參考2-loto case study案例分析

1、LOTO(上鎖/掛牌)案例分析April,2013案例1 -英國北海油田阿爾法平臺爆炸事故描述：英國的派珀阿爾法鉆井平臺是北海產(chǎn)量最高的石油平臺之一，在建成后的12 年里，它為英國創(chuàng)造了巨額利潤。但在 1988 年7 月6 日晚，這座平臺突然發(fā)生連環(huán)大爆炸，上百萬噸重的采油平臺隨即沉入海底，短短一個半小時內(nèi)，167 人失去了生命，大火持續(xù)了36天。這起事件是世界上最嚴(yán)重的海岸鉆井平臺爆炸事件之一LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因： 兩臺液化天然氣泵A、B中的A泵停用檢修，按原計劃在下午下班前檢修完畢，但下班時維修工程師沒有將A泵檢修完畢。于是就填了一張維修單注明“A泵沒有檢修好”送到安監(jiān)

2、員的辦公桌上。未實行上鎖掛牌管理，此時A泵僅檢修了一部分，泄壓管線上的安全閥被撤掉，在安全閥的位置上安裝了一個盲板，且沒有上緊。7月6日晚上兩臺泵中的B泵發(fā)生故障停止生產(chǎn)，為了不影響生產(chǎn)工作人員啟動了A泵，此時液化天然氣立刻從盲板處泄露出來引發(fā)火災(zāi)。泵A (維修中，沒上鎖）泵B(發(fā)生故障）啟動泵A液化天然氣泄漏 爆炸LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例2 某知名重型設(shè)備廠工人傷亡事故描述：鑄造車間配砂組工人張某經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機(jī)內(nèi)艙以保證上班時間機(jī)器正常運(yùn)行。某日7:20張某來到車間和往常一樣打開了混砂機(jī)艙門但沒有隔離電源開關(guān)也沒有掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進(jìn)入機(jī)內(nèi)檢修。他怕艙

3、門開大了影響他人行走故意將艙門帶到僅留有150mm 縫隙。7:50 左右本組配砂工李某上班后見艙門虛掩以為別人下班沒關(guān)嚴(yán)便將艙門推上，順手開動了混砂機(jī)，滾輪急速轉(zhuǎn)動將里面工作的張某頭部撞傷。最后張某因傷勢嚴(yán)重，搶救無效死亡。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因：張某在進(jìn)入機(jī)器檢修時沒有按規(guī)定進(jìn)行能源隔離和上牌掛鎖未告知他人自己在機(jī)器內(nèi)負(fù)有主要責(zé)任，李某在啟動設(shè)備前沒有對設(shè)備情況進(jìn)行檢查負(fù)有次要責(zé)任檢修前應(yīng)該對閘門實行“上鎖掛牌”LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例3 某知名水泥品牌羅馬尼亞工廠檢修工人傷亡事故描述：2008年7月30日上午9:00，生產(chǎn)工作人員將3號和4號水泥磨關(guān)停，為定期

4、檢修工作做準(zhǔn)備。未實行上鎖掛牌管理，下午2點30分，工作人員啟動4號水泥磨進(jìn)行測試。而當(dāng)時還有兩名檢修工人在4號水泥磨內(nèi)。 4號水泥磨LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例4 國外某汽車零件制造廠操作工人傷亡事故描述：國外一汽車零配件制造廠的很多工序都有機(jī)器人來完成，這些機(jī)器人都是通過柵欄來封閉住。有時操作工人需要通過柵欄的門而進(jìn)入機(jī)器人工作區(qū)域，而柵欄門的鎖閉是由電氣設(shè)備來控制的。當(dāng)柵欄的門打開時，用來控制機(jī)器人的所有能量源均會停止，但是不會被釋放和鎖定。一天，某個操作工人在雇主的示意下進(jìn)入了機(jī)器人區(qū)域，但并沒有釋放和鎖定任何設(shè)備能量源。當(dāng)該工人試圖釋放卡住的機(jī)器臂時不小心觸動了一電器開關(guān)，這

5、時機(jī)器臂開始旋轉(zhuǎn)起來，該工人的手臂被卡在了機(jī)器臂里面，從而造成工傷。事故原因： 該雇主認(rèn)為柵欄的門一旦打開，所有的能量源就會被關(guān)閉，這時候就不再需要上鎖/掛牌程序。然而雖然能量源被關(guān)閉，但是缺沒有被鎖閉起來，任何的電器開關(guān)觸動，都會起動機(jī)器人設(shè)備。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例5 美國威斯康星州工人傷亡事故描述：2005年8月2日， 在威斯康星州一家鑄鐵廠，55歲的維修工人和他的主管在翻砂車間內(nèi)的橋式起重機(jī)上進(jìn)行調(diào)試，地面操作人員通過遠(yuǎn)程控制來調(diào)整上面起重架位置，車間內(nèi)還有同樣一臺橋式起重機(jī)，用相同的軌道。正當(dāng)維修工和主管還在起重機(jī)上忙碌時，下面的操作人員離開控制板，跑到5英尺以外他的主管那談事情，此時另外一臺起重機(jī)的操作員要運(yùn)行他的起重機(jī)，而需要把這臺起重機(jī)移走，但他并不知道上面有人在操作，控制板也未鎖，所以他拿起控制板來進(jìn)行操作，維修工人和主管在起重機(jī)上猝不及防，被起重架擊倒，摔落到地面上而重傷不治身亡。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因：維修工人在上機(jī)維修前，沒有執(zhí)