鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況調(diào)查問卷

1、 HYPERLINK / 甘肅省基礎(chǔ)衛(wèi)生院調(diào)查鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況問卷訪問員姓名： 審核員姓名： 審核時(shí)刻： 月 日填表員姓名： 填表日期： 年 月 日開始時(shí)刻： 時(shí) 分結(jié)束時(shí)刻： 時(shí) 分那個(gè)調(diào)查問卷目的是了解地區(qū)健康和鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況.請了解本衛(wèi)生院狀況的人填寫此表。假如一個(gè)人以上對某個(gè)方面比較熟悉,歡迎多數(shù)的人回答這問卷各個(gè)方面的問題。以下是一些關(guān)于本衛(wèi)生院差不多情況問題和調(diào)查表, 包括現(xiàn)在工作人員，年收入與支出,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),設(shè)備狀況及本鄉(xiāng)疫苗接種與傳染病發(fā)病情況和從1988年到現(xiàn)在的疫苗接種情況，傳染病發(fā)病情況，嬰兒死亡率及衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù).這些問題的回答是嚴(yán)格保密的。請按照本衛(wèi)生院每年的記錄和實(shí)際情

2、況準(zhǔn)確回答問題及填表。假如有些問題不明白確切的答案，請查一查有關(guān)的記錄。假如沒有記錄可查，請盡您所知可能一個(gè)答案。對每一個(gè)問題，有幾個(gè)答案供您選擇，請選一個(gè)答案。假如有什么部分不清晰，由疾控中心調(diào)查人員解釋，然后按照您的了解來盡可能準(zhǔn)確回答。請您對表格逐項(xiàng)填寫，不要遺漏。A. 差不多信息A1.縣： 縣編碼：A2.鄉(xiāng)/鎮(zhèn)： 鄉(xiāng)編碼：衛(wèi)生院差不多情況以下的問題是關(guān)于差不多設(shè)備，人次，工作人員，文化程度以及職稱。假如沒有，請?zhí)顚懥恪?”。B1. 請?zhí)?003年和1999年關(guān)于工作人員，和其他問題。假如沒有，請?zhí)顚懥恪?”。項(xiàng)目單位200319991本衛(wèi)生院有多少張床位?張2本衛(wèi)生院職工總數(shù)人2.1衛(wèi)

3、生技術(shù)人員人2.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師人2.1.2 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人2.1.3 注冊護(hù)士人2.1.4 藥劑人員人2.1.5 檢驗(yàn)人員人2.1.6 其他衛(wèi)生技術(shù)人員人2.2其他技術(shù)人員人2.3治理人員人2.4工勤人員人3離退休人員人4房屋建筑面積是多少?平方米4.1其中: 業(yè)務(wù)用房面積是多少?平方米5 5,000-10,000元設(shè)備臺6 10,000元以上設(shè)備臺6.1其中: 50,000元以上設(shè)備臺7總資產(chǎn)萬元8固定資產(chǎn)萬元9總診療人次/年人次10住院人次/年人次B2. 本鄉(xiāng)衛(wèi)生院2003年衛(wèi)生技術(shù)人員教育程度和職稱分布。假如沒有，請?zhí)顚懥恪?”。教育或職稱單位2003衛(wèi)生技術(shù)人員人其中大學(xué)本科(統(tǒng)招)

4、人大學(xué)畢業(yè)(自學(xué)、成人高考、夜大、函授)人大專學(xué)歷(統(tǒng)招)人大專學(xué)歷(自學(xué)、成人高考、夜大、函授)人中專學(xué)歷(統(tǒng)招)人中專學(xué)歷（自學(xué)、成人高考、夜大、函授）人中專以下學(xué)歷人其中高級職稱人中級職稱人助理級職稱人未取得專業(yè)技術(shù)職稱人C年收入與支出下面的問題差不多上關(guān)于本鄉(xiāng)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)情況。C1. 年收入與支出。假如沒有，請?zhí)顚懥?，?” 收入與支出類不單位200319991總收入/年萬元1.1其中: 財(cái)政補(bǔ)助收入/年萬元1.2 上級補(bǔ)助收入萬元1.3 業(yè)務(wù)收入萬元1.3.1 其中: 醫(yī)療收入萬元1.3.2 藥品收入萬元1.3.3 其他收入萬元2總支出萬元2.1其中: 業(yè)務(wù)支出萬元2.1.1 其中:

5、 醫(yī)療支出萬元2.1.2 藥品支出萬元2.1.3 其他支出萬元2.2財(cái)政專項(xiàng)支出萬元2.3總支出中: 人職員資支出萬元3病人累計(jì)欠費(fèi)總額萬元4 大夫平均月工資元5本衛(wèi)生院工資中縣財(cái)政所占百分比%6 建房投資萬元D本衛(wèi)生院差不多概況接下來是一些關(guān)于本衛(wèi)生院差不多概況問題，包括服務(wù)項(xiàng)目，差不多化驗(yàn)項(xiàng)目，培訓(xùn)項(xiàng)目和最常見幾種疾病。請?jiān)谙鄳?yīng)的序號上畫圈。（）衛(wèi)生院平均每天工作時(shí)刻? 小時(shí)衛(wèi)生院平均每周工作時(shí)刻? 天衛(wèi)生院2003年除了周末或節(jié)假日不能正常工作時(shí)刻? 天本衛(wèi)生院哪年建立的? 年本衛(wèi)生院是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)? 1 是 2 否請可能來衛(wèi)生院就診的病人中城鎮(zhèn)居民所占比例？ %來本衛(wèi)生院的城

6、鎮(zhèn)居民中有醫(yī)療保險(xiǎn)的占比例？ %來本衛(wèi)生院的農(nóng)村居民中有醫(yī)療保險(xiǎn)的占比例？ %本衛(wèi)生院是否保留病人病歷？1 是 2 否本衛(wèi)生院服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。請?jiān)谙鄳?yīng)的序號上畫圈（）。假如免費(fèi)請?zhí)顚懥恪?”。服務(wù)項(xiàng)目是否有此服務(wù)？2003 (元)掛號費(fèi)醫(yī)療康復(fù)檢查費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 差不多的健康檢查費(fèi) (體檢)1 是 2 否 【跳至下行】 非傳染性肺結(jié)核的治療費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 X-光透視 費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 X-光拍片費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 5mL一次性注射器1 是 2 否 【跳至下行】 10mL一次性注射器1 是 2 否 【跳至下行】 注射費(fèi)1 是 2 否

7、【跳至下行】 傷口縫扎費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 住院床位費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 B超檢查費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 血常規(guī)費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 尿常規(guī)費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 糞常規(guī)費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 肝功能化驗(yàn)費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 乙肝三系統(tǒng)檢查費(fèi)1 是 2 否 【跳至下行】 心電圖1 是 2 否 【跳至D11】 本衛(wèi)生院能否治療骨折及復(fù)位？1 能 2 否一般骨折治療費(fèi)用？ 元本衛(wèi)生院是否提供口服補(bǔ)鹽液腹瀉治療？ 1 是 2 否本衛(wèi)生院是否向家庭提供自作口服補(bǔ)鹽液方法？ 1 是 2 否本衛(wèi)生院是否提供肺結(jié)核短期治療(督導(dǎo)化療)1 是 2

8、 否【回答否跳至C17】本衛(wèi)生院從哪一年開始能提供這種服務(wù)? 年本衛(wèi)生院是否能提供以下的化驗(yàn)？請?jiān)谙鄳?yīng)的序號上畫圈。（）是否大便分析12唾液分析12血液分析12尿液分析122003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所屬村衛(wèi)生人員培訓(xùn)次數(shù)？ 次2003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所屬村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目（幾次）。假如沒有,請?zhí)顚懥恪?”。項(xiàng)目2003幾次1. 婦幼教育2 防疫培訓(xùn)2.1 打算免疫2.2 健康教育培訓(xùn)2.3 項(xiàng)目培訓(xùn)項(xiàng)目2003幾次3 臨床技能培訓(xùn)3.1 SARS非典型肺炎3.2 結(jié)核治療監(jiān)督服藥培訓(xùn)3.3 其它臨床技能培訓(xùn)接下來請?zhí)顚懸韵玛P(guān)于常見的疾病種類。 請從表下面列出的疾病類不中選出在本衛(wèi)生院不同年齡段最常見

9、的三類疾病，發(fā)病最多的病請列在“第一類”；其次請列在“第二類”；“第三類”。5歲以下兒童5-11 歲12-17歲的男性12-17歲的女性18-25 歲26-40 歲41-60 歲61 歲以上第一類第二類第三類注: 1. 呼吸器官疾病, 2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 3. 皮膚或皮下脂肪疾病, 4. 泌尿生殖器疾病, 5. 消化系統(tǒng)疾病, 6. 骨骼肌肉系統(tǒng)疾病, 7. 傳染和寄生病, 8. 血液循環(huán)系統(tǒng)疾病, 9. 內(nèi)分泌病， 10. 其他請從表下面列出的常見病不中選出在本衛(wèi)生院不同年齡段最常見的三種常見病，發(fā)病最多的疾病請列在“第一種”；其次請列在“第二種”；“第三種”。5歲以下兒童5-11 歲12

10、-17歲的男性12-17歲的女性18-25 歲26-40 歲41-60 歲61 歲以上第一種第二種第三種注: 1 腹瀉, 2 沙眼, 3 蛔蟲病, 4 氟中病, 5 碘缺乏病, 6 黑熱病, 7 痢疾, 8 霍亂, 9 麻疹, 10 貧血，11 感冒，12 哮喘，13 慢性呼吸道疾病，14 肺結(jié)核，15 肺炎，16 急性呼吸道病毒感染，17 意外事故造成的損害，18 中風(fēng)，19 齲齒，20冠心病，21糖尿病，22 中毒，22 視力問題，23 其他 （請注明：_）E本衛(wèi)生院差不多設(shè)備情況下面是一些關(guān)于本衛(wèi)生院醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備狀況的問題和表格。請?jiān)谙鄳?yīng)的序號上畫圈（）。衛(wèi)生院是否有存放疫苗的冷藏冰

11、箱？ 1 是【接著】 2 否【回答否跳至D4】是否用溫度計(jì)來監(jiān)測冰箱溫度？ 1 是【接著】 2 否【回答否跳至D4】現(xiàn)在的溫度是多少？_度衛(wèi)生院有沒有存放疫苗的保鮮冰箱？ 1 是【接著】 2 否【回答否跳至D7】是否用溫度計(jì)來監(jiān)測冰箱溫度？ 1 是【接著】 2 否【回答否跳至D7】現(xiàn)在的溫度是多少？ 度本衛(wèi)生院公廁和洗手間是否分開？ 1 是 2 否衛(wèi)生院使用下列哪種針管注射？1玻璃針管 2一次性針管 3 兩者都用本衛(wèi)生院對針管和器具最常用的消毒方法是什么？1 沸騰的水 2 電氣消毒器 3 汽壓 4 高壓滅菌 5 化學(xué)消毒 6 其他(請注明：_)最常用的消毒方法的消毒時(shí)刻？ 分鐘 衛(wèi)生院的房屋數(shù)

12、量？ 間其中實(shí)驗(yàn)室數(shù)量？ 間本衛(wèi)生院是否有自來水（室內(nèi)）？ 1 是 2 否 本衛(wèi)生院水源是什么?1 地下水（用于水泵） 2 敞口井水（用于水桶） 3 小溪，河，湖泊 4 雨水，雪水 5 水廠 6 他(請注明：_) 7 不明白病人能否通過專用電話向本衛(wèi)生院要求服務(wù)? 1能 2不能病人排隊(duì)看病時(shí)是否會受到風(fēng)吹雨淋？ 1有 2沒有本衛(wèi)生院有沒有計(jì)算機(jī)？ 1有 2沒有本衛(wèi)生院有幾輛車？ 輛以下是幾個(gè)關(guān)于鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村的問題。請回答以下關(guān)于那個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村的問題問題單位20031999本鄉(xiāng)衛(wèi)生所所管轄多少個(gè)村？個(gè)其中：多少有村診所？個(gè)本鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村一共有多少村診所/私人大夫？ 人本鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管

13、轄村總?cè)丝谑嵌嗌?？人本鄉(xiāng)鎮(zhèn)有多少私人大夫?人總體來講你覺的這附近鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村診所現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量比2000年如何樣？1 改善了 2一樣 3 沒有2000年好 4 沒發(fā)比請回答關(guān)于本衛(wèi)生院院長的一些問題。請?jiān)谙鄳?yīng)的序號上畫圈（）。本衛(wèi)生院院長是哪一年出生的？ 年院長的文化程度: 1 初中/中專 2 高中 3 大專 4 大學(xué)本衛(wèi)生院院長當(dāng)大夫有幾年了？ 年院長在本衛(wèi)生院當(dāng)了幾年院長？ 年院長在其他衛(wèi)生院當(dāng)院長當(dāng)過多青年？ 年上年度年終考核等級? 1 不合格 2 差不多合格 3 合格 4 良好 5 優(yōu)秀 請接著回答以下關(guān)于差不多設(shè)備問題。請?jiān)谙鄳?yīng)的序號上畫圈（）。本衛(wèi)生院有沒有以下的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備

14、？ 請?jiān)谙鄳?yīng)的序號上畫圈。（）有沒有顯微鏡12離心機(jī)12培養(yǎng)箱12酒精燈12分析天平12載物片或現(xiàn)成的玻片12分光光度計(jì)12尿十項(xiàng)分析儀12血液分析儀12水浴箱12本衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備。假如沒有，請?jiān)谂_列填寫零“0”。設(shè)備臺現(xiàn)在價(jià)值（元）800MA以下X-光機(jī)心電圖機(jī)超聲診斷儀高壓滅菌器檢查床通用手術(shù)床檢查燈聽診器耳鏡血壓計(jì)體重秤12. 視力表（照度）13. 手術(shù)X-光機(jī)14. 肺功能測試儀15. 牙科椅16. 手術(shù)包17. 洗胃機(jī)F. 本鄉(xiāng)疫苗情況接下來是幾個(gè)關(guān)于兒童疫苗情況的表格。請用過去記錄來填寫下表。本衛(wèi)生院現(xiàn)在疫苗種類疫苗種類本衛(wèi)生院是否現(xiàn)在提供這種疫苗？請?jiān)谙鄳?yīng)的序號上畫圈（）?？偣?/p>

15、注射費(fèi)（元）卡介苗1 是 2 否白喉，百日咳，破傷風(fēng)混合疫苗1 是 2 否脊髓灰質(zhì)糖丸1 是 2 否麻疹苗1 是 2 否乙肝疫苗1 是 2 否1988-2003年打算免疫接種率年卡介苗（%）百白破（%）麻疹（%）乙肝（%）脊髓灰質(zhì)炎（%）總接種率（%）1988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003G傳染病情況下面是一些關(guān)于本鄉(xiāng)傳染病發(fā)病的表格。請用過去記錄來填寫下表。1999-2003年各類傳染病統(tǒng)計(jì)表。假如沒有，請?zhí)顚懥恪?”。傳染病類型199920002001200220031. 鼠疫2. 霍亂肝炎3.1甲肝

16、3.2乙肝3.3丙肝3.4 丁肝3.5戊肝痢疾4.1細(xì)菌性4.2阿米巴性5.傷寒副傷寒6.1艾滋病6.2HIV感染者7.淋病梅毒8.1一期8.2二期 8.3胎傳9.脊髓灰質(zhì)炎10.麻疹11.百日咳12.白喉13.流腦14.猩紅熱15.流行性出血熱16.狂犬病17.鉤端螺旋體18.布病19.炭疽20.斑疹傷寒21.流行性乙型腦炎22.黑熱病瘧疾23.1間日瘧23.2惡性瘧23.3未分型24.登革熱25.新生兒破傷風(fēng)肺結(jié)核26.1菌（+）26.2菌（-）26.3未檢痰G2. 1988-1998年四種傳染病發(fā)病統(tǒng)計(jì)表。在下面的表請列出本鄉(xiāng)各年傳染病發(fā)病總?cè)藬?shù)。假如沒有，請?zhí)顚懥恪?”。病例數(shù)19881989199019911992199319941995199619971998霍亂細(xì)菌性痢疾阿米巴性痢疾麻疹G3. 1988-2003年地點(diǎn)病發(fā)病人數(shù)統(tǒng)計(jì)。假如沒有，請?zhí)顚懥恪?”。病例類1988198919901991199219931994199519961997199819992