進展期胃癌術中動脈化療對p53和ki67表達及細胞凋亡作用的影響

1、進展期胃癌術中動脈化療對p53和ki-67表達及細胞凋亡作用的影響【摘要】目的：觀察進展期胃癌術中動脈化療對原發(fā)灶和癌旁轉移淋巴結p53、ki-67表達和細胞凋亡的影響。方法：35例進展期胃癌隨機分為2組，20例術中經(jīng)胃周動脈灌注化療藥物即術中灌注intraperativearteryinfusinhetherapy，IAI組，15例術前介入化療即術前介入組。采用免疫組織化學SP法檢測原發(fā)灶和癌旁轉移淋巴結p53、ki-67蛋白基因表達和TUNEL法檢測細胞凋亡情況。結果：2組治療前、治療后p53、ki-67蛋白表達及細胞凋亡指數(shù)apptsisindex，AI在動脈化療前、后比擬差異有統(tǒng)計學意

2、義P0.05；2組立即有效性差異無統(tǒng)計學意義P0.05；IAI組治療后原發(fā)灶、癌旁轉移淋巴結的p53、ki-67表達與術前介入組治療后比擬差異無統(tǒng)計學意義P0.05；IAI組治療后原發(fā)灶、癌旁淋巴結的AI不如術前介入組P0.05。結論：進展期胃癌IAI可增強藥代動力學優(yōu)勢和準確的靶向化療，對減少和防止術中癌細胞的醫(yī)源性擴散、種植及術后復發(fā)有重要的臨床意義，IAI可望成為進展期胃癌多形式治療重要的組成部分?！娟P鍵詞】進展期胃癌藥物療法p53ki-67基因表達細胞凋亡【ABSTRAT】0bjetive:Tbservetheeffetfarteryinfusininthetreatentfadvan

3、edgastriarina.ethds：Thirty-fiveasesfadvanedgastriarinaererandlydividedintintraperativearteryinfusinhetherapyIAI,20asesandpreperativeinterventinhetherapy15asesgrups.Thespeienfpreperativegastrspibipsysaplesandresetedtissuesereharvested.Thegeneexpressinsfp53andki-67ereanalyzed,andsituterinaltransferase

4、-ediateddUTPnikendlabelingTUNELasusedtdetetthestatesfapptsis.Results：Thereeresignifiantdifferenesinp53andki-67expressinsbeteentgrupsP0.05.AIaslerintheetastasislyphndefIAIgrupP0.05.nlusin：IAIaseffetiveindereasingandpreventingiatrgenianerelldiffusinandreurreneinadvanedgastrianer.【KEYRDS】Advanedgastria

5、rinaDrugtherapyp53ki-67Geneexpressinellapptsis進展期胃癌advanedgastriarina,AG的最主要治療手段是外科手術切除，但并不能改變AG術后癌細胞殘留、部分復發(fā)及遠處轉移的生物學特性1。研究認為通過術中超選動脈灌注抗癌藥物，形成腫瘤部分區(qū)域高濃度來進步根治手術的效果、減少術中的醫(yī)源性播散，可獲得生存好處2-5。但這些結果主要為臨床觀察性研究，為此本研究觀察術中動脈灌注化療intraperativearteryinfusinhetherapy，IAI后原發(fā)癌灶及癌旁轉移淋巴結的p53、ki-67蛋白表達，癌細胞變形、凋亡變化，并以術前介入化

6、療作為對照，旨在評價IAI的臨床意義。1資料與方法1.1一般資料搜集2022年9月1日2022年3月1日入住川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院經(jīng)胃鏡、病理組織學確診及術中確診的進展期胃癌患者包括賁門癌患者，且可以耐受開腹手術賁門癌能經(jīng)腹完成的病例，納入研究組，共35例，男23例，女12例。年齡4079歲，中位年齡55.5歲。隨機分為2組，20例行IAI即術中灌注組IAI組，15例行術前介入化療即術前介入組。按國際抗癌聯(lián)盟UI制定的TN分期1997年版，IAI組期例，期10例，期5例；術前介入組期3例，期8例，期4例。所有患者及家屬自愿承受介入化療和IAI治療方案，并簽字為憑。早期胃癌及患者、家屬不愿承受該

7、方案的患者；不可以耐受開腹手術和賁門癌不能經(jīng)腹完成的患者；入院前已承受了化療及免疫制劑治療包括中藥等患者不納入研究組。1.2主要試劑及儀器注射用鹽酸拓普替康：2g/瓶，由黃石飛云制藥消費；順鉑注射液：20g/瓶，由云南個舊生物藥業(yè)消費；替加氟注射液：5L，0.25g/支，由齊魯制藥消費；PlyerDetetinSysteFrIun-HistlgialStainingPV-9000和TUNEL試劑盒：購于美國GBI公司；lypus顯微鏡X31-32L02日本原裝，購于湖北孝感市陽光神琦醫(yī)藥)；PAS-8000真彩色病理圖像分析軟件，購于成都帕薩羅杰儀器；動脈穿刺導管、導絲、鞘組，購于日本TURU

8、公司；高壓注射泵針筒、DSA連接收(南京嘉辰醫(yī)療器材)。1.3方法1.3.1IAIIAI組患者手術入腹后，胃近半癌經(jīng)別離出胃左或胃網(wǎng)膜左動脈的灌注；胃遠半癌經(jīng)別離出胃網(wǎng)膜右動脈或胃右動脈灌注，置入導管并確認在動脈血管內(nèi)，同時結扎伴行的靜脈；生理鹽水200L+拓普替康6g,替加氟1.0g，順鉑40g迅速動脈灌注。IAI組血管選擇：胃左動脈4例、胃右動脈3例、胃網(wǎng)膜右動脈9例、胃網(wǎng)膜左動脈4例。1.3.2術前介入化療術前介入組患者采用Seldinger法，用藥成分及劑量同IAI，超選動脈灌注，術前介入組血管選擇：肝動脈3例、胃左動脈9例、胃右動脈3例，未作動脈栓塞，介入化療后79d平均7.5d承受

9、手術。1.3.3手術類型2組、期患者行R0切除，D2+或D3淋巴結去除；期患者進展姑息切除，盡量行D2淋巴結去除。1.3.4病理組織學檢查35例患者術前門診胃鏡活組織檢查標本、手術切除的大體胃癌標本及癌旁淋巴結標本經(jīng)10甲醛固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，4厚連續(xù)切片，分別作HE染色、免疫組織化學SP法染色及原位末端脫氧核苷酸轉移酶標記TUNEL法，光學顯微鏡下觀察。以細胞核中出現(xiàn)棕紅色顆粒為癌細胞蛋白陽性表達。1.4評價標準立即有效性采用病理切片點計數(shù)與直接計數(shù)方法6，計算鏡下變性、壞死癌細胞占全部癌細胞的構成比：0級25%為(無效)；級(25%)為輕度有效；級50%為中度有效；級75%為明

10、顯有效；I級的記為有效，有效率%=有效例數(shù)/病例數(shù)100%。p53、ki-67蛋白表達及凋亡指數(shù)apptsisindex，AI計算方法7：選取10個高倍視野，用圖像分析儀定量計數(shù)腫瘤細胞陽性表達數(shù)，每個標本計數(shù)細胞總數(shù)不少于200個，p53、ki-67蛋白陽性表達率%=陽性表達細胞數(shù)計數(shù)細胞總數(shù)100%，AI=陽性表達細胞數(shù)計數(shù)細胞總數(shù)。1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進展分析，采用2檢驗，計數(shù)資料用xs表示，有效率的等級資料采用非參數(shù)統(tǒng)計分析秩和檢驗ilxn，計量資料采用t檢驗。=0.05為檢驗水準。2結果2.12組患者治療后的有效率比擬IAI組從灌注開場到手術切下標本最短的時

11、間為80in，最長的時間為135in，平均85in；術前介入組在介入化療后79d平均7.5d承受手術。20例IAI組術后立即有效性分別為0級2例、級2例、級9例、級7例，有效率為90%；而15例術前介入組為0級1例、級4例、級5例、級5例，其有效率為93%，2組間有效率比照差異無統(tǒng)計學意義P0.05。2.2進展期胃癌治療前、后原發(fā)癌灶的p53、ki-67蛋白表達及AI的檢測結果p53、ki-67蛋白表達定位于原發(fā)灶癌細胞核，呈棕褐色圖1A、；細胞凋亡小體定位于原發(fā)癌灶的細胞核，呈棕紅色，凋亡細胞主要分布在腺上皮或腺管內(nèi)，有成團的分布或散在分布，發(fā)生了明顯的組織學改變，表現(xiàn)為癌細胞數(shù)量相對減少，

12、核固縮且淡染變性，核質比例減小，纖維組織增生，部分伴有壞死灶，該變化在癌細胞浸潤的前沿區(qū)域較為明顯，并可見明顯的細胞核固縮、碎裂(圖2A)。p53、ki-67及AI，2組治療后明顯優(yōu)于治療前P0.05；治療后2組組間比照p53、ki-67蛋白表達差異無統(tǒng)計學意義P0.05；2組組間比照AI，術前介入組優(yōu)于IAI組P0.05，表1。2.3進展期胃癌治療后癌旁轉移淋巴結的p53、ki-67及AI檢測結果p53、ki-67蛋白表達定位于癌癥轉移淋巴結細胞核上，呈棕褐色見圖1E、F；細胞凋亡小體定位于癌旁轉移淋巴結細胞核上，呈棕紅色，成團的分布或散在分布，發(fā)生了明顯的組織學改變，核質比例減小，可見明顯

13、的細胞核固縮、碎裂(見圖2B)。治療后IAI組和術前介入組的p53、ki-67蛋白表達差異無統(tǒng)計學意義P0.05，AI比擬，術前介入組優(yōu)于IAIP0.05，見表1。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論Araki等8早在1995年就提出并界定的術中部分灌注化療(intraperativelalinfusinhetherapy，ILI即IAI，在理論上完全可以到達減少腫瘤的轉移和復發(fā)的最終目的。腫瘤藥代動力學研究說明，經(jīng)胃左動脈給藥時，胃壁組織中藥物濃度較高，其癌緣藥物的濃度可達全身化療時的968倍，并可使門靜脈中藥物濃度到達全身化療時的200倍，有效作用時間大大延長9，并可在癌組織、門靜脈、肝臟和癌旁淋

14、巴組織中均形成高濃度的“化療浴潮，明顯進步腫瘤部分及轉移途徑藥物的濃度，且符合“為了進步胃癌患者的生存率，有必要加強胃癌肝轉移的研究與治療的觀點10，且抗腫瘤藥物僅需在腫瘤組織中維持30in就可導致癌細胞核發(fā)生固縮和碎裂11。Sini等12在癌細胞中發(fā)現(xiàn)細胞增殖、凋亡和壞死的復合指標較任一單獨指標能更準確地反映預后。癌基因的活化是促使腫瘤發(fā)生的關鍵因素之一，但抑癌基因的失活在腫瘤發(fā)生、開展過程中可能起到更加常見、重要的作用12-13?？鼓[瘤藥物通過破壞DNA介導腫瘤細胞凋亡，抑癌基因p53可誘導細胞發(fā)生調(diào)亡14，eta定量分析認為p53表達是獨立影響胃癌預后的重要參數(shù)15；而ki-67與細胞增

15、殖親密相關，研究說明ki-67核抗原表達的胃癌具有較高的增殖活性，與胃癌的惡性生物學行為顯著相關16。ki-67蛋白表達陽性率隨著腫瘤浸潤深度的增加而增加，生存期分析顯示，ki-67高陽性表達胃腺癌患者預后差，5年生存率低(P0.01)。故在IAI后，通過癌基因和抑癌基因的檢測可快速反映癌細胞的生長狀況。術前介入化療后可明顯上調(diào)p53、下調(diào)ki-67表達和促使AI上調(diào)7,17。本研究說明IAI和術前介入化療有等效作用，通過介導抑癌基因p53蛋白表達上調(diào)，從而發(fā)揮抑癌作用；高濃度大劑量藥物隨轉移途徑，殺死大量G1、S、G2、期敏感的具有增殖活力的腫瘤細胞18，顯著抑制腫瘤細胞增殖活性，降低癌細胞

16、ki-67增殖核抗原，協(xié)同抑癌基因p53，加速癌細胞凋亡。2組治療后原發(fā)癌灶AI明顯增高，從統(tǒng)計學上看，術前介入組要優(yōu)于IAI組；IAI組在細胞凋亡上不如術前介入組明顯，可能與IAI的藥物作用時間有一定的關系，術前介入化療后平均7.5d后承受手術，而IAI灌注的化療藥物作用原發(fā)灶的時間僅僅是短短的幾非常鐘到數(shù)小時即IAI藥物灌注完畢到手術切下胃腫瘤標本這一段時間。但IAI能明顯促進癌細胞的凋亡，IAI灌注前、后有較強的相關性。如何進步IAI的AI，筆者將對此做進一步研究。通過動脈化療，在光學顯微鏡下觀察HE標本和細胞凋亡病理標本，發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶和癌旁淋巴結癌細胞發(fā)生了顯著的立即改變。IAI組可以

17、在80in內(nèi)，使大量腫瘤細胞變性、壞死，級2例、級9例、級7例，有效率達90%，與高登鵬等11,19報道的立即有效性91、95%根本一致；而術前介入組級4例、級5例、級5例，有效率為93%，2組有效率比擬差異無統(tǒng)計學意義P0.05，充分說明IAI可以利用高濃度大劑量抗腫瘤藥物，促進藥物的濃度依賴性、增加部分藥物的濃度，進步破壞腫瘤細胞的才能，與術前介入化療有等效的作用。通過進展期胃癌IAI的前瞻性研究，筆者認為進展期胃癌IAI，靶向準確，近期效果良好，對減少和防止術中癌細胞的醫(yī)源性擴散、種植及術后復發(fā)有重要的臨床意義；同時通過基因蛋白表達和AI的檢測，可大致理解所應用的化療方案是否有效，通過進

18、一步的研究有可能在抗腫瘤藥物敏感試驗上尋找到一條捷徑，可望成為腫瘤個體化治療的一個手段；與術前介入化療相比，IAI給藥方便，操作簡單，易于臨床推廣應用，可望成為進展期胃癌多形式治療的重要組成部分；本研究樣本量小，有待大宗病例進一步的前瞻性研究證實?！緟⒖嘉墨I】1季加孚.胃癌外科的現(xiàn)狀與開展趨勢J.中國普外根底與臨床雜志，2022，l3(l):1-3.2Kbayashi,YaatH,SugitT,etal.Intraperativelalinfusinhetherapy(ILI)frgastrianerJ.GanTKagakuRyh,1998,25(9):1281-1283.3hengJH,Sh

19、enJY,SngS,etal.EarlypstperativeintraperitnealhetherapyfllingytredutivesurgeryinpatientsithveryadvanedgastrianerJ.AnnSurgnl,2022,14(1):61-68.4YasuhirK,ihitakaF,asahikK,etal.hetherapyasapnentfultidaltherapyfrgastriarinaJ.rldJGastrenterl,2022,12(13):2000.5SaalinE,Yhu.Neadjuvanttreatentinuppergastrintes

20、tinaladenarinas:neparadigsfrldneptsJ.urrpinnl,2022,19(4):384-389.6Kbayashi,YaatH,SugitT,etal.IntraperativelalinfusinhetherapyILIfrgastrianerJ.GantKagakuRyh,1998，259：1281-1283.7徐圣德，高斌，文剛等.術前動脈化學治療對進展期胃癌細胞凋亡和增殖的影響J.介入放射學雜志，2022，16(5)353-356.8ArakiK,YaatH,Kbayashi.Experientalandlinialstudynintraperativ

21、elalinfusinhetherapy(ILI)fradvanedgastriarinaJ.GanTKagakuRyh,1995,22(11):1531-1534.9吳鵬，朱正綱，葉正寶，等.5-氟尿嘧啶-2-脫氧核苷經(jīng)胃左動脈介入灌注后的藥代動力學實驗研究J.外科理論與理論，2022，9(2):135-139.10張瑞奎，李忠，石瑩，等.胃癌肝轉移的治療與研究J.武警醫(yī)學院學報，2022，13(2):148-150.11高登鵬，張霄成，石秀玲，等.胃癌術中術后部分化療對癌細胞及患者預后的影響J.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2022，14(19)：2535-2437.12SiniY，VirkajarulN,LehtVP,etal.Hepatelluararinasithahighprhferatinindexandatdegree0fapptsisandnerstsareasseatedithashrteedSurvivalJ.aner,1996,73(9):1025.13akiT，TauraG，Sat，etal.Prterethyl