析，所以，當(dāng)有機磷農(nóng)藥中毒時，無論采用血液灌流，還是血液透析，排毒與解毒作用一般不明顯。相反，可清除血中的抗毒藥。我們實踐中發(fā)現(xiàn)血液凈化后的患者常出現(xiàn)面色轉(zhuǎn)青灰，瞳孔縮小，皮膚濕潤的有機磷中毒癥狀，確實存在清除血中的抗毒藥的情況。所顯示的癥狀改善和恢復(fù)期未見預(yù)期中的明顯結(jié)果。第20頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三輸血和換血 輸血或換血對所有各類急性嚴(yán)重中毒均有一定益處

10、,但應(yīng)根據(jù)有無輸血或換血的適應(yīng)癥進行。 當(dāng)有機磷農(nóng)藥中毒時，主要由于進入體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥迅速和神經(jīng)細胞突觸前后膜的AChE(真性ChE)結(jié)合而引起一系列中毒癥狀，故換血亦無明顯祛毒作用或直接抗毒作用。 輸血和換血可補充血液ChE（膽堿脂酶），但對神經(jīng)細胞突觸前后膜的AChE活力無明顯影響或直接作用；因此,輸血和換血均無明顯抗毒作用或解毒作用，而只有治療作用，可補充ChE ，減輕Aopp程度，減少阿托品用量。第21頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三4急性中毒的救治要點與技巧。41當(dāng)中毒的毒物不明者以對癥處理為先和早期器官功能支持為主。42當(dāng)中毒的毒物明確，應(yīng)及早應(yīng)用特殊解

11、毒藥物，其原則是早期、足量、聯(lián)合和維持有效時間的應(yīng)用。 第22頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三421有機磷農(nóng)藥中毒，早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用阿托品、氯磷定，應(yīng)用時注意給藥途徑和藥物的療效維持，防止副作用。目前增加了作用時間較長的長托寧。第23頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三復(fù)能劑的使用國內(nèi)只有氯磷定和解磷定兩種，國外已淘汰解磷定。主張使用氯磷定，效價氯：解=1：1.6。即氯磷定1g=解磷定1.6g?？杉∽⒖伸o脈，一般推薦肌注。靜注用時20-30分鐘。解磷定國內(nèi)仍常用，此藥不能肌內(nèi)注射，亦不宜加入大瓶中靜脈緩慢滴注，因其不能達到血藥濃度；宜緩慢靜脈

12、注射（約2030分鐘），或加入小量液體中，在30分鐘左右靜脈滴注。氯磷定輕癥首次肌注或靜脈用1g （生理鹽水稀釋5倍），重癥首次用1.5g，每兩小時用1g維持，一天總量不超12g。維持量1g，bidtid，連用3天。危急時也可首劑2.5g?？赡艹霈F(xiàn)血壓暫時升高或呼吸抑制。以膽堿脂酶活性恢復(fù)為治療終點，可停藥觀察，膽堿脂酶活性再次下降可重復(fù)使用。多次使用復(fù)能劑仍膽堿脂酶活性不上升，亦可停用。老化的膽堿脂酶只能讓其骨髓紅細胞系統(tǒng)增殖，新膽堿脂酶每天增1%。所有復(fù)能劑和抗膽堿能藥物無效。只能用抗膽堿能藥物維持對抗。第24頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三阿托品化的新觀點現(xiàn)在提

13、出觀點，阿托品化不以瞳孔散大為依據(jù)，提出面色由灰白轉(zhuǎn)為潮紅，瞳孔3-4mm直徑左右，皮膚出汗消失變干燥，肺啰音消失，心率加快（宜控制在90-120次/分內(nèi)）為要點。我們根據(jù)多年的實踐亦贊同該意見，國內(nèi)外專家也有類似意見。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院曾繁忠提出阿托品化的指征是口干、皮膚干、心率90-100次。國外專著近年亦強調(diào)提出不能以瞳孔散大、面色潮紅作為依據(jù)，認(rèn)為抗膽堿能藥物是對癥治療。腺體分泌受抑，心率稍快說明乙酰膽堿受到抑制。北京大學(xué)人民醫(yī)院樓濱城教授主張以口干和腋下有無汗液為依據(jù)。阿托品過量的標(biāo)準(zhǔn)在于有躁動。阿托品應(yīng)逐漸減量，切忌突然停用?！盎㈩^蛇尾，見好就收，密切觀察，酌情增減”是具體概括。第25

14、頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三近幾年，受有些報道用超大劑量搶救成功Aopp患者的影響，阿托品用量仍有增大趨勢，單劑量用50-100mg/次，5-10分鐘重復(fù)使用的報道并非罕見。由此產(chǎn)生阿托品過量或致死的病例，有人估計占有機磷中毒死亡的67.8%。原因在于：對有機磷農(nóng)藥中毒程度判斷不準(zhǔn)；對中毒藥物類別認(rèn)識不清；對阿托品化指征；對阿托品化指征過于死板；對阿托品的毒理知識了解不多。阿托品的減量有兩種方法：量減時間不減，量不減時間減。我們認(rèn)為應(yīng)該遵循量減時間不減為先，量不減時間減為后。因為阿托品半衰期很短，倒過來容易增加反跳機會，也容易減量過頭。第26頁，共71頁，2022

15、年，5月20日，23點19分，星期三關(guān)于鹽酸戊乙喹醚是軍科院的研制的國家一類新藥，又名長效托寧。已經(jīng)上市。屬選擇性的抗膽堿藥，有對抗外周毒蕈堿癥狀。又能透過血腦屏障，改善中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，作用于M1、M3受體，對M2受體（分布于心臟和突觸前膜）不明顯，故不影響心率。阿托品化時不要求心率達到90-100次/分。肌注后半小時達藥效高峰，半存期為10.35小時，半衰期長，達10小時，24小時排出率94%；24小時排出率為給藥總量的94.17%。第27頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三鹽酸戊乙喹醚用法（肌肉注射）首劑1-2mg中度中毒 首劑2-4mg重度中毒 首劑4-6mg

16、45分鐘后仍有毒蕈樣癥狀，再給1-2mg；達阿托品化后，每8-12小時給1-2mg維持。重度中毒總用量12mg。足量標(biāo)準(zhǔn)：口干、皮膚干燥，分泌物消失。付作用小，用藥間期長，大大減輕護士工作量。第28頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三422殺鼠劑中毒：氟乙酰胺中毒應(yīng)用解氟靈效果好；毒鼠強中毒，目前文獻報道較多是應(yīng)用大劑量的維生素B6與二巰基丙磺酸鈉或安定與納絡(luò)酮聯(lián)合應(yīng)用均有較好的臨床療效。第29頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三423鎮(zhèn)靜安眠藥。阿片類與酒精中毒應(yīng)用、納絡(luò)酮效果均肯定。424亞硝酸鈉中毒應(yīng)用亞甲藍（美藍）效果較好。425有毒氣體中毒

17、在對癥處理與器官功能支持的基礎(chǔ)及早應(yīng)用高壓氧治療。第30頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三426百草枯中毒，盡早使用白陶土，早期行血液灌流是目前認(rèn)為清除毒物的最佳方法。同時應(yīng)用維生素C、維生素B1，早期、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可提高救治成功率。 第31頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三背 景40多年代前發(fā)現(xiàn)百草枯，1962年農(nóng)業(yè)上開始使用。為世界第二大除草劑，有100多國家使用，廣東省居國內(nèi)消耗量的首位。百草枯屬于速效觸殺型除草劑，噴灑后迅速生效，接觸土壤后迅速失活。百草枯減少耕種作業(yè)，防止土壤侵蝕，保持土壤濕度，有利于節(jié)約時間和能源 ，農(nóng)業(yè)上廣泛應(yīng)

18、用。我省急性百草枯中毒病例有所增多，但目前仍然缺乏滿意的急救方法。第32頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三一、百草枯的理化性質(zhì)百草枯（paraquat,paraquation）商品名：克蕪蹤、對草快理化性質(zhì)： 無色結(jié)晶，易溶于水，在酸性中穩(wěn) 定，遇堿、粘土、活性炭或有機物后迅速失 去生物活性故可用粘土或活性炭作為解毒劑。第33頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三二、毒理機制 毒理機制未明，目前一般認(rèn)為是：1. 導(dǎo)致肺損傷： 百草枯容易蓄積于肺泡的I型細胞和II型細胞，干擾其氧化還原反應(yīng)。中度中毒時出現(xiàn)肺部組織過度增生及纖維化，嚴(yán)重影響肺功能。2.

19、引起腎損害： 百草枯蓄積于腎細胞，影響其氧化還原反應(yīng)，引起腎小管壞死和腎功能衰竭。常出現(xiàn)在中毒的早期，但多可恢復(fù)。3. 造成多臟器功能衰竭： 攝入大劑量百草枯時，患者可迅速發(fā)生多臟器功能衰竭死亡。第34頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三三、病理學(xué)改變1. 急性百草枯中毒的實驗動物中： （1）中毒后5-6日死亡的大鼠有肺水腫、淤血和肺泡內(nèi)出血。 （2）10日以上死亡的大鼠，明顯肺部纖維化。2. 急性百草枯中毒24日后死亡病例病理改變： （1）肺泡壁形成透明膜，肺泡上皮脫落，彌漫性纖維化及肺泡腔狹??； （2）腎、肝等臟器充血和水腫。第35頁，共71頁，2022年，5月20日

20、，23點19分，星期三 口服百草枯中毒后血中濃度（縱座標(biāo)）、時間（橫座標(biāo)）和存活率（%）的關(guān)系：第36頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三四、臨床特點和表現(xiàn)（一）臨床特點： 輕度中毒-一般預(yù)后良好 中度中毒-恢復(fù)期肺纖維化，死于呼 吸衰竭； 重度中度-多臟器衰竭死亡。第37頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三（二）臨床表現(xiàn)1. 輕型：攝入量20mg/kg體重（成人口服20%溶液5ml） - 無不適或僅有嘔吐、腹瀉等，多能完全恢復(fù)。2. 中重型：攝入量達2040mg/kg體重 - 服后立即嘔吐，數(shù)h內(nèi)有腹瀉、腹痛和口腔咽喉潰瘍； 24h內(nèi)可以出現(xiàn)肺水腫

21、，1-3d內(nèi)常死于ARDS；14天內(nèi)可出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損害、低血壓和心動過速；12周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸腔積液和進行性肺纖維化，肺功能惡化；部分患者可存活，多數(shù)患者23周內(nèi)死于呼吸衰竭。3. 暴發(fā)型：攝入量40mg/kg體重服后立即嘔吐數(shù)h到數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口腔咽喉部潰瘍、消化道大出血、昏迷、抽搐、胰腺炎、中毒性心肌炎、肺水腫、肝腎功能損害等；多數(shù)在14天內(nèi)死于ARDS、急性肝腎功能損害等多臟器衰竭。第38頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三五、對皮膚、眼和呼吸道的損害（一）皮膚接觸1. 正常皮膚不易吸收百草枯，正確使用百草枯時不損害皮膚；2. 皮膚短暫接觸稀釋的

22、百草枯可出現(xiàn)紅斑；3. 皮膚接觸濃縮液（如純百草枯液）可有刺激、燒灼，13天后逐漸出現(xiàn)皮膚燒傷；4. 手污染百草枯濃縮液可引起指甲損傷、脫色（多為白斑點）或脫甲，但?？稍偕?. 下列情況的皮膚接觸可引起全身中毒： （1）長時間接觸；如衣物被污染、使用漏藥的背式噴霧器第39頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三1. 下列情況的皮膚接觸可引起全身中毒： （1）長時間接觸；如衣物被污染、使用漏藥的背 式噴霧器 （2）會陰部被污染； （3）皮膚破損； （4）大面積皮膚接觸濃縮液，即使及時清洗亦無 法避免。第40頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三（二）眼接觸

23、（1）百草枯稀釋液 可造成一過性眼刺痛，但不引起眼部損害。（2）百草枯濃縮液 可引起嚴(yán)重的角膜和結(jié)膜炎，24小時后逐漸加重；熒光染色檢查見角膜損害和結(jié)膜上皮細胞缺失，因角膜水腫所致視物不清可持續(xù)3-4周，可形成角膜瘢痕，并可繼發(fā)感染導(dǎo)致虹膜炎。第41頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三（三）呼吸道吸入1. 百草枯無揮發(fā)性，通常不引起呼吸道吸入中毒，但商品百草枯加有能引起惡心、頭痛的“惡臭劑” ；2. 按說明使用時，所噴出的百草枯霧滴較大，不易被吸入肺中。如噴出的霧滴較細，可引起咳嗽、咯痰等上呼吸道刺激癥狀，但尚未見因吸入而引起嚴(yán)重全身中毒的報導(dǎo)；3. 對鼻腔和咽喉有刺激，

24、有時可引起鼻出血；4. 用被百草枯污染的手指觸摸鼻粘膜可引起鼻出血。第42頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 六、實驗室檢查1. 尿中百草枯檢測：（1）盡快進行以便確診，可用測試盒（PARAQUAT TEST KIT）測定，（具體操作見測試盒說明）；（2）首次尿檢測為陰性時，可于攝入百草枯6h時復(fù)查，如 仍呈陰性結(jié)果，則患者嚴(yán)重中毒的可能性較小。 2. 血清百草枯半定量分析（1）須在攝入百草枯4h后采取血樣；（2）用塑料試管盛裝血樣，不可用玻璃試管； （3）詳細測定方法見（具體操作見測試盒說明） 。第43頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 七、診

25、斷根據(jù)：1、攝入史；2、臨床表現(xiàn)；3、毒物化驗結(jié)果 確診，但為爭取時間：臨床上可按以下情況盡快作出初步判斷： 1.百草枯攝入史：患者本人或其他知情者的描述。 2.現(xiàn)場證據(jù)：自殺遺書、百草枯包裝瓶罐和殘留物等（其 中克無蹤有特殊氣味和顏色）。 3.臨床征象： 常于口服后數(shù)小時出現(xiàn)的嘔吐，口腔粘膜紅腫、疼痛、糜 爛和潰瘍?？诜耸徾櫩沙霈F(xiàn)劇烈嘔吐。第44頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三但下列情況不一定引起嚴(yán)重后果：1. 食用了噴灑過百草枯稀釋溶液的植物。2. 服用了噴灑了百草枯的土壤。3. 誤服一口噴霧器噴出的百草枯。第45頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19

26、分，星期三 八、治療（一）口服百草枯的應(yīng)急處理 立即采取下列措施： 1.口服或經(jīng)胃管注入解毒劑； （1）15%漂白土混懸液：成人1升，兒童15毫升/公斤體重； （2）或20%活性炭混懸液：成人100克，兒童2克/公斤體重。 2.然后催吐、洗胃和用硫酸鎂導(dǎo)瀉（需注意百草枯有腐蝕性，洗胃時應(yīng)避免造成食道或胃穿孔）。第46頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三（二）對癥處理 1. 口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇痛，可給予強止 痛藥如嗎啡等； 2. 處理口腔潰瘍和感染； 3. 口咽部和食道損傷者需禁食； 4. 氧氣能夠增強百草枯的毒性，除非有嚴(yán)重缺氧（PaO2 5.3 kPa，

27、或ARDS時）才可用低濃度氧氣吸入； 禁用高壓氧。 5. 可給予自由基清除劑如維生素C、E、A等。 6. 防治繼發(fā)感染; 7. 早期、足量、短療程給予糖皮質(zhì)激素；第47頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三43用好救治急性中毒的幾種急救藥物和方法【6】。 第48頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三431納絡(luò)酮 納絡(luò)酮化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡極為相似，是阿片受體的純拮抗劑，能阻滯內(nèi)啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤一腦、心、肺、腎為高，透過血腦屏障的速度為嗎啡的16倍，約50%的納絡(luò)酮與血漿蛋白結(jié)合，作用時間維持4590分鐘，注射后4872小時約65%從尿中排出，

28、人血漿半衰期為90分鐘。在急性中毒急救中國內(nèi)、外文獻報道和臨床救治急性中毒不僅用于阿片類藥物，鎮(zhèn)靜催眠類藥，酒精中毒效果好，也可用于有機磷中毒，有害氣體中毒，毒鼠強中毒取得較好的臨床療效。在心、肺、腦復(fù)蘇時應(yīng)用能提高復(fù)蘇功能成功率。對感染性休克。中毒性呼吸衰竭，中毒性腦病，昏迷病人均有教好的療效。 第49頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三432安定： 可用于鼠藥中毒的抗驚厥作用。目前認(rèn)為對有機磷農(nóng)藥中毒也有較好療效。a.抑制中樞神經(jīng)細胞釋放Aah；b.抑制神經(jīng)接頭受體結(jié)合；c.對抗對心、腦中毒損害有較好的療效。d.對抗肌顫、抽搐、驚厥減少中毒對機體的損害。 第50頁，共

29、71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三433糖皮質(zhì)激素 常用的有地塞米松、甲基強的松龍、氫化可的松。此類藥有較好抗毒、抗炎、抗休克、抗過敏、保護細胞，減少組織的滲出較好。但可降低機體的防衛(wèi)能力，應(yīng)用時要加以注意。 第51頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三434有效的通氣與供氧 急性中毒較先出現(xiàn)呼吸困難，而呼吸衰竭其原因可與毒物性質(zhì)與侵入途徑有關(guān)。 .安眠藥、乙醇中毒主要對大腦皮層的直接抑制； .一氧化碳、亞硝酸鹽類化學(xué)物質(zhì)中毒，主要嚴(yán)重影響血紅蛋白的攜氧能力；十分關(guān)注，及時地清除呼吸道分泌物，解除呼吸道支氣管的痙攣水滲出，適時合理的應(yīng)用呼吸機。 第52頁，

30、共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三435血液凈化技術(shù)是搶救重度急性中毒的重要手段之一，血液凈化技術(shù)正被臨床證實可較快較好的清除進入血液中的毒物和炎癥因子。 436及時輸些新鮮血制品，也可達到一定程度的解毒和協(xié)助患者度過危險期。 第53頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三5重度急性中毒致MODS的認(rèn)識與救治【7】。 重度急性中毒致多器官功能失常綜和癥與中毒的毒物類別。毒物的量與就診時間及救治方法有效直接的關(guān)系。除毒物本身毒害機體組織細胞，也有機體受損傷后產(chǎn)生的炎癥因子和內(nèi)毒素有關(guān)，這些在救治中均要加以考慮。如有機磷農(nóng)藥較易出現(xiàn)呼吸功能、心臟功能和肝功能受

31、損；殺鼠劑的毒鼠強中毒易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害等。 第54頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三51急性有機磷中毒致MODS 511 發(fā)生率與預(yù)后：急性重度有機磷中毒致MODS，達21.25%至40.5%，病死率67.65%至75.30%。多器官功能衰竭是有機磷中毒的主要死亡原因。器官衰竭的數(shù)與預(yù)后密切相關(guān)，衰竭器官越多，病死率越高，3個器官衰竭的病死率為37.5%，4個為75%，5個為100%【2】。 第55頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三 512臨床特點：急性重度有機磷中毒致MODS多數(shù)在中毒后24小時內(nèi)發(fā)生，以呼吸衰竭及腦水腫出現(xiàn)較早，其次是

32、心力衰竭，而肝、腎功能失常及消化道大出血發(fā)生則相對較晚。其順序大多為呼吸腦循環(huán)。呼吸衰竭、腦衰竭發(fā)生率高，分別是100%、97.6%，有機磷中毒一旦發(fā)生腎衰竭則預(yù)后更差。 第56頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三52急性有害氣體中毒致MODS常見的有害氣體包括：一氧化碳、氰化物、硫化物、石油液化氣、煤氣。 臨床特點：急性重度有害氣體中毒致MODS，以腦、心臟、肺損害為主，以昏迷、呼吸困難、心電圖異常為主要表現(xiàn)。其次是肝、腎臟損害發(fā)生率較低。 第57頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三53急性藥物中毒致MODS 急性重度藥物中毒致MODS，常見于嗎啡

33、類藥和鎮(zhèn)靜安眠藥。主要表現(xiàn)中樞系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為昏迷，心血管系統(tǒng)為心動過緩，體位性低血壓。由于呼吸抑制、缺氧、酸中毒和組織胺釋放易出現(xiàn)非心源性肺水腫；鎮(zhèn)靜安眠藥中毒致MODS主要是呼吸抑制，中毒性腦病，隨后加重呼衰，出現(xiàn)多器官功能失調(diào)。 第58頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三54老鼠藥中毒致MODS 毒鼠強，乙氟胺是一種高劇毒殺蟲滅鼠藥，對人類主要經(jīng)口或接觸皮膚中毒或吸入中毒。主要作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)與糖代謝。急性重度中毒時，較快出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能損害，常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心功能損害、呼吸衰竭而死亡【6】 第59頁，共71頁，2022年，5月20日，23

34、點19分，星期三55百草枯急性中毒致MODS 中毒機理：（1）刺激腐蝕作用(化學(xué)性損傷)使組織細胞變性壞死，故經(jīng)消化道易致消化道出血與此有關(guān)【7】；（2）影響能量合成，竟?fàn)幮砸种聘蓴_呼吸鏈電子傳遞；（3）自由基對組織的損傷【8】，【9】。 第60頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三56魚膽中毒致MODS 魚膽過量中毒常易致MODS，主要是魚膽含組織胺類物質(zhì)，膽鹽氰化物。魚膽毒素經(jīng)消化道吸收達肝臟解毒，引起肝細胞混濁腫脹、壞死、功能障礙。魚膽毒素及代謝產(chǎn)物主要通過腎排泄而引起腎損害，受損部位尤以近曲腎小管最顯著，集合管阻塞，腎小球濾過膜形態(tài)改變，導(dǎo)致少尿、無尿出現(xiàn)急性腎功能衰竭?？岛汩蟮?0例魚膽中毒致多臟器損害，腎臟累及100%，依次為肝、胃腸、心、腦。 第61頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三救治中重點是及時、足量、聯(lián)合使用特殊解毒劑，嚴(yán)密觀察病情變化，及時有效的對癥處理和早期器官功能支持，尤其注意早期有效通氣、維持呼吸功能；早期循環(huán)功能支持，保持有效血循環(huán)；早期防治腦水腫，保護腦細胞；早期防治急性腎功能衰竭和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 第62頁，共71頁，2022年，5月20日，23點19分，星期三6群體中毒事件的應(yīng)急救治與組織指揮。 群體中毒事件近些年有增多的趨勢，對社會和群眾