中醫(yī)藥防治心衰研究的難點(diǎn)及對(duì)策思考課件

1、中醫(yī)藥防治心衰研究的難點(diǎn)及對(duì)策思考河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 朱明軍 2013.112目 錄二、中醫(yī)藥防治心衰現(xiàn)狀一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治心衰現(xiàn)狀三、中醫(yī)防治心衰難點(diǎn)與對(duì)策思考3心力衰竭的定義主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。心衰 各種心臟病的終末期表現(xiàn)4400,0005.0 million每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)年死亡率U.S.580,0006.5 millionEuropeCongestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, I

2、nc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998. 心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)250,000300,000心衰流行病學(xué)6體液潴留機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌、心室重塑機(jī)制心肌能量代謝紊亂心衰病理認(rèn)識(shí)的發(fā)展7從傳統(tǒng)的改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕癥狀“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”到改善預(yù)后，降低總死亡率針對(duì)過(guò)度激活的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)（交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），進(jìn)行“修復(fù)”藥物強(qiáng)心甙地位利尿劑、ACEI、-B治療理念的轉(zhuǎn)變9心衰治療存在的主要問(wèn)題黃峻，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集 10惡 性循 環(huán)加重住 院出 院好 轉(zhuǎn)藥物

3、治療非藥物治療死亡總數(shù)心衰的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治現(xiàn)狀再住院率生存質(zhì)量經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 如何繼續(xù)尋求進(jìn)一步降低病死率、再住院率、提高生存質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？+現(xiàn)狀目標(biāo)11目 錄二、中醫(yī)藥防治心衰現(xiàn)狀三、中醫(yī)防治心衰難點(diǎn)與對(duì)策思考一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治心衰現(xiàn)狀12中醫(yī)藥是中華民族的寶貴遺產(chǎn)，在心血管病的治療中占據(jù)重要地位。陳灝珠.心血管疾病中醫(yī)藥治療的問(wèn)題和對(duì)策。中華心血管病雜志，2011,39（8）：69313既往調(diào)查結(jié)果顯示： 超過(guò)70的冠心病患者長(zhǎng)期使用中成藥治療。 -中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2008.3.14和國(guó)外最大的不同！中國(guó)心血管病藥物治療的現(xiàn)狀14中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)根據(jù)臨床特征本病可歸屬于中醫(yī)的“喘證”、“心悸”、

4、“心痹”、“心水”、“水腫”等范疇，現(xiàn)統(tǒng)一命名為“心衰病”在我國(guó)，中醫(yī)藥已經(jīng)成為心衰綜合治療的重要手段之一16辨證論治為主個(gè)體化治療專(zhuān)方：強(qiáng)心方、加參方.專(zhuān)藥（中成藥）：芪藶強(qiáng)心膠囊 心寶丸 益氣強(qiáng)心片中醫(yī)對(duì)心衰的治療現(xiàn)狀17目 錄二、中醫(yī)藥防治心衰現(xiàn)狀三、中醫(yī)防治心衰難點(diǎn)與對(duì)策思考一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治心衰現(xiàn)狀19陣地前移，重在預(yù)防A：心衰高危期，無(wú)心血管疾病的客觀(guān)依據(jù),為前心衰階段B：檢查已有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但無(wú)心衰癥狀，為前臨床心衰階段D：為難治性終末期心衰階段C：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀，為臨床心衰階段美國(guó)AHA/ACC強(qiáng)調(diào)預(yù)防1.預(yù)防20“治未病”?-延緩心衰進(jìn)展中醫(yī)藥能否在A(yíng)

5、.B階段進(jìn)行干預(yù),阻斷或延緩心衰的進(jìn)程? 臨床值得循證探索.對(duì)冠心病、高血壓兩大心衰基礎(chǔ)病因加強(qiáng)中醫(yī)藥干預(yù)是現(xiàn)階段臨床研究的重大課題.1.預(yù)防21大量研究提示中醫(yī)藥在干預(yù)心室重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大、凋亡和心肌纖維化等方面有一定作用 改善衰竭心臟的能量代謝，抑制心室重構(gòu)的發(fā)展，有可能預(yù)防和治療心衰? 2222TGF-b1/Smad心肌纖維化心室重構(gòu)加參方炎癥反應(yīng)目的一：從炎癥、纖維化、TGF-b1/Smad通路等方面探討加參方對(duì)大鼠心肌梗死后早期心室重構(gòu)的影響及作用機(jī)制。實(shí)驗(yàn)研究-國(guó)家自然基金項(xiàng)目(編號(hào)81173410)1.預(yù)防2323加參方能夠抑制心梗后早期心室腔擴(kuò)大、改善心臟功能加參方能夠抑制心肌

6、纖維化加參方減少單核/巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，降低心肌組織中TNF-、IL-1和MCP-1含量，從而減輕炎癥反應(yīng),抑制心肌纖維化的發(fā)展和心室重構(gòu)的進(jìn)程加參方可能通過(guò)TGF-/Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)進(jìn)程實(shí)驗(yàn)結(jié)論1.預(yù)防24心室形態(tài)學(xué)改變心肌纖維化心肌梗死保護(hù)心肌抑制抑制心室重構(gòu)心力衰竭TGF-/SmadsRAAS氧自由基交感神經(jīng) 加參方預(yù)防炎癥反應(yīng)（單核/巨噬細(xì)胞）實(shí)驗(yàn)討論1.預(yù)防26按心衰分期治療穩(wěn)定期：多見(jiàn)“氣陰兩虛、心肺氣虛、心脾不足、氣虛血瘀、心腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛等”，可以中醫(yī)治療為主急性加重期：多因各種誘因引起，可見(jiàn)到“痰濁壅肺、心血瘀阻、陽(yáng)虛喘脫”等，此期病重且應(yīng)以西醫(yī)治療為

7、主 2.辨證27不同心衰病因的分布1980、1990、2000年中國(guó)10795例心力衰竭病人的病因分布 1980年 1990年 2000年高血壓 5.6% 7.7% 11.0%冠心病 33.7% 36.5% 53.3%風(fēng)心病 44.2% 35.8% 16.7%2.辨證29肺心病心衰：當(dāng)加溫腎納氣，降逆平喘甚則瀉肺利水以兼治其標(biāo)，加用瀉肺利水平喘之藥，重用葶藶子25-30g瀉肺利水，蘇子、桑白皮、炙麻黃等以加強(qiáng)宣肺平喘之效。但應(yīng)避免反復(fù)逐水峻下、利水傷陰；糖尿病或甲亢伴有心衰：證候多屬氣陰兩虛，治療一般以生脈散加味，糖尿病患者可加以山萸肉、桑螵蛸、玉米須、仙鶴草、淮山藥等；甲亢者則加用浙貝母、生

8、牡蠣、山慈姑、玄參等，以化痰軟堅(jiān)、散結(jié)。高血壓心臟?。核伢w多有“陰虛陽(yáng)亢”大多需要合用平肝潛陽(yáng)藥物2.辨證30對(duì)舒張性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭是指有充血性心力衰竭的癥狀或體征，左室收縮功能正常，存在左室舒張功能異常的證據(jù) 中醫(yī)辨證與收縮性心衰不同：病因病機(jī)以血瘀、痰阻為主，多為實(shí)證而少見(jiàn)虛證，治以活瘀通脈、化痰利水為主。2.辨證31在辨證用藥的基礎(chǔ)上加用:緩解肺淤血的藥物如：葶藶子、澤瀉、茯苓等控制心室率、延長(zhǎng)心室充盈時(shí)間的：葶藶子、丹參、赤芍、桃仁、紅花、桑白皮等具有鈣拮抗作用的藥物如：防己、川芎等具有抑制血管緊張素作用的：黃芪、何首烏、白芍、澤瀉、海金沙、膽南星、半夏等有一定受體阻滯作

9、用的：葛根、淫羊藿、佛手能夠預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心室重塑 2.辨證32難點(diǎn)三：安全有效、速效、針對(duì)各證型的中藥新藥、成藥較少，不利于病人個(gè)體化的選擇應(yīng)用對(duì)策：1.采用公認(rèn)的診斷、療效判定標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的研究設(shè)計(jì)方法研發(fā)新藥。 2.開(kāi)發(fā)成分明確、安全有效的組分或有效部位新藥。 3.嘗試毒性藥物的合理開(kāi)發(fā)。3.新藥33心脈隆注射液從動(dòng)物蜚蠊中提取制成的新型制劑溫和持久地促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力抑制超負(fù)荷Ca2+內(nèi)流，改善心室舒張功能減輕前負(fù)荷擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量，利尿改善心功能抑制心肌重構(gòu) 抑制內(nèi)皮素、糾正神經(jīng)內(nèi)分泌失衡肌苷、復(fù)方氨基酸成分增加心肌能量、減輕心肌損傷延緩心衰進(jìn)程唐曉鴻，心脈隆注射液藥

10、理作用和治療心力衰竭臨床研究進(jìn)展，中國(guó)新藥雜志，2008，17（6）：461正性肌力作用抑制神經(jīng)激素刺激改善心肌能量代謝3.新藥34心脈隆注射液治療充血性心力衰竭的 多中心、 雙盲、對(duì)照試驗(yàn)臨床研究單位：上海曙光中醫(yī)院、上海龍華醫(yī)院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院、昆醫(yī)附一院、昆醫(yī)附二院。 試驗(yàn)組 300例(心脈隆) 對(duì)照組 300例(多巴酚丁胺) 開(kāi)放組 408例 入組病例 充血性心力衰竭原發(fā)病分布：冠心病、肺心病、風(fēng)心病、心肌病、高心病 1. 心脈隆能顯著改善充血性心力衰竭臨床癥狀。 2. 心脈隆對(duì)、級(jí)心衰效果尤其明顯。 3. 心脈隆臨床使用未見(jiàn)明顯毒副作用，安全可靠。結(jié)論3.新藥35難點(diǎn)四：科學(xué)、客觀(guān)的評(píng)

11、價(jià)中醫(yī)藥的有效性和安全性。對(duì)策：中醫(yī)藥存在的前提是療效，而療效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵是研究方法的科學(xué)性，中醫(yī)藥敢于接受現(xiàn)代科學(xué)方法評(píng)價(jià)，得出高水平證據(jù)才能在更大范圍推廣應(yīng)用4.評(píng)價(jià)36隨機(jī)雙盲、多中心、安慰劑平行對(duì)照、第三方設(shè)盲與數(shù)據(jù)處理NT-proBNP檢測(cè)血樣冷凍空運(yùn)至中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測(cè) 療效指標(biāo)：主 研 人：高潤(rùn)霖院士、張伯禮院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)心衰學(xué)組黃峻教授 芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰循證評(píng)價(jià)主要指標(biāo)：NT-proBNP次要指標(biāo)：明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表、NYHA心功能分級(jí) 超聲心動(dòng)圖、6min步行距離試驗(yàn)、復(fù)合終點(diǎn)事件樣 本 量：512例給藥方案：治療組：西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療+芪藶強(qiáng)心膠囊，4粒

12、/次，3次/日，口服對(duì)照組：西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療+安慰劑，4 粒/次，3次/日，口服 療程：12周 試驗(yàn)單位：以南京醫(yī)科大學(xué)一附院、北京阜外心血管病醫(yī)院為組長(zhǎng)單位的23家三甲醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)注冊(cè)中心注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-110014784.評(píng)價(jià)37主要療效指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果：芪藶強(qiáng)心顯著降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平優(yōu)于對(duì)照組 ；次要療效指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果：芪藶強(qiáng)心顯著改善慢性心衰患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)心顯著改善慢性心衰患者心功能（NYHA心功能分級(jí)）優(yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)心顯著提高慢性心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）優(yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)心改善慢性心衰患者6min步行距離優(yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)

13、心顯著降低復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組。4.評(píng)價(jià)38(1)確定臨床決策及研究決策的選擇依據(jù)：遵循臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和定量Meta分析，客觀(guān)、全面地評(píng)價(jià)心衰中醫(yī)臨床研究的現(xiàn)狀，為臨床決策及未來(lái)的研究決策提供依據(jù)。4.評(píng)價(jià)39(2)建立心衰證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用病證結(jié)合方法，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷明確的病，在對(duì)既往文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W方面的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合廣泛的專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，完善符合臨床實(shí)際的心衰的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床證候分布特征及演變規(guī)律。4.評(píng)價(jià)40(3)選擇、建立心衰中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心衰的療效評(píng)價(jià)可以合理應(yīng)用西醫(yī)的指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)

14、以說(shuō)明中醫(yī)臨床或研究的有效性和科學(xué)性同時(shí)不忽視中醫(yī)“證”的療效評(píng)價(jià)，建立反映中醫(yī)藥“整體調(diào)節(jié)”優(yōu)勢(shì)的多維結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)體系具體的指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)可以借助文獻(xiàn)調(diào)查、病例回顧研究、專(zhuān)家咨詢(xún)等方式篩選、建立其中中醫(yī)證候的評(píng)價(jià)及對(duì)遠(yuǎn)期生存率和患者生活質(zhì)量的影響應(yīng)該是評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一4.評(píng)價(jià)41(4)開(kāi)展心衰中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)臨床研究的實(shí)踐：高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的質(zhì)量控制是得到客觀(guān)真實(shí)結(jié)果的保證。應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法系統(tǒng)開(kāi)展中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)實(shí)踐，重點(diǎn)是開(kāi)展多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及隊(duì)列研究等，科學(xué)、系統(tǒng)地開(kāi)展中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)，使中醫(yī)藥有效性的評(píng)價(jià)建立在牢固的科學(xué)基礎(chǔ)上。4.評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的臨床試驗(yàn)應(yīng)