護理病歷信息化系統(tǒng)解決方案

1、護理文書管理總體目標根據護理文書書寫規(guī)范要求， 實現(xiàn)對護理文書的電子化錄入， 對護理病歷項目的完整性 和及時性進行自動監(jiān)控， 使護理管理人員和臨床護士更注重病歷的內涵， 包括內容的及時性、 完整性、真實性、專業(yè)性和邏輯性。從而規(guī)范護理人員的工作行為，提高護理病歷質量。規(guī)范性：根據衛(wèi)生部的護理文書功能規(guī)范進行設計，并結合各地省、市的護理文書書寫規(guī)范進行定制。完善的護理文書錄入規(guī)則：可以針對不同的護理文書的錄入要求，制定不同的錄入規(guī)則，有效的進行完整性的檢查。有效的預警、報警控制機制：針對需要在有效時間段內完成的護理病歷，制定提醒、報警的機制，使每一位護士都在第一時間把事情做好，快速達到事前、事中

2、、事后全過程控制。實時的護理數據監(jiān)控：護理部可隨時對全院各科患者的整份護理病歷進行查看，包括書寫內容，記錄的內部邏輯、錯別字、標點正確性、語句通順、項目完整、度量單位規(guī)范、醫(yī)學用語準確等。并查看每次刪除、增加內容的修改痕跡。提高護理病歷質量：電子護理病歷克服了以往手工病歷字跡不清、書寫潦草、留有刮痕、頁面不整潔、紙張整理凌亂等缺點，實現(xiàn)了護理病歷整體美觀，并通過病歷質量控制系統(tǒng)的施行，促進了護理病歷內涵質量和護理人員專業(yè)水平的提高。電子護理病歷控制具有應用方便、評價客觀、及時等優(yōu)勢，在實際應用過程中還應注意結合臨床情況，結合臨床治療護理特點， 逐步建立各種疾病的單項質量控制系統(tǒng)，提高質量控制的

3、智能化水平，使質量控制實時指導臨床工作。從而使電子護理病歷更好的為醫(yī)護人員 服務。業(yè)務數據流分析電子護理病歷系統(tǒng)的數據與 HIS系統(tǒng)的數據相互獨立又相互交互。 HIS系統(tǒng)中的病人信 息、醫(yī)囑診斷信息、科室信息可以通過同步任務及時反應到病歷系統(tǒng)中。同時護理病歷中的數據也可以通過公共平臺進行數據共享。在完成各個護理病歷的錄入后，這些病歷數據可以存放在單獨的數據庫中。數據的訪問通過統(tǒng)一的平臺進行處理。而當病人入區(qū)登記后，電子病歷系統(tǒng)中通過規(guī)則控制進行相關病 歷錄入的提醒，當病人開立醫(yī)囑信息后，電子病歷系統(tǒng)中通過同步平臺查看病人的治療信息、處方信息、檢查信息，當特定的體征信息出現(xiàn)，通過交互平臺，醫(yī)生將

4、可以根據病人的體征情況及時調整治療方案。通過交互平臺，達到數據查看、數據共享的目標。對 一 統(tǒng)一rm j？M-CQ srHO 5務處ox!05PDF、Image RTF、Html XML數據源層電子護理病歷業(yè)務數據流分析功能介紹電子護理病歷主要分為五大功能塊，病歷定義、權限分配、病歷錄入、質控設置、查詢統(tǒng)計。1.1.3.1. 病歷的定義設置護理病歷表單的基礎信息，包括是否閱改、留痕、導出類型、必輸項控制、對應錄 入內容選擇。表單類型設置數據實體對應維護數據模型對應維護質控范圍設置如對于體溫單病歷，需要進行如下設置:次布M娜位不琳疑而 峨瑪前 部X京際*橋-TW耕配西前M 二時旃$，,*，,，”

5、/*r*jng itri c(l urrjiKT? ncrwanuK：SSJeTK?帛群，r ,，中，*Kft電，“時-:港Mw.jiifJdjon心網r用曲皆”陽耀M蜀上 。C .3，”靜r，E&nl：，EUmMbr&kgiKt姓兒嚼工品KM爐蹈的|I，M除版XMtM1W謫朋Ffi懇F4M u|i前， ，(*st*“員M加啊即應 EiKrtJ*ejEra3Ffe?*站京曲*tC.，n崗F岫Eftf馴乩UrtWnjdmm5MHi岫閱 Kt?髓H4t.f -Hl4tJr，llfrt北fEJI*而.岫1同.柳砒的帶神M編 噩福 注城 春朝磷 IS解碳t流場LIHLTTWC11 *SRH,州憶 IC

6、K呻鵬 53 毛辱a a對牛鞫：?eS f7h?cwrFM工四F|明曲匚E中期 S3冷通附匕小 飆云厘 55ri1ggMr: *谷獸管 區(qū)段 I-fi口溶倒力:硝松，限*北M3wcsBE+S3矩i十日制 時M S2VI用口 用由：善營*4 制# f-fl七 ,M .您 ri匚觸護士級別維護 病歷權限維護般醫(yī)院對于護理病歷的權限分為三層： 護土、護士長、護理部主管人員。 對于不同的人員，對于查看、新增、修改、刪除、審核、閱改、打印需要設置不同的操作權限。如下:1.1.3.3. 護理病歷錄入一般醫(yī)院的護理病歷分為體溫單、表格式記錄單、評估單、病室交班告、出院指導五大類。涉及到單據在二十幾張。體溫單

7、體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關數據，如出入院、分娩、轉 出、轉入、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。有單病人錄入模式和群體錄入模式兩種 方式：單病人錄入模式:3.群體錄入模式:根據書寫規(guī)范的要求，對有關新人院、術后、轉入、發(fā)熱、常規(guī)住院病人體溫、脈搏、呼吸等參數測量的有關規(guī)定，系統(tǒng)自動設定并判斷病人的類型、測量的頻率、是否需要復測、是否需要進行重復測量等處理進行預警提醒，輸入值超過合法數值系統(tǒng)自動提醒核對。方便護理人員工作。表格式記錄單包含一般護理記錄單、危重護理記錄單、特殊護理記錄單、手術護理記錄單。護理記錄單：護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理

8、觀察、各種護理措施等的客觀動態(tài)記錄。斤五鐘|餐 ITTT54：|777Ke*. nrprt唐出自1 TiU-M|口mu才打|網況%HEirYT41914B oyHh-:過，客事.S事13冏*羯AA叱口null*也CbA9青/莊T MT至野寸幅” 事MT心untl甜$M1M 中互二革五加.)叼：KESl r art ffU. MT*. jMUgViEi 卜 不他,nzJic昆漢-. Ti.g.I.，度di.處f iri的泰 L 曰亍：U37糖3 StmW士二，KU* |i 加印*KS*WT/TW m tezsrcpo t HELSWRO 號總 67： JJ.Cr.fffcftV.r Tirl M

9、 小抨曝口 善毋那7-01厘；第%:其步才 ieiMfirw1UT4 ,褥嗎標 a EhT . SPMTfHi H W L 看出 ti* w I*句.s斤癡:飛瑟性療-明到:與內企.、尸竹!，/金 卜W7工書司，*HF - XflLiAM卬tALv 五鼻 C-EI-由M產后記錄單：根據醫(yī)囑與護理常規(guī)對分娩后產婦在產房觀察2小時中護理與處置的記錄。正款臨波廠 野漳硼骨干g汨擊口 丹吞 中 打下 1, 3,區(qū)成屹期管“ t號咻區(qū)限於制糧戊，何區(qū)1Ms當E 您哈苫。更苦登 金喻世 /巾庖隰 R涸砧如上法T十G 匕I 也 1 5翎nrne | wiem jaimirnn* 尸、ntneu 產行爐事己乎

10、單.M指可!世，蛀后 卻&方Z 何一武區(qū)任前號世皿1，I出王才三匕在0種ztm=a-i1下注”工2D11生命我于宮41國JtcjKill UrtIF* (ffll)在口國3LS 事庭era叫耳.妙叫麗萬饞Kt騾M田且 的目環(huán)南2鼻N陽iH血而Cnrrng奸da卸 LJ5 4137 JOACIBIDOE20M再安K*在務提產婦.序MHR辭r通普 如小后女電工，.不出*通彳丁融雄 食b白4司.后同目玨*IS*In 4TwIDnue單營上工.10 45to*事曲睚D理11f于與+曹衛(wèi)R fi305K171國匹VJ1EI10 56*Jft匚在用冷匚姓:r，給予杜爭丁1。 aijlriFrtlhWT-康

11、復治療單：針對肢體外傷后的病人進行康復治療和鍛煉過程中的記錄。輸液巡視記錄：對病人輸液全過程的原始記錄。2) 能設置護理記錄的首次記錄時間，補錄時間要求；可設置特殊病人的錄入頻度，對一些手術、危重病人的錄入進行監(jiān)控。評估單包含入院評估單、健康教育評估單、護理計劃單、護理查房記錄單、護囑記錄單、壓瘡評估單心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、入院評估單：記錄新入院病人在生理、 擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎。健康教育評估單：記錄護士評估病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。護理記劃單：包括護理診斷、預期目標和護理措施。查房記錄：記錄臨床護理查房信息。H

12、i.如UW gg Amnrt lanwfig -1 otual 】：| 囪艙法, bXR 孰EE: ； *7*TEC；郵I將竄 W 品 咱變病室交班告患者由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、的流動情況和需要交待事宜的交班表達。出院指導在患者即將出院前1-2天內，將需要注意的問題填好交給患者，以指導患者家屬出院后的飲食起居、按時服藥、預防疾病、復診就醫(yī)、功能鍛煉等方面的注意事項。質控設置通過質控平臺，對護理病歷進行抽查、查閱、評分、問題登記處理。護理病歷質量概覽：包括了全區(qū)時限報警查看、重點病人查看、病歷完成情況查看、問題回復。護理病歷評分:根據條件查詢出病人，查看病人病歷進行評分，可定為抽查病人，可登記問題。報警提醒:在病歷的錄入過程中，根據