2012肝膽外科單病種流程

1、肝膽外一科單病種工作流程腹腔鏡膽囊切除臨床路徑一、腹腔鏡膽囊切除臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊息肉及膽囊結(jié)石（ICD-10 :K82.808/K82.451 ）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3 :51.23）。二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1 版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi) 生出版社，2008 年，第 7 版）癥狀:一般無明顯癥狀，多體檢時 B 超發(fā)現(xiàn)。有癥狀 者主要為右上腹隱痛或（和）脹痛。體征:一般無陽性體征，合并膽囊炎患者可有膽囊點 的壓痛或叩擊痛。實驗室檢查:白細胞、肝功等化驗多正常。癌變者 CEA 可升高

2、。影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷（首選），懷疑惡 變者可行MRCP或CT等檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1 版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008 年，第 7 版）。 擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-7 天。五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合 ICD-10：K82.808/K82.451 膽囊息 肉或膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎疾病編碼?；颊弑救酥橥馐中g(shù)治療，并滿足一下適應(yīng)癥（1）伴有明顯的膽道癥狀（2 ）單個息肉直徑大于0.7cm，或短期內(nèi)明顯增大者。（3）癌危膽囊息肉患者：短期內(nèi)膽道癥狀明顯加重或 病

3、變明顯增大者；50 歲以上患者；病變單發(fā)，直徑大于 1cm， 廣基或蒂粗大者；B超檢查發(fā)現(xiàn)病灶附著處的膽囊壁岀現(xiàn)局 限性增厚、浸潤征象者。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2天（指工作日）。必需的檢查項目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感 染性疾病篩查；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部 X 線透視或平片。2根據(jù)患者病情選擇的檢查項目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199）上腹部CT或MR、肺功能、超聲心動圖檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬铮喊凑湛?/p>

4、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)2004285 號）執(zhí)行。無感染者術(shù)前可不應(yīng)用抗生素， 術(shù)中及術(shù)后可考慮預(yù)防性使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染 史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染 患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培 養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手 術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo) 本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（八）手術(shù)日為入院第 2-3天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定， 一般不需輸血。病理學(xué)檢查

5、：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時 行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-4天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧 菌的藥物。嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛?；謴?fù)肛門排氣排便，可進半流食，可以自由活動，無 明顯腹部體征。實驗室檢查基本正常。切口愈合良好。十一）變異及原因分析。術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影

6、響手術(shù)的患者，需要進行相 關(guān)的診斷和治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌、膽管癌、肝癌，則進入相應(yīng)路徑。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時間 延長，費用增加。肝囊腫臨床路徑一、肝囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝囊腫（ICD-10 : K76.811 ）行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)（ICD-9-CM-3 : 50.296 ）。二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi) 生出版社，2008 年，第 7 版）、黃家駟外科學(xué)（第 7 版， 人民衛(wèi)生出版社）。癥狀:早期無明顯癥狀。囊腫增大壓迫鄰近臟器可有 食后飽脹

7、、惡心、嘔吐、食欲不振、右上腹部隱痛不適，偶 有壓迫膽道致梗阻性黃疸。囊液感染時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、 腹痛。囊腫破裂、囊內(nèi)出血或帶蒂囊腫扭轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)急腹痛。體征:右上腹腫塊及肝腫大，腫塊隨呼吸移動，表面 光滑，有囊性感，無明顯壓痛，多發(fā)肝囊腫在肝臟表面可觸 及散發(fā)囊性結(jié)節(jié)。實驗室檢查:多無特異性表現(xiàn)，合并感染時可有白細 胞增高；壓迫肝臟及膽管時可出現(xiàn)肝功異常及膽紅素升高； 腫瘤標(biāo)志物陰性。4影像學(xué)檢查：B超、CT檢查可明確診斷。根據(jù)病情可 選擇X線、鋇餐、MR、放射性核素肝掃描等。多發(fā)性肝囊腫應(yīng)注意腎及其他臟器有無并發(fā)囊腫及先 天性畸形。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（

8、人民衛(wèi)生出版社， 2006年，第 1版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi) 生出版社，2008 年，第7版）、黃家駟外科學(xué)（第7版， 人民衛(wèi)生出版社）。擬行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)：適合大的出現(xiàn)壓迫癥狀 的單純性肝囊腫。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6-8天。五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10 : K76.811肝囊腫疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2天（指工作日）。必需的檢查項目:（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感 染性疾病篩查；（3）腹部超聲，

9、上腹部 CT；（4）心電圖、胸部 X 線透視或平片。2根據(jù)患者病情選擇的檢查項目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA 、CA199）、鋇餐、腹部X片、MR、放射性核素肝掃描、 肺功能、超聲心動圖檢查等。有黃疸或肝功異常者先行保肝治療；合并囊腫感染者， 可使用廣譜有效的抗生素治療。（適當(dāng)延長術(shù)前準(zhǔn)備時間）（七）抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)2004285 號）執(zhí)行。無感染者術(shù)前可不應(yīng)用抗生素， 術(shù)中及術(shù)后可考慮預(yù)防性使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染 史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染 患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡

10、可能留取相關(guān)標(biāo)本送培 養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手 術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo) 本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。八）手術(shù)日為入院第 2-3 天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式：腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定， 一般不需輸血。病理學(xué)檢查：切除囊壁標(biāo)本術(shù)后送病理學(xué)檢查，必要 時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)； 腹部B超或CT （視情況）。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征 象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋 腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧 菌的藥物。嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進半流食，可以自由活動，無 明顯腹部體征。實驗室檢