內(nèi)科護(hù)理學(xué)-急性胰腺炎

1、第四章 消化系統(tǒng)疾病第十節(jié) 急性胰腺炎病人的護(hù)理 急性胰腺炎是指各種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，青壯年發(fā)病居多。 （一）病因及發(fā)病機(jī)制 常見(jiàn)病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。1、膽道疾?。涸谖覈?guó)膽道疾病為常見(jiàn)病因，占50以上。原因有：（1）梗阻：膽道結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲(chóng)等因素 導(dǎo)致 Oddi括約肌水腫、痙攣 膽總管、胰管壺腹部出口梗阻 膽汁或胰液的排出受阻 膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)， 激活胰蛋白酶原而引起自身消化。導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生。（2）

2、Oddi括約肌功能不全：膽石在移行過(guò)程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染 Oddi括約肌松弛 十二指腸液反流入胰管 急性胰腺炎。（3）膽道感染時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅（素等，可通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。 2、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲(chóng)鉆入胰管等 胰管阻塞 內(nèi)壓過(guò)高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到間質(zhì) 激活胰酶 急性胰腺炎。 3.酗酒和暴飲暴食：刺激胰液分泌增加， Oddi括約肌痙攣，十二直腸乳頭水腫，使胰液排出受阻，引起胰腺炎。4、其他：腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、藥物、感染等。 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制未完全闡明，但

3、均有共同的發(fā)病過(guò)程，即胰腺所分泌的消化酶被激活，導(dǎo)致胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。 正常情況下，胰消化酶原是沒(méi)有活性的，在各種病因作用下胰腺自身防御機(jī)制中某些環(huán)節(jié)被破壞，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺發(fā)生自身消化。 （二）病理急性胰腺炎根據(jù)病理組織學(xué)變化，分為：急性水腫胰腺炎: 胰腺腫大，分葉模糊，間質(zhì)水腫，充血和炎性細(xì)胞侵潤(rùn)等改變。臨床多見(jiàn)，病呈自限性，預(yù)后良好。急性壞死型胰腺炎：胰腺明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有大范圍的 脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。 （三）臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎癥狀較輕，預(yù)后較好，有自限性，一般病程35天。重癥急性

4、胰腺炎病情重，死亡率高，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等并發(fā)癥，少數(shù)病人甚至在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生猝死。1癥狀（1）腹痛 ： 為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。性質(zhì)：可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可加重。誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后加突然發(fā)生。持續(xù)時(shí)間：水腫型腹痛一般經(jīng)35天即可緩解，急性壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)全腹痛。（2）惡心、嘔吐及腹脹： 起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，急性壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（3）發(fā)熱： 多數(shù)病人

5、有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)35天。持續(xù)發(fā)熱1周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。（4）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。（5）低血壓和休克： 見(jiàn)于急性壞死型胰腺炎的病人，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死，也可逐漸出現(xiàn)。發(fā)生原因主要是有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死后釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。 2.體征（1）急性水腫胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，

6、多無(wú)腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（2）急性出血壞死型胰腺炎（重癥急性胰腺炎）：病人常有急性病容，脈速、呼吸急促、血壓降低。上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。低鈣血癥病人有手足抽搐，提示預(yù)后不良。Grey-Turner征Cullen征3并發(fā)癥 主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎的病人。（1）局部：胰腺周圍膿腫 ：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染

7、形成。常于起病23周后出現(xiàn)，可出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病34周后形成，體檢?？蓲屑吧细共磕[塊。（2）全身并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合癥：是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴(yán)重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。 急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等。輔助檢查（1）白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移。（2）淀粉酶測(cè)定： 血清淀粉酶一般在起病后612小時(shí)開(kāi)始上升，48小時(shí)后開(kāi)始下降，持續(xù)35天，一般超過(guò)正常值的3倍，即可診斷本病。

8、但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎，淀粉酶可正?；虻陀谡！Ｄ虻矸勖干咻^晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開(kāi)始升高，且下降緩慢，可持續(xù)12周。急性出血壞死型胰腺炎腹水及胸水中中淀粉酶明顯增高。（3）血清脂肪酶測(cè)定：常在病后2472小時(shí)升高，持續(xù)710天，超過(guò)1.5UL時(shí)有意義。（4）C-反應(yīng)蛋白（CRP）： 出血壞死型胰腺炎明顯升高。（5）其他生化檢查 : 血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH及甘油三酯增高。 影像學(xué)檢查 腹部B超：顯像可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低

9、回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助 腹部x線平片：有腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。腹部CT :對(duì)急性胰腺炎的診斷、鑒別、判斷嚴(yán)重程度有重要價(jià)值、CT增強(qiáng)時(shí)確定胰腺壞死最好的方法。假性囊腫 （四）治療原則治療原則：減少胰液分泌、減輕腹痛、防治并發(fā)癥。1、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品、山莨莨堿肌注，嚴(yán)重腹脹慎用。疼痛劇烈可用哌替啶肌注，嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，禁用！ 2、減少胰腺分泌：采用禁食1-3天及胃腸減壓。抑酸治療：H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁?；蛸|(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，抑制胃腸分泌，降低胃酸，抑制胰腺分泌。生長(zhǎng)抑素：奧曲肽靜脈注射。3、

10、抗感染：急性胰腺炎是化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要。我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生與膽道疾病有關(guān)，常習(xí)慣用。如氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。4、抑酸治療： H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌進(jìn)而減少胰液分泌。5、抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等。6、抗休克和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。積極靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。重癥病人及時(shí)補(bǔ)充白蛋白、新鮮全血或血漿代用品。休克病人，應(yīng)抗休克治療。7、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)：可用于膽道減壓引流及去除膽石梗阻。適用于老年人、不易手術(shù)者。8、防治并發(fā)癥：急性腎衰血液透析；ARDS氣管切

11、開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸；9、外科治療：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除。護(hù) 理（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史詢問(wèn)病人有無(wú)急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾?。挥袩o(wú)腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病有無(wú)酗酒和暴飲暴食等誘因。2、身體狀況：觀察腹痛和腹部體征及生命體征的變化。3、心理-社會(huì)狀況：產(chǎn)生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅。4.輔助檢查結(jié)果血、尿淀粉酶及血清電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果。（二）護(hù)理診斷1、疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。2、體溫過(guò)高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。3、有體液不足危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。

12、（三）護(hù)理目標(biāo)腹痛減輕或緩解；體溫恢復(fù)到正常水平；能及時(shí)得到水、電解質(zhì)的補(bǔ)充，未發(fā)生脫水及酸堿平衡紊亂。四 護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息與體位：絕對(duì)臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對(duì)劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。 2、飲食 急性期嚴(yán)格禁食、禁水13天，禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。若口渴可含漱或濕潤(rùn)口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液20003000m1，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無(wú)緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干

13、燥與不適。腹痛和嘔吐消失后可恢復(fù)進(jìn)食，從少量流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸為普通飲食。先給予糖類食物，慢慢增加蛋白質(zhì)及脂肪。（二）、對(duì)癥護(hù)理1.腹痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，可配合使用哌替啶以緩解疼痛。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、加重或緩解的因素，觀察鎮(zhèn)痛效果。2.發(fā)熱觀察患者體溫變化，高溫時(shí)給予頭部冰敷、乙醇擦浴等物理降溫方法。觀察降溫效果，做好皮膚、口腔護(hù)理。（三）、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（1）阿托品：不良反應(yīng)口干、

14、心率加快及排尿困難。（2）西咪替?。红o脈給藥時(shí)，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過(guò)快。（3）抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過(guò)敏可能。（四）病情觀察1.觀察生命體征、神智及尿量變化。2.觀察嘔吐物及胃腸減壓引流物的性質(zhì)和量，觀察皮膚彈性，記錄24小時(shí)出入量。3.觀察腹痛程度及性質(zhì)，有無(wú)腹肌緊張、腹腔積液等。4.遵醫(yī)囑留取血、尿標(biāo)本，觀察血、尿淀粉酶、血清電解質(zhì)的變化。（五）心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，了解其需求，及時(shí)作出反應(yīng)。對(duì)病人要安慰，耐心聽(tīng)取其訴說(shuō)，盡量理解其心理狀態(tài)。采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷來(lái)減輕其疼痛。對(duì)禁食等各項(xiàng)治療方法及其重要意義應(yīng)向病人解釋清楚，以取得其配合，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。 護(hù)理評(píng)價(jià)1.腹痛有無(wú)減輕或已緩解。2.體溫是否在正常范圍。3.血壓、心率、尿量是否正常，有無(wú)口渴，皮膚彈性是否良好。健康教育（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人及其家屬了解本病的誘發(fā)因