下肢骨與關節(jié)損傷(級五制)

1、教學目的掌握股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分類、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。熟悉股骨干骨折、脛腓骨骨折的臨床表現(xiàn)和治療。熟悉髖關節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)、診斷及并發(fā)癥。了解膝關節(jié)半月板損傷的分類和臨床表現(xiàn)。第一頁，共五十頁。下肢骨的構(gòu)成髕骨脛骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干長肌肉豐厚第二頁，共五十頁。下肢功能：負重，行走條件：良好穩(wěn)定性雙下肢等長下肢骨折治療問題 成角畸形（影響承重）肢體短縮（跛行） 要求良好的對位對線第三頁，共五十頁。 1. 股骨頸骨折第四頁，共五十頁。 部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界 占全身骨折6%10% 多見60歲以上老人 近年發(fā)病率有所上升股骨頸骨折第五頁，共五十頁。股骨頸骨折認識二個角頸干角

2、：股骨頸與股骨干之 間的內(nèi)傾角。正常值：110140 前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點連線所成夾角。正常值：1215第六頁，共五十頁。股骨頸骨折認識股骨頭血供的三個途徑 關節(jié)囊小動脈 （營養(yǎng)頸、大部分頭） 股骨干滋養(yǎng)動脈 （從基底部） 圓韌帶動脈（營養(yǎng)頭下小部分）第七頁，共五十頁。股骨頸骨折骨折病理分型 按骨折線部位分頭下型骨折頸中型骨折基底部骨折血供破壞大，骨折難愈合，預后差血供破壞少，骨折易愈合，預后好第八頁，共五十頁。股骨頸骨折骨折病理分型 按骨折線走向外展型內(nèi)收型移位少，骨折穩(wěn)定，血運破壞少，愈合率高移位大，骨折不穩(wěn)定，血運破壞大，愈合率低第九頁，共五十頁。股骨頸骨折診斷要點 髖部疼痛

3、髖關節(jié)功能喪失 畸形 X線照片第十頁，共五十頁。股骨頸骨折治療方法（1）傳統(tǒng)療法手法整復 皮膚牽引 骨牽引配合中藥穿丁字鞋第十一頁，共五十頁。股骨頸骨折治療方法（2）手術療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關節(jié)第十二頁，共五十頁。股骨頸骨折治療上的二大難題 股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高 并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風、腎炎、泌 感、褥瘡等）第十三頁，共五十頁。2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨粗隆間骨折）第十四頁，共五十頁。股骨距：致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運豐富股骨轉(zhuǎn)子間骨折第十五頁，共五十頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型第十六頁

4、，共五十頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折X線片第十七頁，共五十頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術治療優(yōu)點 早期下床負重 功能恢復快 減少并發(fā)癥缺點 手術創(chuàng)傷、麻醉風險 感 染第十八頁，共五十頁。3、股骨干骨折第十九頁，共五十頁。股骨干解剖特點： 骨皮質(zhì)堅固、厚（承受較大的應力） 肌肉附著點多（收縮移位，易生長） 血管豐富（易損傷A、V、N）股骨干股骨干骨折第二十頁，共五十頁。股骨干骨折病因病理直接暴力（打擊、擠壓）：橫斷、粉碎骨折 間接暴力（扭轉(zhuǎn)、杠桿）：斜形、螺旋形骨折兒童受傷：青枝骨折第二十一頁，共五十頁。股骨干骨折骨折移位情況上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折第二十二頁，共五十頁。股骨干骨折診斷要點 大腿腫

5、脹、疼痛 下肢功能喪失 畸形（縮短、旋轉(zhuǎn)、成角） 異常活動 X線照片第二十三頁，共五十頁。股骨干骨折并發(fā)癥 失血性休克 肢體肌肉豐厚的部位受壓迫時間過長，解除壓迫后，肢體迅速出現(xiàn)以腫脹、肌紅旦白尿，高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭。多見于地震、塌方、戰(zhàn)傷。 發(fā)生要嚴重創(chuàng)傷，特別是長管骨骨折后，以進行性低氧血癥，皮下、內(nèi)臟出血、意識障礙為特征的綜合征。發(fā)病率1%。 1、機械學說游離的脂肪滴進入血流，阻塞毛細血管 2、化學學說應激反應使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚積于肺股骨干骨折內(nèi)出血較多（5001000ml）出血量的估計 擠壓綜合征 脂肪栓塞綜合征第二十四頁，共五十頁。股骨干骨折初處理： 現(xiàn)場急救

6、，要用最有效、簡捷方法固定骨折后送醫(yī)院（下肢長、重、干力大，易加重損傷、骨折移位）優(yōu)先處理并發(fā)癥（休克、擠壓綜合征）第二十五頁，共五十頁。股骨干骨折治療方法 (1) 手法整復要點：固定骨盆，雙手握小腿，屈髖90，屈膝90，沿縱軸用力，糾正重疊移位第二十六頁，共五十頁。股骨干骨折治療方法 (2) 手法整復第二十七頁，共五十頁。股骨干骨折治療方法 (3)牽引療法骨牽引：適用不穩(wěn)定骨折（斜形、粉碎）皮膚牽引：兒童、老人、體弱第二十八頁，共五十頁。股骨干骨折治療方法 (4) 手法整復未成功 開放性骨折 合并A、V、N損傷 手術的選擇 多段骨折 陳舊性骨折、畸形愈合第二十九頁，共五十頁。股骨干骨折手術方

7、式外支架髓內(nèi)針鋼板螺絲釘?shù)谌?，共五十頁?、脛腓骨干骨折第三十一頁，共五十頁。下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點橫截面-上1/3為“三角形” 下1/3為“四方形”脛骨薄弱點-交界處中下1/3下1/3處-皮包骨（表淺） 易開放性骨折脛腓骨干骨折第三十二頁，共五十頁。脛腓骨干骨折認識脛骨的血供情況滋養(yǎng)A第三十三頁，共五十頁。脛腓骨干骨折認識“膝踝關節(jié)軸”的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節(jié)面平行的生理軸當脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎第三十四頁，共五十頁。認識小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義互不相通深筋膜包裹 當肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時無緩沖，壓迫A、V、N

8、-肌間隙綜合征脛腓骨干骨折第三十五頁，共五十頁。脛腓骨干骨折分型間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒 骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折骨折特點 斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（脛骨低，腓骨高） 軟組織損傷輕；第三十六頁，共五十頁。脛腓骨干骨折分型直接暴力：重物擠壓、打擊 骨折特點：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴重，開放性骨折第三十七頁，共五十頁。脛腓骨干骨折診斷要點 小腿腫脹，疼痛，功能喪失 畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短 檢查：骨擦音、異?；顒?X線照片： 并發(fā)癥第三十八頁，共五十頁。脛腓骨骨折骨折X線片診斷要點（2）第三十九頁，共五十頁。脛腓骨干骨折并發(fā)癥 腘A損傷（上1/3骨折

9、）足背A、血運、局部腫脹 腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）垂足、足背感覺遲鈍 肌間隙綜合征（嚴重擠壓傷骨折）腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛 足背A搏動消失創(chuàng)傷性休克嚴重開放性骨折診斷要點（3）第四十頁，共五十頁。脛腓骨干骨折治療（手法1）要點：對抗牽引糾正縮短移位第四十一頁，共五十頁。脛腓骨干骨折治療（手法2）要點：在對抗牽引下，用按搽手法，糾正側(cè)方移位第四十二頁，共五十頁。脛腓骨干骨折治療（手法3）要點：在對抗牽引下，用擠壓手法糾正前后移位第四十三頁，共五十頁。脛腓骨干骨折治療（手術1）適應癥 合并血管神經(jīng)損傷脛骨多段骨折手法復位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關節(jié)與踝關節(jié)損傷開放性骨折第四十四頁，共五十頁。脛腓骨干骨折治療（手術2）手術方式 鋼板螺絲釘內(nèi)固定 外固定支架 安得氏釘內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點：可達滿意功能和外形缺點：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死第四十五頁，共五十頁。脛腓骨干骨折功能鍛煉活動注意事項期間（4周內(nèi)）出現(xiàn)向內(nèi)成角，通過盤腿姿勢糾正第四十六頁，共五十頁。脛腓骨干骨折功能鍛煉活動注意事項出現(xiàn)向前成角，用兩枕法糾正第四十七頁，共五十頁。5、髖關節(jié)脫位