抗生素的應(yīng)用

1、抗生素的合理應(yīng)用一、抗生素的定義及相關(guān)概念（一）抗生素的定義抗生素是指由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素。半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)其結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對(duì)細(xì)菌或真菌有抑制 或殺滅作用的物質(zhì)，嚴(yán)格的說(shuō)只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喳諾酮類抗菌藥。（二）相關(guān)概念抗生素合理應(yīng)用的含義 是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)又要 防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。 抗生素合理應(yīng)用的評(píng)

2、價(jià)指標(biāo) 安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)是國(guó)際合理用藥調(diào)研中心對(duì)合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)。為此特提出“五個(gè)正確”來(lái)指導(dǎo)醫(yī)生合理 使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點(diǎn)。“五個(gè)正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生 素的選擇是否恰當(dāng)直接關(guān)系到抗生素的療效。二、抗生素的合理應(yīng)用（一）合理使用抗生素的前提條件要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點(diǎn)，為針對(duì)性地選用藥物提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐 藥機(jī)制，特別是本地區(qū)、本單位的細(xì)菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)?？股氐姆诸惣捌渥饔锰攸c(diǎn)根據(jù)

3、抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和臨床用途，可將抗生素分為P 一內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細(xì)菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細(xì)介紹抗細(xì)菌抗生素的作用特點(diǎn)。（1）P 一內(nèi)酰胺類 P 一內(nèi)酰胺類抗生素依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型P 一內(nèi)酰胺類抗 生素。此類抗生素通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對(duì)繁 殖期的細(xì)菌有超強(qiáng)的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對(duì)人體毒副作用小的優(yōu)

4、點(diǎn)。各種抗生素的作用特點(diǎn)詳見表1、表2、表3。表1者毒案細(xì)盼代及其作用怪點(diǎn)分代藥 名作用特點(diǎn)第一代吉霍素G主要用于革蘭氏陽(yáng)性菌（除葡萄球菌外）和奈瑟菌屬感染等第二代苯嘍西林、氛嘍西林、鄰氯西林、 雙氛西林、氟氯西林對(duì)葡萄球菌所產(chǎn)生的P -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所引起 的各種感染。氮節(jié)西林、阿莫西林廠諳不耐酶；對(duì)流感桿菌、腸球菌及部分腸道桿菌有抗菌作用（憂點(diǎn)）， 但近年對(duì)其耐藥率較高。蕨節(jié)西林、磕苯西林、肢苯西林、 替卡西林廠諳不耐酶；用于綠膿、變形桿菌感染，但耐藥率高。第三代哌拉西林廣譜不耐酶，但對(duì)耐斐節(jié)西林的綠膿桿菌有效，對(duì)氐氧菌亦有效。阿洛西林、美洛西林、吠洛西林廣譜不耐酶，但

5、對(duì)酶的穩(wěn)定性較哌拉西林強(qiáng)；用于耐藥性綠膿桿菌、厭 氧菌疫鏈球菌感染。表w碎代藥 名作用特點(diǎn)第頭泡氨直先 鋒霉素IV )耐醞、可口服但對(duì)腎脂有拯度毒性；主要用于英蘭氐陽(yáng)性球菌感染-頭很哇林C先 鋒毒素V)抗繭蘭氏陰性桿菌比前者強(qiáng)W倍，對(duì)克雷伯肺炎桿菌效果好；腎毒性比TV號(hào)，頭抱拉定t先 肆霉素磯)對(duì)耐藥金葡菌、克雷伯肺撓樣菌作用強(qiáng)；耐醪句口服，腎毒性同“V號(hào)，代頭施替安譜抗堇蘭氏陽(yáng)性、陰性菌有輕度腎毒性。頭陞克洛為半合成第二代頭施菌素但抗菌活牲同 g號(hào)七頭陞味享廠譜耐革蘭氏陰性菌產(chǎn)生P -內(nèi)酷阮酶、胃毒性極輕。頭電吠辛醍耐醞口服囁收星好；抗菌活性同上-頭施孟名抗菌活性同上，但腎毒性稍強(qiáng)-頭施嚏麗

6、廣諳但對(duì)綠膿桿菌無(wú)斂；對(duì)內(nèi)酰酶比第一、二代更穩(wěn)定頭施哩麗同上1對(duì)厭氧菌有荻-頭施甲麗抗菌諧同頭港唆腭對(duì)繭蘭氐陽(yáng)性球菌的作用是該代中活力最強(qiáng)的-頭希哌酮超廣諧對(duì)成及G窗、綠膿桿菌、R引喋陽(yáng)性奏形桿菌均有效。但對(duì)6-內(nèi)酷肢酉 類中最差的口頭施三嗪超廣譜長(zhǎng)效；對(duì)G G留及綠膿杵菌均有效，半衰期日小時(shí)；對(duì)官-內(nèi)酷胰酶世頭施他喧超廣諧對(duì)綠肢桿菌的作用是官-內(nèi)酷胺類和氨基刷類中最強(qiáng)的抗生索。頭施克腭惜可口服對(duì)13-內(nèi)酷底酶很穩(wěn)定。第四 代頭陞匹羅起廣諧且抗菌活性強(qiáng)于第三代對(duì)多數(shù)P-內(nèi)酷膈酶穩(wěn)定頭電匹腭同上G ：至蘭氏陰性；G*：堇蘭氏陽(yáng)也分類藥名作用特點(diǎn)頭毒素類頭泡美嘍 頭泡西丁 頭飽替坦 頭潮立睬對(duì)E-

7、內(nèi)酷胺酶很穩(wěn)定；抗菌譜與第二代頭泡菌素相仿，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用 強(qiáng)，對(duì)各種厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好的抗菌活性。臨床主要用于氐氧菌 或氐氧菌與需氧菌的混合感染O碳吉霉烯類亞胺培南/西司他丁 美有培南抗菌譜極廠，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性需氧菌和厭氧菌有活性，對(duì) 6-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。單環(huán)B-內(nèi)酰 胺類氨曲南 有蘆真南抗菌譜窄，僅對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)；對(duì)多種6-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)革蘭氏陽(yáng) 性菌、厭氧菌作用差。氧頭跑烯類拉氧頭茁氟氧頭施抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)厭氧菌也有良好的抗菌作用；對(duì)B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。E-內(nèi)內(nèi)胺酶 抑制劑克拉維酸 舒巴坦 三哩巴坦不可逆競(jìng)爭(zhēng)性抑制日-內(nèi)酰胺酶活性，保護(hù)與其共用

8、的0-內(nèi)酰胺類抗生索免 于水解，并使其抗菌譜擴(kuò)大、抗菌活性增強(qiáng)。表3其它昨內(nèi)酰氨基糖苷類 氨基糖苷類抗生素(AGS)主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過(guò)程，使細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性增加，導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細(xì)菌死 亡。本類抗生素對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用強(qiáng)，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預(yù)防 性用藥，主要用于治療全身性的嚴(yán)重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點(diǎn)詳見表4。表4最幽8荏崗生素的作用眼藥名作用恃點(diǎn)慰霉素噸藥性嚴(yán)重、耳腎毒性大，恨用于結(jié)核病的初治病例，且應(yīng)與其它抗瘩藥聯(lián)合使用，以延篷i節(jié)那霉素慶大霉

9、素妥布霍素西索米星主要作用革蘭氏明性桿菌，對(duì)鏈球菌及厭氧菌無(wú)效；易被細(xì)菌產(chǎn)生的飩化酶神化，有交叉而 那霉素對(duì)綠膿桿菌無(wú)藪;妥布雷索與西素米星對(duì)綠膿桿菌的作用強(qiáng)于慶大霉素,但對(duì)其它宣 的作用不及慶大霉索。耳腎蠶性仍轅大。阿米卡星奈替米星異帕米星達(dá)地米星抗菌諾與慶大霉素相似但對(duì)多種氨基睫或旌化酶穩(wěn)定，臨床上主要用于成慶大毒素菌株白 替米星的耳腎毒性相對(duì)頊輕-大觀霍素對(duì)淋球菌有宜度抗菌活性1但對(duì)苴它革蘭氏陰性桿菌作用不及苴它氨基瞄類,因此本品呢 適應(yīng)證是無(wú)并發(fā)癥的淋病擊品不能靜脈給藥-（3） 大環(huán)內(nèi)酯類本類抗生素作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長(zhǎng)期快效抑菌劑，不宜與0內(nèi)酰

10、胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián) 用，以免發(fā)生拮抗作用。（4） 林可霉素類 作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素，兩藥抗菌譜相同，細(xì)菌對(duì)二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌（包 括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應(yīng)主要有偽膜 性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。（5） 四環(huán)素類本類抗生素的作用機(jī)制主要為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長(zhǎng)和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土 霉素、強(qiáng)力霉素、金霉素、米諾環(huán)素?？咕V廣，但近年來(lái)一些常見病原菌的耐藥率

11、很高，限制了本類藥物的應(yīng)用。（6） 氯霉素類本類抗生素主要作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲颯霉素?？咕V廣但耐藥 性已很嚴(yán)重且毒副反應(yīng)大（再障、灰嬰綜合征等），臨床僅用細(xì)菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。（7）其他類（見表6）。表&其4ft淚勝素的分類及作用靜點(diǎn)分類藥名作用特點(diǎn)情肽類（去甲）萬(wàn)古 霉素對(duì)GE很強(qiáng)的作用，與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性，屬慢效殺菌劑。臨床主要用于耐甲氧 西林金葡菌MRSAX腸球菌、難辨梭找芽花桿菌等所致的系統(tǒng)感染和腸道感染（心內(nèi)膜炎、 敗血癥、偽膜性腸炎等焉可產(chǎn)生較嚴(yán)重的耳、腎毒性。替考

12、拉寧Tei cupl：tlin對(duì)MESA憂于萬(wàn)古霍索，對(duì)表皮荷萄球菌的作用與萬(wàn)古霍索相當(dāng)，部分（1/3 ）溶血性葡萄 球菌耐藥；對(duì)鏈球菌叮如為萬(wàn)古霉素的1花。臨床主要用于耐藥的G菌感染（治療金葡菌 心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)與AG，聯(lián)用。耳、腎毒性少見，但腎功能不全時(shí)仍需調(diào)整劑星。脂肱類達(dá)托霉素D ap t umyci n對(duì)絕大多數(shù)G巍病菌有強(qiáng)大的抗菌活性，與其他抗生素?zé)o變叉耐藥性。臨床用于耐萬(wàn)古霉 素的腸球菌（VEEX MRSA.糖膩類敏感的金葡菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、和耐者霉素的 肺炎鏈球菌所致的各類感染。有很輕微的膜肉、神經(jīng)、腎臟和胃腸道毒性。磷霉素磷霉素廣譜慢效殺菌劑，但抗菌活性不強(qiáng)，一般應(yīng)與其他

13、抗菌藥合用；與其他抗生索不存在壹叉 耐藥性；毒性較輕。利福霉 素類利福平一統(tǒng)抗結(jié)核藥，易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)與其他抗瘩藥聯(lián)合應(yīng)用；也可外用于沙眼及結(jié)膜炎。利福噴丁二統(tǒng)抗痔藥，抗菌活性比上者增強(qiáng)、半衰期延長(zhǎng)，也應(yīng)聯(lián)合用藥。利福定一統(tǒng)抗傍藥，作用強(qiáng)于利福平，應(yīng)聯(lián)合用藥。臨床常見致病菌及其耐藥機(jī)制臨床上預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療感染時(shí)，常常需要針對(duì)一種或少數(shù)幾種最可能的致病菌，選擇最有效的抗生素進(jìn)行預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療。這就要求醫(yī)務(wù)人員充分了解本地區(qū)的常見致病菌及其耐藥情況。現(xiàn)將臨床常見病原菌及其耐藥機(jī)制列表如下（表7）:去T期宙菌及其垂1皆1致病菌耐1寺機(jī)制耐藥種類革蘭氏陽(yáng)性球菌：金葡菌產(chǎn)生內(nèi)酷胰酶質(zhì)】者霉素合成TB

14、Fs-E （染）甲氧西林表歧番曲球菌自溶曾缺乏P -內(nèi)酷胺類產(chǎn)氨基糖昔類鈍質(zhì)氨基箱昔類腸球菌屆：糞胴球菌、屎腸球菌產(chǎn)生B-內(nèi)酷胺酶（質(zhì)者毒素產(chǎn)氮基糖甘類鈍質(zhì)）氨基瞄類產(chǎn)生質(zhì)）吉霉素不動(dòng)布鹽陰的F菌屆:硝酸E桿菌、魯氏不動(dòng)產(chǎn)生頭抱苗素跳（染）頭弛菌素類產(chǎn)生6-內(nèi)酷胺酶（質(zhì)】吉霉素類TTffi產(chǎn)生氨基健昔美旌化酶（質(zhì)）氨基糖昔類革蘭氏明性桿菌產(chǎn)生TEWg（質(zhì)）P -內(nèi)酰胺類產(chǎn)氮基糖昔類鈍質(zhì)）氨基箱昔類細(xì)胞壁屏隨（質(zhì)）四環(huán)索產(chǎn)氯霉素已酷轉(zhuǎn)移甑C質(zhì)規(guī)霉素細(xì)胞壁轉(zhuǎn)運(yùn)系毓（質(zhì)）磷毒素綠肢桿菌產(chǎn)生頭泡菌素甑（染頭很菌素類產(chǎn)生內(nèi)酷聆酶質(zhì)】吉霉素類產(chǎn)氮基糖昔類鈍化酶【質(zhì)）氮基鏈昔類細(xì)胞壁屏障（質(zhì)）叛霉素、TMF

15、、璘毒素等改變D甌旋輯酶染）噬諸酮類（質(zhì)）：質(zhì)粒升導(dǎo)（染）：染色體育導(dǎo)TEM酶:廣諳吉毒素酶（二）抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的30%40%,有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達(dá)到50%60%。合理的預(yù)防應(yīng)用通?？梢赃_(dá)到預(yù)期的目的；但不合理預(yù)防應(yīng)用， 不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預(yù)防性應(yīng)用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染 的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。預(yù)防用藥的原則（1） 預(yù)防用藥指征 細(xì)菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標(biāo)。由此可以看出，預(yù)防用藥僅

16、適應(yīng)于未感染的患者，同時(shí)該患者如果不 預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴(yán)重的后果。因此要求醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)出患者發(fā)生細(xì)菌感染的可能性程度，為最終 決定患者是否采用預(yù)防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；環(huán)境因素，如手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；其他因素，如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量等。（2） 針對(duì)性預(yù)防用藥導(dǎo)致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強(qiáng)的特殊細(xì)菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預(yù)防用藥要有針對(duì)性，不應(yīng)隨意選用廣 譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為

17、預(yù)防用藥。（3） 預(yù)防用藥的療程那些為求“保險(xiǎn)”而采用多藥、長(zhǎng)療程地預(yù)防用藥，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)和繁殖，產(chǎn)生 難治性的嚴(yán)重感染。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。（4） 外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理選用抗生素。預(yù)防用藥原則如下：清潔手術(shù)大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術(shù)前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應(yīng)用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、 頭顱、

18、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時(shí)間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時(shí)可按此類處理。清潔但易受污染的手術(shù)清潔易污染手術(shù)，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗生素，必要時(shí)可延長(zhǎng)。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)，可預(yù)防用藥23天。污染的手術(shù)對(duì)膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術(shù)繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗生素原則用藥。圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程宜短一般于術(shù)前1小時(shí)靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，可于術(shù)中加用一次。術(shù)后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。預(yù)防用藥的注意事

19、項(xiàng)（1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑，同時(shí)應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù) 防多種細(xì)菌多部位感染。（3）必須重視無(wú)菌手術(shù) 手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時(shí)考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。（4）清潔手術(shù)時(shí)間較短者，可不用抗生素。（5） 消化道去污染選藥條件口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強(qiáng) 大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大

20、霉素口服的。臨床預(yù)防常見感染性疾病的合理用藥方案（1）臨床常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥方案詳見表8。表8常見非手秘瞄做用藥感染名稱預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法感染性心 肉膜炎風(fēng)心病、先心病、人工頡膜病人伴有下列 一項(xiàng)：1 .進(jìn)行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手 術(shù)操作2.尿路板胃腸道手術(shù)或其他侵入性操作術(shù)前靜脈用者霉素度萬(wàn)u240萬(wàn)u術(shù)后同星q8hX12d； 者霍索過(guò)做者可選用林可霉素。.膈或克林霍索0.3gjm內(nèi)注 射或靜痼，術(shù)前一次，術(shù)后昉再用一次。術(shù)前用氨苯者霍素癸并加用慶大霍素如m君靜痼，術(shù)后用藥 qShXld風(fēng)濕熱復(fù) 發(fā)反復(fù)發(fā)作的鏈球菌咽炎者少年；有風(fēng)濕熬 病史者；有風(fēng)濕性心臟病者節(jié)星者霉素1

21、20萬(wàn)u肌內(nèi)注射，每月一次，持續(xù)5年以上或 用至雹歲）;對(duì)吉霉素過(guò)敏者改用紅霉素0.2gbid 口服或其 他大環(huán)內(nèi)酯類流行性腦脊髓膜炎流腦流行期與病員有密切接觸的人群晴胺嗜噓1ZgM,小兒0.25-0.5g/d,分Z次口服，同服 等星碳酸氫鈉。對(duì)磕肢過(guò)敏者改用利福平0.45-0. 6g小兒 10mg/kg, qlWh,小于1歲減半，共對(duì)結(jié)核病1.FFD試驗(yàn)陽(yáng)性需用藥物治療的黯尿病人 和未接種卡介苗的嬰幼兒J2.FPD試驗(yàn)陽(yáng)性 或前后2次比較硬結(jié)直徑增大6mm者；3. 與痰菌陽(yáng)性病人密切接觸的小兒疫免疫功 能值下的陪護(hù)大員；4.有結(jié)秋病史或胸片 示有障舊性結(jié)核病灶，因其他疾病需長(zhǎng)期 應(yīng)用激索或其

22、他免疫抑制劑者異煙麟成入D.3矽L小兒51血矽kg/d,療程至少6個(gè)月百日咳近期有百日咳接觸史的7歲以下兒童紅霍索50mg/kg/dXl周霍亂有密切接觸史者；流行期間非典型腹瀉四環(huán)索0. 25qi3d或多西環(huán)索0. 10. 2g LidX3d旅游者腹 瀉至腸道傳染病高發(fā)地區(qū)旅游時(shí)環(huán)丙沙星0.5 服hid或諾氟沙星0.5 服qid淋病性接觸或性受害者頭茁曲松250mg單次耕注加多西環(huán)索口.1 口服bidXT天新生兒鏈 球菌感染產(chǎn)婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染；有胎膜早破6小時(shí)以上，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)， 羊水II度以上污染、羊膜炎疫出生有羊水 吸入、蒼白窒息等產(chǎn)程開始時(shí)產(chǎn)婦用者霉素新萬(wàn)u靜簡(jiǎn)，繼以跑萬(wàn)u

23、靜滴 時(shí)h直至生產(chǎn)或氨節(jié)西林2giv,以能靜痼網(wǎng)h直至生產(chǎn)； 對(duì)者霉素過(guò)逾者改用克林霉素0.9gW滴新生兒交 叉感染新生兒室內(nèi)金黃色葡萄球菌、A蛆溶血性鏈 球菌、大腸埃希氏菌等感染流行時(shí)可分別選用阿莫西林/克拉維酸口.1臣者霉素網(wǎng)萬(wàn)氨茉 西林0. 1g,靜脈用藥q8hX3d新生兒眼 炎產(chǎn)婦生殖道有淋球菌或衣原體感染，其經(jīng) 產(chǎn)道分娩的新生兒用0. 5燧L毒素或璀四環(huán)索眼膏泳眼 用1 %硝酸銀酷眼放療后感 染的療后中性粒細(xì)胞小于1 X107L消化道選擇性去污染；根據(jù)流行病學(xué)資料針對(duì)常見細(xì)菌或創(chuàng) 面上的憂勢(shì)菌選藥，用藥5-7天（2）外科、婦產(chǎn)科手術(shù)前（中）預(yù)防感染用藥方案 詳見表9。表9理婦產(chǎn)科手術(shù)

24、蹣用藥手術(shù)名稱藥物選擇始藥方案心血管手術(shù)腹主動(dòng)脈重 建、人工明膜及異物祐 人、心臟手術(shù),裝永久起博器）頭施哇啪或頭FS吠辛必要時(shí)用萬(wàn)古畚素或其匹羅星諦鼻腔術(shù)前 lg i v 術(shù)后 Lg： iv q8hXd1. 5g iv qlEhXE3dLg iv單劑手木前晚起bi d X J i口、咽部手術(shù)頭跑哩嘻2g 2單劑頭、頸及廁部手術(shù)頭兩哩唯 或頭靠吠卒Eg ir單劑 1.5g iv單削乳腺夏疝手術(shù)頭施哩啪或頭施吠辛W 2單劑L.5g iv單劑胃、十二指腸 膽道頭施哩啪或頭施吠辛Lg1. 5g iv闌尾 結(jié)腸、直腸： 揮期手術(shù) 急思爭(zhēng)未新霉索十紅霉素頭跑唬辛十甲硝哇口服頭抱哇辛1斥iv十甲硝哇口足靜

25、值單劑神澎卜科:清潔手術(shù)清潔-污染手術(shù)頭抱哩喘克林霉素筆云單劑0. 9g IV by drip 單劑姿陰道或腹部子宮切除頭施哩嘛或頭泡吠辛術(shù)前3口分鉀1電2經(jīng)陰道R器1. 5g iv剖宮產(chǎn)頭施哩啪L單劑夾住嬰兒臍帶后用人工關(guān)節(jié)置換.開放性骨 折活創(chuàng)術(shù)頭抱哩嘻 或頭靠吠卒g iv1.5g iv致病菌為MESA者用萬(wàn)古霉素腹膜透析導(dǎo)管放置克林霉素透析前口.9君靜滴單劑泌尿系場(chǎng)手術(shù)頭兩唬辛或阿莫西林/克拉維酸術(shù)的1.5g: 2（三）抗生素的合理治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用的基本原則（1） 只能用于治療感染性疾病 所有抗生素僅用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖

26、然近十年來(lái)， 許多學(xué)者報(bào)導(dǎo)了大量的大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生， 因此應(yīng)十分謹(jǐn)慎地對(duì)待這些新用途，原則上不予利用。（2） 盡早確立病原菌診斷 病原菌檢查對(duì)感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療治愈，但在不同的時(shí)間、 不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時(shí)地控制感染，就應(yīng)當(dāng)及早確立感染性疾 病的病原診斷，力爭(zhēng)在使用抗生素治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)

27、結(jié)果，則應(yīng)參考試驗(yàn)結(jié)果、 臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。（3） 針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療 在未獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，可進(jìn)行針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感 染，或初治患者可選用一般抗生素；對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活 性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。（4） 結(jié)合臨床評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗(yàn)性治療方案的有效性，以便參照“培養(yǎng)+

28、藥敏”的結(jié)果有針對(duì)性地選用 作用強(qiáng)的敏感抗生素。無(wú)感染表現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果多無(wú)意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。（5） 選用作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的抗生素應(yīng)綜合考慮以下因素：患者的疾病狀況基礎(chǔ)疾病種類、病情嚴(yán)重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。藥物的有效性 包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效 學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)等。本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況選用致病菌敏感的抗生素。給藥途徑應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反

29、應(yīng)少、價(jià)廉者優(yōu)先。其它 藥物的相互作用、供應(yīng)等。(6)要注意及時(shí)更換抗生素要根據(jù)臨床療效或(和)微生物檢查結(jié)果來(lái)決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，就可根據(jù)臨床療效來(lái)判斷所用抗生素的有效性。 要有合理的治療終點(diǎn)或療程一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥23天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定 療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。 要重視必要的綜合治療 在應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染的過(guò)程中，必須充分認(rèn)識(shí)到人體免疫力的重要性，過(guò)分依賴抗生素的功效而忽視人體內(nèi)在因素常是 抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，必須盡最大努力使人體全身

30、狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)， 改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。 要盡量避免皮膚粘膜局部用藥 如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃 西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。 指征明確才能聯(lián)合使用抗生素只有那些病因未明的嚴(yán)重感染、多種細(xì)菌引起的混合感染需長(zhǎng)期用藥、細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。各類常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇 不同的患者、不同的基

31、礎(chǔ)疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現(xiàn)就有著不同的致病菌。因此，在進(jìn)行感 染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮上述各種有影響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對(duì)性的選擇一種或聯(lián)用幾種敏感抗生素，以達(dá)到及 時(shí)、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇詳見表10。感染種類相伴恬況可能致府菌首瘞藥物可圈敗血癥皮膚軟疆織感 染創(chuàng)傷、而腫擠 壓史葡萄球菌尾:主要為 金勘菌苯哩西林C或氯嗖西林） 或頭泡哇唯等第一代頭 地菌素獨(dú)用或加氮墓糖 昔類林可霉素、克林霉素 甲）萬(wàn)古霉素、哇諾大面積燒傷葡萄球菌扈、銅綠假 單胞菌屬.腸杵菌科 細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬、 A組溶血性鏈球菌、真菌等哌拉

32、西林、頭跑他魄、頭 兩哌酮單用或加氨基糖 昔類氟哇諾酮類注射劑罵 糖育類、碳者香烯類氣管切開、呼吸器應(yīng)用、慢性肺 郃劇染腸桿菌科細(xì)菌、銅綠 假單胞菌、金葡菌哌拉西林#氨基糟營(yíng)類氟哇諾酮類注射劑罵 昔類1頭茁他噸、頭亍 烯類吸入性肺炎口腔常居菌（院外）春霉素C大劑星X克林 霉素氨下西林舒巴坦、阿 酸、甲硝哩腸桿菌科細(xì)菌、厭氧 菌（院內(nèi)）哌拉西林+甲硝哩、氨苯 西林舒巴坦氮基糖音類+克林霉身 抱哌酮他哩巴坦、哌 坦、碳杳毒烯類保留導(dǎo)尿、尿路手術(shù)操作、前列 腺肥大零腸桿菌科細(xì)菌、銅綠 假單胞菌.腸球菌屬哌拉西林等十氨基糖昔 類.氯節(jié)西林舒巴坦（阿 夏西林克拉銷酸）頭電哌酮或頭庖他咀 基糖昔類.頭抱哌

33、酮 拉西林他曜巴坦、S婦科手術(shù)后、流 產(chǎn)分?jǐn)y后脆弱類桿菌.E球菌、腸球菌屆、犬腸埃希氏菌哌拉西林+甲硝嘍、氨節(jié) 西林-舒巴坦（阿典曲林 克拉噩酸）氨基糖育類+甲硝哩國(guó) 二、三代頭箱菌素+耳膽管、腸道手術(shù)腸桿菌科細(xì)菌、脆弱 類桿菌哌拉西林#甲硝哩；氨節(jié) 西林-舒巴坦（阿臭曲林 克拉推酸）氨基糖昔類+甲硝哩宜抱曲松頭俺哌保留靜脈補(bǔ)液 導(dǎo)管、人工裝置腸桿菌科細(xì)菌.葡萄 球菌屬、銅綠假單胞 菌、念珠菌屬哌拉西林單用或聯(lián)用（去 甲 萬(wàn)古霉素、氧康嗖第三代頭抱菌素.氟屆 單用或聯(lián)用氤基糖毛甲）萬(wàn)古霉素感染性心內(nèi) 膜佬菌血癥、肺挺等 嚴(yán)重感染金勘咱、肺挺謎球 菌、產(chǎn)堿桿菌等苯哩西林等耐酶害霉素+ 氨基糖昔類

34、C去甲）萬(wàn)古霉素 諾酮類+氨基褪苕類人工熊膜置換 術(shù)后心內(nèi)膜炎 早期術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)）葡萄球菌扈、腸桿菌 科細(xì)菌.銅綠假單胞 菌、類白唯桿菌、念珠菌屬苯哇西林等耐酶青毒素+ 慶大霍素C或阿米卡星）C去甲）萬(wàn)古霉素1 ! 糖苔類或甄佳諾甑類吸慕者靜脈注 射毒品金湖咱、假單胞曲 厘、D組篋球菌苯哩西林C或氯嗖西林）+氨基糟營(yíng)類C去甲）萬(wàn)古霉素+蚤靜脈補(bǔ)液保留靜脈導(dǎo)菅）葡萄球菌、銅綠朔單 胞菌、腸桿菌科細(xì) 菌.念珠菌屬苯哇西林C或氯哩西林）+氮基禳昔類c秀甲）萬(wàn)古霉素刊Ji 諳酮類注射劑單用虱 類口腔、尿路手術(shù) 成操作（原有心 臟精曳）堇綠色鏈球菌.腸球 菌屬、腸桿菌科菌言霉素或氨節(jié)西林+氨基 糖吾類

35、氫節(jié)西林“去甲）萬(wàn) 昔類人工瓣膜置換 術(shù)后心內(nèi)膜炎 （詛發(fā)術(shù)后2個(gè)月以上）草綠色鏈球菌、腸桿 菌科細(xì)菌、葡萄球菌 扈、腸球菌屋苯哩西林C或氯哩西林）+氨基糟營(yíng)類c去甲）萬(wàn)古霉素.: 糖昔類.第二、三代: 糖昔類化膿性心包金葡菌、肺炎鏈球 菌、A組溶血性鏈球 菌、腸桿菌科細(xì)菌苯嘍西林C或氯嘍西林）+氨基糖育類c去甲）萬(wàn)古霉索刊Ji腦膜炎年瘠小于2個(gè)月犬豚埃希氏菌等豚 桿菌科細(xì)菌、B組海 血性魅球菌頭有他嗟、頭跑廛胯、頭 施曲松頭箱毗腭2個(gè)月至10歲 的兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌.腦膜炎奈瑟 球菌虱術(shù)曲林頭庖嚏腭頭擔(dān)曲松成人肺炎鏈球菌、腦膜撓 奈瑟球菌吉毒素C大劑最）氯雷素p頭抱嚏胯/:免疫缺陷

36、、嗜 酒、年齡大于W歲同上.另有腸桿菌科 細(xì)菌、銅綠朔單胞 菌、流感嗜血桿菌、 李斯特菌第三代頭抱菌素哌拉西林+氨基糖昔賣胞外科手術(shù)后金萄菌.銅綠假單胞 菌、腸桿菌科細(xì)菌吐火成L女苯哩西林C或氯喳西林） +第三代頭弛菌素（銅綠 假單胞菌用頭抱檢哇）二1 rtnsiK頭擔(dān)他噓等第三代頭:萬(wàn)古霉素標(biāo)簽 抗生素 細(xì)菌 內(nèi)酰胺 霉素 糖苷舉報(bào)字體：大小一中一大_選擇一種或聯(lián)用幾種敏感抗生素，以達(dá)到及時(shí)、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇詳見表10。感染種類相伴悟況可能致病菌首選藥物可選藥物敗血癥皮膚軟組織感 染創(chuàng)傷、疳腫擠 壓史葡萄球菌屬:主要為 金葡菌苯哩西林C或氛哩西林） 或

37、頭抱哩喘等第一代頭 胞菌素獨(dú)用或加氨基糖 昔類林可霉素、克林霉素、紅霉素、（去 甲）萬(wàn)古霉素、嗟諾酮類注射劑大面積燒傷葡萄球菌屬、銅綠假 單胞菌屬、腸桿菌科 蜩菌、不動(dòng)桿菌屬、 A組溶血性鏈球菌、真菌等哌拉西林、頭抱他噓、頭 抱哌酮單用或加氨基糖 昔類氟嗟諾酮類注射劑單用或聯(lián)用氨基 糖昔類、碳香霉烯類氣管切開、呼吸器應(yīng)用、慢性肺部感染腸桿菌科蜩菌、銅綠 假單胞菌、金葡菌哌拉西林+氨基糖昔類氟嗟諾酮類注射劑單用或加氨基糖 昔類.頭抱他噓、頭抱哌酮、碳香霉 烯類吸入性肺炎口腔常居菌（院外）香霉素（大劑量），克林 霉素氨節(jié)西林舒巴坦、阿莫西林克拉縫 酸、甲硝哩腸桿菌科蜩菌、厭氧菌（院內(nèi)）哌拉西林+甲硝哩、氨節(jié) 西林舒巴坦氨基糖昔類+克林霉素或甲硝哩、頭 抱哌酮他哩巴坦、哌拉西林他哩巴 坦、碳香霉烯類保留導(dǎo)尿、尿路手術(shù)操作、前列腺肥大等腸