中醫(yī)(專長)-中醫(yī)外科學(xué)-周圍血管疾病

1、第 PAGE 第6頁第九單元 周圍血管疾病細(xì)目一 周圍血管疾病的常見癥狀與體征疼痛肢體疼痛是周圍血管疾病的常見癥狀，包括間歇性疼痛、持續(xù)性疼痛（靜息痛）供血不足、靜脈回流障礙、血液循環(huán)異常等。怠倦、鈍痛、緊張或壓迫感、痙攣性疼痛或銳痛。發(fā)生于下肢的運(yùn)動性疼痛又稱為間歇性跛行，表現(xiàn)為病 15 分鐘后癥狀緩解或消失，再次行走又出現(xiàn)同樣的癥狀。從開始行走到出現(xiàn)疼痛的時間稱為跛行時間；從開始行走 到出現(xiàn)疼痛的距離稱為跛行距離。出現(xiàn)間歇性跛行的動脈閉塞性疾病，常見的如血栓閉塞性脈管炎、動脈 硬化性閉塞癥和大動脈炎性狹窄等，其他如動脈創(chuàng)傷、受壓、動脈栓塞和動靜脈瘺等。持續(xù)性疼痛（靜息痛）：續(xù)性疼痛的發(fā)生常

2、提示病變及缺血的程度均已加重，已接近失去代償?shù)某潭取Ｆつw溫度異常遠(yuǎn)，寒冷愈明顯。靜脈病變多為下肢潮熱感，下垂時更明顯。皮膚顏色異常細(xì)胞崩解造成色素沉著。某些血管疾病以皮膚顏色改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，如雷諾病，由于指（趾）和毛細(xì)血管陣發(fā)性收縮和擴(kuò)張而產(chǎn)生指（趾）陣發(fā)性發(fā)白、發(fā)紫和發(fā)紅。感覺異常周圍血管疾病所發(fā)生的感覺異常除疼痛外還有潮熱和寒冷、怠倦感、麻木、針剌或蟻行感等。5.肢體增粗或萎縮肢體腫脹多發(fā)生于下肢，靜脈淤滯性腫脹一般為凹陷性水腫，按之較軟，愈向遠(yuǎn)側(cè)愈明顯，多伴色素 沉著、皮下組織炎癥和纖維化、“足靴區(qū)”潰瘍等，如深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢 靜脈曲張等。肢體或指（趾）加

3、之由于疾病造成機(jī)體疼痛等限制患肢活動諸因素所造成。萎縮是慢性動脈功能不全的重要體征。6.潰瘍和壞疽積性缺氧，從而并發(fā)潰瘍。肢體出現(xiàn)壞疽病灶，提示血液循環(huán)供應(yīng)局部的營養(yǎng)不足以維持靜息時組織的代謝需要，以致發(fā)生不可 逆變化。如無繼發(fā)感染，壞疽區(qū)因液體蒸發(fā)和吸收，形成“干性壞疽”；如并發(fā)感染則形成“濕性壞疽”， 壞死組織受細(xì)菌作用而崩解、化膿，有惡臭。細(xì)目二 股腫（一）含義與特點和肺梗死而危及生命。相當(dāng)于西醫(yī)的下肢深靜脈血栓形成。（二）病因病機(jī)絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，而發(fā)本病。（三）診斷表現(xiàn)不一。小腿深靜脈血栓形成踝關(guān)節(jié)背屈，使跟腱拉緊腓腸肌，病人感到小腿部后方出現(xiàn)似繩索樣拉痛

4、，即為霍曼征陽性。髂股靜脈血栓形成突然性、廣泛性、單側(cè)下肢粗腫是本病的臨床特征。一般患肢的周徑可較健側(cè)增粗58cm。疼痛性質(zhì)為脹痛，部位可為全下肢，以患肢的髂窩、股三角區(qū)疼痛明顯，甚至可連及同側(cè)腰背部或會陰部。平臥時 減輕，站立時加重。深靜脈血栓形成的全身反應(yīng)并不十分嚴(yán)重，體溫多在3738。疾病初期主要是表 淺靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，后期可在患肢側(cè)的下腹部、髖部、會陰部都見到曲張的靜脈?；旌闲陨铎o脈血栓形成髂股靜脈血栓形成逆行擴(kuò)展到整個下肢靜脈，臨床表現(xiàn)兼具小腿深靜脈和髂股靜脈血栓形成的特點。另外，本病早期可出現(xiàn)急性股動脈痙攣（疼痛性股藍(lán)腫）重視。深靜脈血栓形成后遺癥是指深靜脈血栓形成后期，由于血液回

5、流障礙或血栓機(jī)化再通后，靜脈瓣膜被破壞，血液倒流，回流 不暢，引起的肢體遠(yuǎn)端靜脈高壓、淤血而產(chǎn)生的肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等臨床表現(xiàn)。（四）辨證論治1.濕熱下注證治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加味。常用玄參、當(dāng)歸、金銀花、甘草、丹參等。2.血脈瘀阻證主癥：下肢腫脹，皮色紫暗，固定性壓痛，肢體青筋怒張，舌質(zhì)暗或有瘀斑，荅白，脈弦。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。沒藥等。3.氣虛濕阻證倦怠乏力，舌淡，邊有齒印，苔薄白，脈沉。治法：益氣健脾，祛濕通絡(luò)。方藥：參苓白術(shù)散加味。常用白扁豆、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、ft砂仁等。（五）外治法急性期可用芒硝加冰片外敷。用芒硝500g、冰

6、片5g腿肚及小腿內(nèi)側(cè)，待布袋濕透后重新更換。發(fā)病后連用數(shù)日，可減輕患肢疼痛等癥狀。慢性期可用中藥煎湯趁熱外洗患肢，可選用活血止痛散每日13060（六）預(yù)防與調(diào)護(hù)極參加體育鍛煉，肥胖者應(yīng)減輕體重。對高危病人（血液呈高凝狀態(tài)）應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。下床活動，以利靜脈血液回流?；忌铎o脈血栓形成后應(yīng)臥床休息，略抬高患肢，發(fā)病1防止靜脈血栓形成。發(fā)病后期可使用彈力繃帶，以壓迫淺靜脈，促進(jìn)靜脈血液回流。細(xì)目三 血栓性淺靜脈炎（一）病因病機(jī)而發(fā)病。（二）臨床表現(xiàn)多見于筋瘤后期，部位則以四肢多見（尤其多見于下肢），其次為胸腹壁等處。初期（急性期）在淺層脈絡(luò)（靜脈）熱，壓痛明顯，肢體沉重。一般無全身

7、癥狀。后期（慢性期）弦，可有壓痛，或結(jié)節(jié)破潰形成臁瘡。（三）常見類型現(xiàn)疼痛、紅腫、灼熱感，?？蓲屑敖Y(jié)節(jié)或硬索狀物，有明顯壓痛。當(dāng)淺靜脈炎累及周圍組織時，可出現(xiàn)片 狀區(qū)域性炎塊結(jié)節(jié)，則為淺靜脈周圍炎。1020cm活動時，局部可有牽掣痛，用手按壓條索兩端，皮膚上可出現(xiàn)一條凹陷的淺溝，炎癥消退后遺留皮膚色素 沉著。一般無全身表現(xiàn)。后，其他部位的淺靜脈又出現(xiàn)病變，具有游走、間歇、反復(fù)發(fā)作的特點。（四）辨證論治本病早期以清熱利濕為主，后期以活血散結(jié)為主。1.濕熱證脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，解毒通絡(luò)。方藥：二妙散合茵陳赤豆湯加減。常用黃柏、蒼術(shù)、茵陳、赤小豆、牛膝、忍冬藤等。2.血瘀證弓弦，舌有瘀點、瘀斑，

8、脈沉細(xì)或沉澀。治法：活血化瘀，行氣散結(jié)。沒藥、桃仁、忍冬藤等。3.肝郁證點、瘀斑，荅薄，脈弦或弦澀。治法：疏肝解郁，活血解毒。方藥：柴胡清肝湯或復(fù)元活血湯加減。常用柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿ft甲、大黃、桃仁等。（五）外治法初期可用消炎軟膏或金黃膏外敷，每日換藥112g9g9g9g9g12g12g15g60g，水煎后熏洗。有活血通絡(luò)、疏風(fēng)散結(jié)之功。（六）預(yù)防與調(diào)護(hù)肢水腫。病變早期不宜久站、久坐。忌食辛辣魚腥之品，戒煙。細(xì)目四 筋瘤（一）特點瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！苯盍龊冒l(fā)于下肢，相當(dāng)于西醫(yī)下肢靜脈曲張交錯所形 成的靜脈團(tuán)塊。（二）病因病機(jī)由于長期從事站立負(fù)重工作，

9、勞倦傷氣，或多次妊，氣滯血瘀，血壅于下，結(jié)成筋瘤；或驟受風(fēng)寒 或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤；或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道而成。（三）1.勞倦傷氣證白，脈細(xì)緩無力。治法：補(bǔ)中益氣，活血舒筋。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。常用黃芪、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻、黨參、白術(shù)、甘草等。2.寒濕凝筋證主癥：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹，伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長，舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。治法：暖肝散寒，益氣通脈。方藥：暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。常用當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、甘草、通草、大棗、掏杞子、沉香、烏藥、小茴香、茯苓等。3.外傷瘀滯證主癥：青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼

10、痛，舌有瘀點，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，和營消腫。方藥：活血散瘀湯加減。常用當(dāng)歸尾、赤芍、桃仁、大黃、川芎、蘇木、丹皮、枳殼、瓜蔞仁、檳榔等。（四）外治法患肢用彈力繃帶包扎，長期使用有時能使瘤體縮小或停止發(fā)展。（五）預(yù)防與調(diào)護(hù)長期站立工作或分娩后，適當(dāng)加強(qiáng)下肢鍛煉，配合按摩等以促進(jìn)氣血流通，改善癥狀?；冀盍稣呓?jīng)常用彈力護(hù)套或繃帶外裹，防止外傷；并發(fā)濕瘡者，積極治療，避免搔抓感染。細(xì)目五 臁瘡（一）特點主要發(fā)于雙小腿內(nèi)、外側(cè)的下 1/3 處，其特點是經(jīng)久難以收口，或雖經(jīng)收口，每易因損傷而復(fù)發(fā)，與季節(jié)無關(guān)。相當(dāng)于西醫(yī)的下肢慢性潰瘍。（一）病因病機(jī)毒，濕熱下注而成，瘡口經(jīng)久不愈。（三）臨床表現(xiàn)初起小腿

11、腫脹，色素沉著，有沉重感，局部青筋怒脹，朝輕暮重，逐年加重，或出現(xiàn)淺靜脈炎、淤積性皮炎、濕疹等一系列靜脈功能不全表現(xiàn)，繼而在小腿下1/3 處（足靴區(qū)）內(nèi)臁或外臁持續(xù)漫腫、苔蘚樣穩(wěn)定，周圍紅腫，或日久不愈，或經(jīng)常復(fù)發(fā)。后期瘡口下陷，邊緣高起形如缸口，瘡面肉色灰白或晦暗，滋水穢濁，瘡面周圍皮色暗紅或紫黑，或 四周起濕疹而癢，日久不愈。繼發(fā)感染則潰瘍化膿，或并發(fā)出血。嚴(yán)重時潰瘍可擴(kuò)大，上至膝，下到足背， 深達(dá)骨膜。少數(shù)病人可因纏綿多年不愈、蘊(yùn)毒深沉而導(dǎo)致癌變。（四）辨證論治1.濕熱下注證赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，和營解毒。方藥：二妙丸合五神湯加減。常用黃柏、蒼術(shù)、茯苓、銀花、牛膝、車前子、

12、紫花地丁等。2.氣虛血瘀證斑，苔白，脈細(xì)澀無力。治法：益氣活血，祛瘀生新。薏苡仁、牛膝等。（五）外治法1.初期局部紅腫，潰破滲液較多者，宜用洗藥?？捎民R齒莧60g，黃柏 20g，大青葉 30g，煎水溫濕敷，每日34 次。局部紅腫，滲液量少者，宜金黃膏薄敷，每日1 次。2.后期纏縛。腐肉已脫，露新肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏。（六）預(yù)防與調(diào)護(hù)改善肢體瘀血狀態(tài)是本病預(yù)防和護(hù)理的關(guān)鍵。1.患足宜抬髙，不宜久立久行。2.瘡口愈合后，宜經(jīng)常用彈性護(hù)套保護(hù)之，避免損傷， 周圍有濕疹者，用青黛散調(diào)麻油蓋貼。預(yù)防復(fù)發(fā)。細(xì)目六 脫疽（一）特點脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時趾（指）痛劇烈，日久患趾（指）壞死變黑，甚

13、至趾（指）當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥和糖尿病足。（二）病因病機(jī)熱浸淫，則患趾（指）的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)。（三）診斷與類證鑒別1.診斷要點臨床表現(xiàn)：血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以2040 歲男性多見；常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼糖、血糖增高，可累及大動脈和微小動脈。根據(jù)疾病的發(fā)展過程，臨床一般可分為三期。一期（局部缺血期）：分患者小腿可出現(xiàn)游走性紅硬條索（游走性血栓性淺靜脈炎）。二期（營養(yǎng)障礙期）：膚蒼白或潮紅或紫紅，患側(cè)足背動脈搏動消失。三期（壞死期或壞疽期）：根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為三級： 一級壞疽局限于足趾或手指部位，二

14、級壞疽局限于足跖部位，三級壞疽發(fā)展至踝關(guān)節(jié)及其上方。斷，有助于鑒別診斷，了解病情嚴(yán)重程度。類證鑒別項目血栓閉塞性脈管炎動脈硬化閉塞癥糖尿病足發(fā)病年齡204040 歲以上40 歲以上淺靜脈炎游走性無無高血壓極少大部分有大部分有冠心病無有可有可無血脂基本正常升高多數(shù)升高血糖、尿糖正常正常血糖高，尿糖陽性受累血管中、小動脈大、中動脈大、微血管（四）辨證論治1.寒濕阻絡(luò)證主癥：患趾（指）陽脈搏動減弱，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。2.血脈瘀阻證主癥：患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難入寐，步履艱難，患趾（指）膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失，舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。常用當(dāng)歸、赤芍、生地黃、川芎、桃仁、紅花、穿ft甲、地龍、乳香、沒藥等。濕熱毒盛證秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加減。常用歸尾、玄參、銀花、牛膝、連翹、黃柏、赤芍、丹參、川芎等。4.熱毒傷陰證主癥：皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。第第7頁治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血