兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南演示文稿

1、兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南演示文稿第一頁，共一百零三頁。優(yōu)選兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南第二頁，共一百零三頁。該定義強(qiáng)調(diào)： （1）肺炎，不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性羅音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X線的異常改變。（2）CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念；其包括部分患兒肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即入院時(shí)處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎； （3）原本健康的兒童，這是出于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，一個(gè)有免疫抑制的患兒，其CAP病原學(xué)評(píng)估應(yīng)參照N

2、P病原學(xué)。 第三頁，共一百零三頁。指南的證據(jù)水平和推薦等級(jí)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）的要求，本指南中主要觀點(diǎn)的證據(jù)水平從高到低依次為Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推薦的等級(jí)按高低排列分別是A+、A-、B+、B-、C和D，供兒科醫(yī)師參考（表1）。文中未表明證據(jù)等級(jí)者均按等級(jí)D對(duì)待。第四頁，共一百零三頁。表1證據(jù)分級(jí)水平和指南推薦等級(jí)研究設(shè)計(jì)狀況 證據(jù)水平 推薦等級(jí)多中心同質(zhì)RCTs及其高質(zhì)量的近期SR Ia A+一項(xiàng)或多項(xiàng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的RCTs，但未綜合 1b A-一項(xiàng)或多項(xiàng)前瞻性研究 II B+一項(xiàng)或多項(xiàng)回顧性研究 III B-專家觀點(diǎn)的正

3、式綜合 IVa C非正式的專家觀點(diǎn)或其他資料 IVb D注：RCTs為隨機(jī)對(duì)照研究；SR為系統(tǒng)綜述 RCTs Randomized controlled trials SR Systemic review第五頁，共一百零三頁。病原學(xué)CAP常見病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等）又稱非典型肺炎病原，以區(qū)分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原菌。由于真菌及原蟲感染的特殊性，本指南不作敘述。第六頁，共一百零三頁。一、病原學(xué)概述（病毒）1.病毒病原 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段。常見有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病

4、毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腸道病毒等。單純病毒感染可占小兒CAP病原的1435【II】，病毒病原的重要性隨年齡的增長而下降，注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能，如人類偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。第七頁，共一百零三頁。一、病原學(xué)概述（細(xì)菌）兒童CAP血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅515， 細(xì)菌病原在發(fā)展中國家更是重要，常見細(xì)菌包括：肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumonia，SP）、流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae，HI）（主要是b

5、型，其它型和不定型流感嗜血桿菌較少見）、金黃色葡萄球菌（Stapphylococcus aureus，SA）卡它莫拉菌（Moraxella catarrhalis，MC），腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌等。SP是出生20d后各年齡期小兒CAP的首位病原菌，HI主要見于3個(gè)月5歲小兒， 腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于6個(gè)月以內(nèi)小嬰兒【II】。要注意結(jié)核分枝桿菌作為小兒CAP病原菌的可能【Ib】。第八頁，共一百零三頁。一、病原學(xué)概述（非典型肺炎病原 ）肺炎支原體（Mycoplasma pneumonia，MP）、肺炎衣原體（Chlamydia pneumonia，CP）、沙眼衣原體（Chlamydi

6、a trachomatis，CT）、嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella pneumophila，LP）是小兒CAP的重要病原，其中前兩者多見于學(xué)齡期和青少年感染，近年有報(bào)道5歲以下兒童感染并不少見【II】。第九頁，共一百零三頁。一、病原學(xué)概述（非典型肺炎病原 ）（1）MP 是515歲兒童CAP常見病原，占1030以上【II】。文獻(xiàn)報(bào)道MP感染率9.666.7不等，每隔38年可發(fā)生一次地區(qū)性流行【Ib】；（2）CT是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一，而CP多見于5歲以上，占病原020【II】；（3）LP是引起重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一【II】。第十頁，共一百零三頁。一、病原

7、學(xué)概述（混合感染 ）兒童CAP混合感染率為840，年齡越小，混合感染的幾率越高【II】。Korppi對(duì)7個(gè)兒科醫(yī)學(xué)中心CAP有關(guān)病毒和細(xì)菌血清病原學(xué)研究結(jié)果顯示：雙病毒或雙細(xì)菌感染各占014，細(xì)菌和病毒混合感染占330。第十一頁，共一百零三頁。二、影響CAP病原檢測(cè)結(jié)果的因素1.年齡與季節(jié)年齡是小兒CAP病原診斷最好的提示【II】，不同年齡組CAP病原情況參見表2；2.檢測(cè)技術(shù)的敏感性和特異性，判定標(biāo)準(zhǔn)的非同一性；3.地域、年代和社會(huì)經(jīng)濟(jì)；4.研究期間同時(shí)存在某種病原的流行等。第十二頁，共一百零三頁。不同年齡組CAP病原情況參見表2；年齡 常見病原 少見病原出生20d 細(xì)菌 細(xì)菌 大腸埃希菌

8、厭氧菌 B族鏈球菌 D族鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 病毒 單純皰疹病毒 巨細(xì)胞病毒第十三頁，共一百零三頁。表2不同年齡組CAP病原情況年齡 常見病原 少見病原3周3月齡 細(xì)菌 細(xì)菌 肺炎鏈球菌 百日咳桿菌 大腸埃希菌 非發(fā)酵革蘭陰性菌 沙眼衣原體 b型和不定型流感嗜血桿菌 病毒 卡它莫拉菌 呼吸道合胞病毒 金黃色葡萄球菌 副流感桿菌1，2，3 病毒 流感病毒 巨細(xì)胞病毒 腺病毒 人類偏肺病毒第十四頁，共一百零三頁。表2不同年齡組CAP病原情況年齡 常見病原 少見病原4個(gè)月5歲 細(xì)菌 細(xì)菌 肺炎鏈球菌 卡它拉莫菌 b型流感嗜血桿菌 結(jié)核分枝桿菌 肺炎支原體 奈瑟腦膜炎球菌 肺炎衣原體 金黃

9、色葡萄球菌 病毒 病毒 呼吸道合胞病毒 水痘帶狀皰疹病毒 鼻病毒 人類偏肺病毒 副流感病毒1，2，3 冠狀病毒（警惕SARS病毒） 流感病毒（警惕人禽流感病毒） 腺病毒第十五頁，共一百零三頁。表2不同年齡組CAP病原情況年齡 常見病原 少見病原5歲青少年 細(xì)菌 細(xì)菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎支原體 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎衣原體 結(jié)核分枝桿菌 金黃色葡萄球菌 病毒 鼻病毒 流感病毒（警惕人禽流感病毒） 副流感病毒 EB病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 水痘帶狀皰疹病毒 冠狀病毒（警惕SARS病毒）第十六頁，共一百零三頁。三、2060CAP病例無法作出病原學(xué)診斷【II】檢測(cè)技術(shù)的改進(jìn)有可能改變這種狀態(tài)

10、，兩項(xiàng)大樣本多病原聯(lián)合檢測(cè)資料中，明確病原者分別達(dá)43和85【II】。就我國目前小兒CAP管理現(xiàn)狀，我們?nèi)蕴岢嗖≡瓕W(xué)聯(lián)合檢測(cè)，明確病原是合理使用抗生素的基礎(chǔ)。第十七頁，共一百零三頁。臨床特征CAP患兒可有:發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。第十八頁，共一百零三頁。一、征象診斷價(jià)值1.發(fā)熱發(fā)熱是小兒CAP的重要癥狀【III】，高熱（腋溫38.5）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭鬧、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。第十九頁，共一百零三頁。一、征象診斷價(jià)值2.吸氣性凹陷和（或）呼吸頻率（RR）增快 WHO對(duì)5歲的兒童呼吸增快（tachypnoea

11、）的判定標(biāo)準(zhǔn)： 2個(gè)月，RR60次/min； 212個(gè)月，RR50次/min； 12個(gè)月，RR40次/min。在所有臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性(74%)與特異性（67）；對(duì)1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度： RR70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感性63、特異性89【II】。同樣也需要除外因發(fā)熱或哭吵等因素對(duì)RR的影響。對(duì)于3歲以上的小兒，呼吸增快及胸壁吸氣性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部濕性羅音和管狀呼吸音卻有較高敏感性（75）和特異性（57）【II】。第二十頁，共一百零三頁。一、征象診斷價(jià)值3.呼吸困難（breathlessness）呼吸困難對(duì)肺炎的提

12、示性比呼吸增快更強(qiáng)【II】。19821995年的一項(xiàng)Medline搜索研究顯示：肉眼觀察到的體征（Kappa值0.480.60）臨床診斷價(jià)值高于聽診所獲（Kappa值0.3）【Ia】。第二十一頁，共一百零三頁。一、征象診斷價(jià)值4.喘鳴（wheezing）喘鳴對(duì)判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助【II】。約30支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀【IVb】，且多見于年長兒，因此無胸部影像學(xué)（包括胸CT片）證據(jù)支持支原體肺炎可能與哮喘病相混淆。第二十二頁，共一百零三頁。二、臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示1.細(xì)菌性下呼吸道感染特征【IVa】:(1)腋溫38.5；(2)呼吸增快；(3)存在吸氣性胸壁凹陷；(4)可有兩肺干濕性

13、羅音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應(yīng)考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾病；(5)臨床體征和胸X線片（簡(jiǎn)稱胸片）呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象； (6)尤其要注意可能并存其它病原感染。第二十三頁，共一百零三頁。二、臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示 肺炎鏈球菌SP性肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等【II】，要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克。葡萄球菌SA性肺炎：其起病時(shí)與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯【IVb】。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則

14、是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。目前，在我國城市嬰幼兒葡萄球菌性肺炎已少見，但在基層、經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生水平較差的地區(qū)，本病仍時(shí)有發(fā)生，它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥。同時(shí)要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。第二十四頁，共一百零三頁。二、臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示流感嗜血桿菌Hi性肺炎：年齡分布以嬰幼兒為主，我國未將HIb疫苗列入計(jì)劃免疫，故HI性肺炎仍是常見的細(xì)菌性肺炎之一。起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影【III】。常繼發(fā)于流行性感冒。 大腸桿菌性肺炎：見于新生兒或小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥

15、狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸但肺膿腫少見，這有別于金葡菌性肺炎【III】。百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎【III】，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎【IVa】。第二十五頁，共一百零三頁。二、臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示2.病毒性下呼吸道感染特征:（1）多見于嬰幼兒；（2）喘鳴癥狀常見；（3）腋溫一般38.5；（4）明顯胸壁吸氣性凹陷；（5）肺部多有過渡充氣體征；（6）RR正?；蚣涌欤唬?）胸片示肺部過度充氣，25患兒存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉性肺不張【IV】。第二十六頁，共一百零三頁。二、臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示3.支原體M

16、P下呼吸道感染特征:（1）多見于學(xué)齡期兒童；（2）多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部羅音；（ 3）胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大【IV】。第二十七頁，共一百零三頁。二、臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示4.沙眼衣原體CT肺炎新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的斷續(xù)咳嗽，細(xì)濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。有特征意義的是50的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史【IV】。無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸粒細(xì)胞升高。第二十八頁，共一百零三頁。放射學(xué)診斷評(píng)估第二十九頁，共一百零三頁。一、拍攝胸X線片的指征對(duì)輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸片

17、【Ib】，給2個(gè)月5歲急性下呼吸道感染患兒拍攝胸片并不能影響轉(zhuǎn)歸。根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸片，后前位或前后位（無法直立攝片者）胸片是必須的。第三十頁，共一百零三頁。一、拍攝胸X線片的指征有研究表明：5歲以下患兒伴高熱、外周血白細(xì)胞20.0109/L、全身他處無明確感染灶，也無肺炎體征者，若予以攝胸片，證實(shí)肺炎者約占25【II】。但也有研究表明：3個(gè)月以下的嬰幼兒，如有發(fā)熱和呼吸增快，胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45和92；若缺少呼吸增快而僅有發(fā)熱嬰幼兒只有6胸片呈異常。由此可以認(rèn)為，當(dāng)存在呼吸困難征象時(shí)，對(duì)發(fā)熱嬰幼兒拍攝胸片的價(jià)值更大【III】。第三十一頁，共一百零三頁。一

18、、拍攝胸X線片的指征肺段實(shí)變的胸片特征往往不易與肺段不張相區(qū)分，后者見于約25毛細(xì)支氣管炎患兒。當(dāng)急性毛細(xì)支氣管炎患兒病情惡化、考慮對(duì)其作氣管插管、有心肺基礎(chǔ)疾病者應(yīng)予以拍攝胸片【II】。6m RSV感染者引起大葉性或肺段實(shí)變較年長兒多見【Ib】。第三十二頁，共一百零三頁。二、胸X線檢查所見與臨床診斷的一致性臨床已確診肺炎而胸片無異常者極少見，這提示CAP患兒發(fā)熱和呼吸增快表現(xiàn)先于胸片典型實(shí)變出現(xiàn)。反之，有一些CAP患兒僅有異常胸片所見卻無呼吸增快【III】。對(duì)普通胸片未能顯示肺炎征象而臨床有高度懷疑肺炎者、胸片難以明確肺炎部位和范圍者和需同時(shí)了解有無縱隔內(nèi)病變或鑒別診斷所必須等情況下，胸部C

19、T檢查可以提供更多的信息【IV】。雖然兒科醫(yī)生之間以及兒科醫(yī)生與放射科醫(yī)生之間對(duì)同一胸片放射學(xué)特征的評(píng)價(jià)是有差異的，但在除外肺不張、肺梗塞、肺出血等之后，對(duì)胸片實(shí)變?cè)\斷肺炎多是一致認(rèn)可的【II】。肺內(nèi)病變呈葉性、大灶性分布者，診斷細(xì)菌性肺炎或非典型微生物肺炎的特異性高【III】。胸部側(cè)位片和胸部CT掃描不宜列為常規(guī)【II】。第三十三頁，共一百零三頁。三、胸X線征象與病原學(xué)關(guān)系根據(jù)胸部X線征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎【II】。MP肺炎胸片所見無固定模式：間質(zhì)浸潤、小葉浸潤、大葉實(shí)變、肺門淋巴結(jié)腫大等，均可能單獨(dú)或同時(shí)存在，還可出現(xiàn)胸腔滲液等【III】。對(duì)同

20、一肺炎胸片判斷是病毒性還是細(xì)菌性難以一致，并且這種讀片與血清病毒抗體滴度和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相比，也均存在明顯的假陰性錯(cuò)誤，因此胸片征象對(duì)肺炎患兒的病原學(xué)提示性較差，單純依靠胸片無助于治療決策【II】。第三十四頁，共一百零三頁。四、胸片的隨訪目前我國小兒非重癥CAP住院率較高，而且平均住院日僅57d左右，對(duì)這部分患兒不必強(qiáng)調(diào)胸片復(fù)查，肺炎的吸收、胸片陰影的消散、炎癥肺組織的修復(fù)是一個(gè)過程的。下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片：1.所有肺葉不張的CAP患兒應(yīng)接受胸X線檢查的全程隨訪和觀察；2.有圓形病灶的CAP患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；3.癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸片。但對(duì)急性無并發(fā)癥CAP患兒無復(fù)查胸片的價(jià)

21、值，屆時(shí)患兒往往已無癥狀【III】。第三十五頁，共一百零三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(一般檢查)1.CAP患兒可常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和相對(duì)百分?jǐn)?shù)以及C反應(yīng)蛋白（CRP），也可檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、前降鈣素（PCT）等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與病毒病原的敏感性和特異性均較低，多項(xiàng)研究表明：關(guān)鍵是難以得出一個(gè)判斷的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，而有些病毒，特別是腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感然，也可以導(dǎo)致急相反應(yīng)標(biāo)記物升高【Ib】。要結(jié)合臨床征象和特點(diǎn)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果去分析判斷，也可以將首次檢測(cè)值作為基線參考值與復(fù)查檢測(cè)值比較。在確診肺炎的患兒，ESR值升高可作為病情進(jìn)展的參考，如活動(dòng)性肺結(jié)核

22、、MP肺炎劇期等【IV】。第三十六頁，共一百零三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(一般檢查)2.脈搏血氧飽和度測(cè)定CAP死亡的危險(xiǎn)性隨低氧血癥程度的加重而增加【Ib】，脈搏血氧飽和度的測(cè)定提供了非侵入性檢測(cè)動(dòng)脈氧合的手段，因此國外學(xué)者推薦對(duì)每一位住院CAP患兒均必須檢測(cè)脈搏血氧飽和度，這在我國目前尚難普及，但在有條件的醫(yī)院尤其對(duì)重癥CAP患兒應(yīng)做此項(xiàng)檢測(cè)【A-】，也可做動(dòng)脈血?dú)夥治?。第三十七頁，共一百零三頁。?shí)驗(yàn)室檢查(一般檢查)3.血清尿素和電解質(zhì) 對(duì)重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測(cè)血清尿素和電解質(zhì)，以評(píng)估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可存在抗利尿激素異常分泌，有研究顯示，CAP患兒入院時(shí)27存在低鈉血癥，其中68的

23、低鈉血癥系A(chǔ)DH過渡分泌致稀釋性低鈉血癥，治療要點(diǎn)是限制水分?jǐn)z入而不是補(bǔ)充鈉鹽。第三十八頁，共一百零三頁。嚴(yán)重度評(píng)估表3 不同年齡期小兒CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估年齡期 輕度CAP 重度CAP 嬰幼兒 腋溫38.5 腋溫38.5 呼吸增快，但70次/min RR70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響） 胸壁吸氣性凹陷，鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、 呼吸呻吟 正常進(jìn)食 拒食年長兒 腋溫38.5 腋溫38.5 呼吸增快，但50次/min RR50次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響） 鼻扇、紫紺、呼吸呻吟 無脫水征象 有脫水征象第三十九頁，共一百零三頁。二、住院指征【C】收住院的關(guān)鍵是低氧血癥。參考英

24、國胸科學(xué)會(huì)、南非胸科學(xué)會(huì)、WHO和文獻(xiàn)觀點(diǎn)，結(jié)合我國實(shí)際情況，擬定下列指征。具備1項(xiàng)者可收住院：1.呼吸空氣條件下，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，RR70次/min（嬰兒），50次/min（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱35d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6.胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7.拒食或并有脫水征；第四十頁，共一百零三頁。三、

25、收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征：具備下列1項(xiàng)者1.吸入氧濃度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意識(shí)障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。第四十一頁，共一百零三頁。治 療(一般治療中若干問題)1.選擇何級(jí)醫(yī)院診治?（1）輕度CAP可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理【D】。要注意定期隨訪，有條件地區(qū)可以推廣家庭隨訪制度，但同時(shí)應(yīng)向家長宣教CAP護(hù)理、病情觀察，治療48h無效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、青紫等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療【D】。（2）重度CAP應(yīng)收

26、住院治療，選擇區(qū)/縣級(jí)及以上醫(yī)院【D】。住院標(biāo)準(zhǔn)包括轉(zhuǎn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)詳見病情評(píng)估節(jié)。第四十二頁，共一百零三頁。治 療(一般治療中若干問題)2.氧療CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可無青紫。（1）吸氧指征 海平面、呼吸空氣條件下SaO20.92，Pa260mmHg（1mmHg0.133kPa）【A】。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR70次/min等征象，并應(yīng)注意有無嚴(yán)重貧血有無變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況【C】；（2）給氧方法可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法，無證據(jù)支持那一種方法為優(yōu)【C】。注意氣道分泌物的堵塞會(huì)影響吸氧效果。常

27、規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無創(chuàng)正壓通氣給氧。（3）對(duì)氧療患兒應(yīng)至少4h監(jiān)測(cè)1次體溫、脈率、呼吸頻率和SaO2【D】。第四十三頁，共一百零三頁。治 療(一般治療中若干問題)3.液體療法（1）輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，飲水和攝食可以保證液體入量；（2）因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽者或頻繁咳嗽伴嘔吐以及可能誤吸者可經(jīng)鼻導(dǎo)管乳汁喂養(yǎng)，注意小嬰兒經(jīng)鼻導(dǎo)管可能影響呼吸，必須應(yīng)用者選擇盡可能小號(hào)的胃管【D】。少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸的影響【B-】；（3）對(duì)不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量80【C】。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，要辨認(rèn)ADH異常分泌致稀釋性低鈉血癥的可能，予以糾

28、正；（4）液體種類；510葡萄糖溶液與生理鹽水比例為45：1 (1/51/6張)，補(bǔ)液速度應(yīng)該是24h勻速，控制在5ml/（kg.h）以下；（5）患兒同時(shí)有中度以上脫水者，補(bǔ)液總量可先按脫水分度推薦量的1/22/3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)酌減【C】。第四十四頁，共一百零三頁。治 療(一般治療中若干問題)4.胸部物理療法 無證據(jù)支持胸部物理療法對(duì)住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜【III】，但定期更換體位仍是有益的。不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法，吸氧尤其氧流量2L/min時(shí)應(yīng)注意吸入氧的加溫濕化。第四十五頁，共一百零三頁。治 療(一般治療中若干問題)5.

29、糖皮質(zhì)激素治療（1）CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”【C】。（2）下列情況下可以短療程（35d）使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒敗血癥者（注：需在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素），有急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合癥者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。（3）糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼松12mg/（kg.d）或琥珀酸氫化可的松510mg/（kg.d）或地塞米松0.20.4mg/（kg.d）。第四十六頁，共一百零三頁?？共≡⑸镏委烠AP患兒抗病原

30、微生物療法包括使用指征、選擇藥物和劑量、使用途徑和方法、療程和藥物聯(lián)合治療、藥物對(duì)機(jī)體不良作用以及用藥依從性等，這一切也構(gòu)成了合理使用的原則。此外，還涉及CAP常見微生物的耐藥性的現(xiàn)狀、支原體及衣原體病原學(xué)地位和CAP常見病毒的治療等。第四十七頁，共一百零三頁?？共≡⑸镏委?指征 )CAP抗生素治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。CAP抗生素治療多始于經(jīng)驗(yàn)療法，但各級(jí)醫(yī)生處方更多的是習(xí)慣性驅(qū)使，下列抗生素選擇是基于近年來國內(nèi)外指南推薦。我國幅員遼闊，各地細(xì)菌病原構(gòu)成和耐藥

31、可能會(huì)有不同，而且各地經(jīng)濟(jì)水平、藥源供應(yīng)差別較大，因此抗生素推薦是原則性的。第四十八頁，共一百零三頁?？共≡⑸镏委?經(jīng)驗(yàn)治療 )（1）病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療 正確診斷、盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。但是，無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的，不能因等待病原學(xué)檢測(cè)而延誤治療。（2）經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù) 除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尤其是RCTs和SR中的經(jīng)驗(yàn)推薦，而不是盲目的習(xí)慣地使用抗生素。選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、原先抗生素使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據(jù)抗生素機(jī)體致病菌三者關(guān)系，選擇選取最適宜的

32、、有效而安全的抗生素，要兼顧個(gè)體特點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌，包括MP、CP等。第四十九頁，共一百零三頁。抗病原微生物治療（3）選擇內(nèi)酰胺類還是選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 這兩大類抗生素是兒童CAP最常用的。首選那一類應(yīng)根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢(shì)病原：3個(gè)月以下有沙眼衣原體（CT）性肺炎可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分小兒CAP病原菌。對(duì)4個(gè)月5歲CAP尤其重癥患兒時(shí)，必須考慮病原菌是對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥SP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素（詳見下述）。第五十頁，共一百零三頁?？共≡⑸镏?/p>

33、療（4）根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，氨基糖甙類抗生素有明顯耳、腎毒性，小兒CAP者應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類抗生素引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下兒童。阿奇霉素靜脈制劑在我國小兒CAP治療中有過度使用現(xiàn)象，根據(jù)2005年版中華人民共和國藥典臨床用藥須知所示：6個(gè)月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應(yīng)慎用。阿奇霉素對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)以及可能引起的嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應(yīng)該嚴(yán)格控制。第五十一頁，共一百零三頁?？共≡⑸镏委煟?）所有CAP患兒在選擇抗生素時(shí)應(yīng)排除肺結(jié)核的可能性，高

34、度懷疑者可給予抗結(jié)核藥物的診斷性治療。第五十二頁，共一百零三頁?？共≡⑸镏委?PRSP )（6）有關(guān)PRSP對(duì)CAP治療結(jié)局的影響 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSSP）尤其PRSP對(duì)治療結(jié)局有無影響，文獻(xiàn)中大部分資料均認(rèn)為只要使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林依然有效。美國8所兒童醫(yī)學(xué)中心254例SP肺炎資料：病原學(xué)診斷基于血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)陽性，其中青霉素中介SP（PISP）占8，PRSP占6，頭孢噻肟中介株3，耐藥株2，這些患兒門診或住院期間大部分接受頭孢菌素靜脈治療，結(jié)果顯示SP敏感株和耐藥株的治療結(jié)局無差異【III】。另一項(xiàng)研究比較25例PISP-CAP和53例PSSP-CAP，使用內(nèi)酰

35、胺類包括青霉素、阿莫西林、氨芐西林等治療，結(jié)果同樣提示PNSSP并未對(duì)結(jié)局產(chǎn)生不利影響【III】。由此，美國CDC耐藥肺炎鏈球菌治療工作組（DRSPTWG）認(rèn)為：MIC值24mg/L的PRSP對(duì)治療結(jié)局無不利影響，但青霉素劑量必須加大為1030萬U/（kg.d），分成46次給予，阿莫西林則為90100mg/（kg.d）；對(duì)MIC值4mg/L的PRSP肺炎、重癥PRSP-CAP和（或）PRSP敗血癥者，可選用頭孢曲松或頭孢噻肟等第3代頭孢菌素，甚至萬古霉素。PRSP對(duì)CAP結(jié)局的影響或許復(fù)雜的，疾病的轉(zhuǎn)歸取決于諸多因素，其本身的嚴(yán)重度就足可影響治療結(jié)局。第五十三頁，共一百零三頁。抗病原微生物治療

36、(抗生素的選擇 )明確CAP的病原，才能使抗生素療法針對(duì)性強(qiáng)、治療效果好、治療費(fèi)用低。但是，針對(duì)具體每一位CAP患兒，初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素。有效和安全是選擇抗生素的首要原則【Ib】。第五十四頁，共一百零三頁。抗生素的選擇(經(jīng)驗(yàn)治療) （1）輕度CAP可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的【II】。對(duì)13個(gè)月齡患兒：要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。對(duì)45歲患兒：除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/（kg.d），也可以選擇阿

37、莫西林/克拉維酸（7：1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等【B】。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇【D】。對(duì)5歲18歲患兒：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可首選大環(huán)內(nèi)酯類口服【D】，8歲以上兒童也可口服四環(huán)素。若起病急、伴有膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量8090mg/（kg.d）【B】。第五十五頁，共一百零三頁。抗生素的選擇(經(jīng)驗(yàn)治療)（2）重度CAP 應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗生素能夠覆蓋SP、HI、

38、MC、和SA；要考慮MP和CP病原。要考慮病原菌耐藥，例如SP耐藥以PISP為主；HI、MC產(chǎn)內(nèi)酰胺酶致耐藥；SA在社區(qū)CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌（MSSR）、甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCONS）II。由此我們可以首選下列方案之一，胃腸道外給藥：阿莫西林/克拉維酸（2：1）或氨芐西林/舒巴坦（2：1）；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選【B】；考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟【C】；第五十六頁，共一百零三頁。抗生素的選擇(目標(biāo)治療)（3）目標(biāo)治療病原菌一旦明確，選擇抗生素就是針對(duì)該病原【

39、C】。肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素。流感嗜血桿菌Hi、卡它莫拉菌CM：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選第23代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類。葡萄球菌：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第12代頭孢菌素。MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)合用利福平。第五十七頁，共一百零三頁?？股氐倪x擇(目標(biāo)治療)腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）： 不產(chǎn)生ESBLs菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等， 產(chǎn)ESBLs菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。

40、 產(chǎn)AmpC酶者可首選頭孢吡肟。銅綠假單胞菌： 輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦； 危重者宜抗生素聯(lián)合治療，可選擇第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮或丁胺卡那， 鑒于藥物可能引起不良反應(yīng)，使用前應(yīng)告知家長、征得同意并簽署知情同意書。第五十八頁，共一百零三頁?？股氐倪x擇(目標(biāo)治療)B組鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林。厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林。單核細(xì)胞增多性李司特菌：首選按阿莫西林、氨芐西林。嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平。百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素。第五十

41、九頁，共一百零三頁?？共≡⑸镏委?抗生素劑量、用藥途徑 )抗生素劑量詳見附表2。CAP患兒口服抗生素是有效而安全的【A】。大樣本研究令人信服地證明，口服阿莫西林與肌注青霉素治療CAP，2436h的評(píng)估結(jié)果比較無顯著差別，而胃腸道外用藥醫(yī)療費(fèi)用明顯高于口服【Ib】。對(duì)重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可以考慮胃腸道外抗生素療法。目前國內(nèi)兒科普遍存在過多、過度地選擇靜脈給藥，其中相當(dāng)壓力來自家長【IVa】。要注意抗生素血清濃度和感染組織部位濃度，兒科普遍存在1d1次靜脈使用內(nèi)酰胺類抗生素尤其是在門診，這是不妥當(dāng)?shù)?，不符合?nèi)酰胺類抗生素的藥效學(xué)，因?yàn)樵擃惪股厥菚r(shí)間依賴性抗生素，為了達(dá)到最高細(xì)

42、菌清除率，為了使其血清濃度超過最低抑菌濃度之后持續(xù)的時(shí)間至少達(dá)到用藥間隔時(shí)間的40以上，就必須每68h使用1次。內(nèi)酰胺類抗生素除頭孢曲松半衰期達(dá)69h、可以每日1用藥外，其余的半衰期均僅12h，必須每68h用藥1次。第六十頁，共一百零三頁。抗病原微生物治療(抗生素療程 )CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后35天【C】，要充分考慮機(jī)體的免疫功能，要完整地評(píng)估組織修復(fù)能力，而不是單一依賴抗生素治療、無原則地延長其療程。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程，一般SP肺炎療程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎療程宜

43、延長至2128d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程1421d，銅綠假單胞肺炎約需2128d，MP肺炎、CP肺炎療程平均1421d，個(gè)別需更長，嗜肺軍團(tuán)菌LP肺炎2128d。應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異而確定其療程。第六十一頁，共一百零三頁。抗病原微生物治療(抗生素療效評(píng)估 )初始治療48h后應(yīng)做病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日，因此不能作為抗生素療效評(píng)估的主要依據(jù)。初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化均視為無效，屆時(shí)應(yīng)重新評(píng)估肺炎的診斷，確診肺炎、初始治療無效者可能是:初選抗生素未能覆蓋致病菌或抗生素

44、濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥；也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫低下或免疫缺陷可能；最后要警惕有無醫(yī)源性感染灶存在于體內(nèi)。要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測(cè)定并重復(fù)病原學(xué)檢查【B-】。第六十二頁，共一百零三頁?？共≡⑸镏委?關(guān)于抗生素序貫治療法SAT） 抗生素序貫治療法（sequential antibiotic therapy，SAT）在CAP治療方面有良好的推廣前景，SAT是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予23d抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服抗生素。SAT實(shí)質(zhì)是確保抗

45、感染療效前提下同種抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換。在我國當(dāng)前，SAT可以減少1日1次靜脈滴注內(nèi)酰胺類抗生素（除頭孢曲松外）的不妥當(dāng)用法；也是順應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的舉措，可以降低醫(yī)療費(fèi)用。注意：改口服治療的同時(shí)可以考慮出院并SAT家庭治療【D】。第六十三頁，共一百零三頁。抗病原微生物治療(病毒性肺炎的病因治療 ）支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等在病毒性CAP的治療中仍居重要地位，特異性病毒感染病因治療顯得滯后，有肯定療效的抗病毒藥物也較少。重點(diǎn)介紹流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒等的病因治療。 第六十四頁，共一百零三頁。病毒性肺炎的病因治療(流感病毒）金剛烷胺（amantadin

46、e）和金剛乙胺（rimantadine）是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對(duì)甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg/（kg.d），最大劑量不超過150mg/d，分2次口服，療程57d；金剛乙胺在兒童無足夠使用經(jīng)驗(yàn)。這類藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如焦慮、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等，高濃度時(shí)還可致幻覺和驚厥，毒副作用及近年出現(xiàn)的耐藥問題使其在兒科的應(yīng)用受到限制。扎那米韋（zanamivir）和奧斯他韋（oseltamivir）是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對(duì)甲型、乙型流感病毒均有效。我國批準(zhǔn)奧斯他韋可用于流感病毒的病原治療。 兒童口服奧斯他韋2mg/（kg.次），每天2次，連服5d。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后3648h內(nèi)用藥，否則

47、療效不佳。兒童口服奧斯他韋耐受性好，最常見的副反應(yīng)是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應(yīng)。第六十五頁，共一百零三頁。 病毒性肺炎的病因治療(呼吸道合胞病毒）三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）治療重癥RSV感染的有效給藥途徑是霧化吸入，國外推薦以20mg/ml濃度作氧驅(qū)動(dòng)或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少12h，療程37d，可以緩解喘憋，降低病毒排泄量。也有將濃度提高至60mg/ml，每次持續(xù)吸入2h，每天吸入3次，療程37d。目前尚無足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注是效的。高RSV中和抗體滴度的靜脈用免疫球蛋白（RSV intravenous immu

48、noglobulin ， RSV-IVIG)治療RSV肺炎，劑量1.52.0g/kg，1次靜脈滴注；也有推薦用RSV-IVIG吸入療法，0.05g/（kg.次），吸20min，間歇3060min再吸入1次。由于RSV-IVIG系血液制品，存在可能的交叉感染和血容量增加等危險(xiǎn)，還可能引起發(fā)熱和血飽和度下降等副作用，加之價(jià)格昂貴，故一般僅用于感染RSV的高危嬰幼兒。高危嬰幼兒指有嚴(yán)重先天性心臟?。òǚ蝿?dòng)脈高壓）、支氣管肺發(fā)育不良及其它慢性肺疾病、免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制劑的患兒、孕周：35周的早產(chǎn)兒以及患有其它嚴(yán)重疾病者。RSV單克隆抗體（palivizumab）是抗RSV的人源

49、單克隆IgG抗體，可以特異性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點(diǎn)上的抗原決定簇，阻止病毒融入細(xì)胞和和胞體的形成，其抗RSV效應(yīng)優(yōu)于RSVIGIV，而且是合成制劑，故不存在血源傳播感染的危險(xiǎn)性。美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦對(duì)上列高危嬰幼兒可給予Palivizumab預(yù)防治療，劑量為15mg/（kg.次），每月1次肌注，連用5個(gè)月，多始于每年11月份或12月份。第六十六頁，共一百零三頁。病毒性肺炎的病因治療(呼吸道合胞病毒）更昔洛韋（ganciclovir，GCV）即丙氧鳥苷，在體內(nèi)經(jīng)病毒胸苷激酶和鳥苷激酶的作用轉(zhuǎn)化為活化的更昔洛韋5三磷酸，競(jìng)爭(zhēng)性抑制病毒DNA聚合酶，終止DNA鏈的延伸。該藥是一種CMV

50、抑制劑，尚不能徹底消滅CMV，但其在有CMV感染的細(xì)胞內(nèi)濃度比非感染細(xì)胞高100倍，因此選擇性強(qiáng)而副作用相對(duì)降低，成為兒童CMV感染的一線用藥。小兒CMV肺炎可先作誘導(dǎo)治療，5mg/（kg.次），每12小時(shí)1次，靜脈滴注，持續(xù)2周后再維持治療：10mg/（kg.次），每周3次，持續(xù)3個(gè)月或5mg/（kg.次），每日1次，根據(jù)病情持續(xù)治療10d以上。要注意該藥的骨髓毒性致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞0.5109/L或血小板25109/L時(shí)必須停藥。 第六十七頁，共一百零三頁。病毒性肺炎的病因治療(腺病毒 ）目前尚無特異性治療?？梢栽囉酶蓴_素、人血丙種球蛋白和聚肌胞等。干擾素劑量100萬

51、U/次，每日1次，肌肉注射，連用35d。聚肌胞根據(jù)不同年齡選擇劑量：3個(gè)月0.0750.100mg/次，6個(gè)月0.10.3mg/次，3歲0.20.6mg/次，8歲0.250.80mg/次，9歲0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注射。重癥則可考慮應(yīng)用人血丙種球蛋白400mg/（kg.d），連用35d。第六十八頁，共一百零三頁。疫苗預(yù)防（肺炎鏈球菌疫苗 ）現(xiàn)有兩種類型，即單純細(xì)菌莢膜多糖疫苗和莢膜多糖蛋白疫苗。單純細(xì)菌莢膜多糖疫苗有14價(jià)和23價(jià)血清兩種，這種疫苗在2歲以內(nèi)的小兒免疫效果差，多用于2歲以上人群。莢膜多糖蛋白結(jié)合疫苗有較好免疫原性，對(duì)2月齡以上的兒童接種后可產(chǎn)生較好的保護(hù)性抗體反應(yīng)

52、。目前7價(jià)結(jié)合疫苗包括4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型，美國、歐洲和大洋州某些國家已將這種疫苗納入計(jì)劃免疫，對(duì)SP性CAP產(chǎn)生很好的預(yù)防作用。近年又研究出9價(jià)、10價(jià)和13價(jià)結(jié)合疫苗，涵蓋更多的SP血清型。這類疫苗有5種不同載體蛋白，即白喉類毒素（TT）、基因重組白喉類毒素（CMR197）、腦膜炎球菌外膜蛋白復(fù)合物（OMPC）結(jié)合物疫苗。在美國，7價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗推薦在生后第2、3、4個(gè)月齡接種，共3次，1歲半2歲時(shí)加強(qiáng)1次。第六十九頁，共一百零三頁。疫苗預(yù)防（b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗 Hib結(jié)合疫苗）疫苗的抗原成分是Hib莢膜多糖（PRP），目前有4種商品疫苗，PRP分

53、別化學(xué)結(jié)合于白喉類毒素（PRP-D）、基因重組白喉類毒素（PRP-CRM197）、腦膜炎球菌外膜蛋白復(fù)合物（PRP-OMPC）結(jié)合物疫苗。嬰幼兒接種程序因?yàn)槭褂梅N類而有所差別，在美國，推薦免疫程序?yàn)椋?個(gè)月以內(nèi)接種3針或2針（僅限PRP-OMPC），后在1歲半左右加強(qiáng)1針。目前全球已有100多個(gè)國家將該疫苗納入計(jì)劃免疫，使用近10年的結(jié)果顯示：Hib疾病包括Hib肺炎的發(fā)病率在這些國家已明顯下降。第七十頁，共一百零三頁。疫苗預(yù)防（流感病毒疫苗）目前在我國使用的流感病毒疫苗有3種： 全病毒滅活疫苗（不適于兒童） 裂解疫苗 亞單位疫苗。WHO根據(jù)當(dāng)年全球流感流行毒株型別，推薦下一年流感疫苗所含的亞

54、型，每種疫苗均含有甲型流感病毒疫苗2個(gè)亞型和乙型流感疫苗病毒或其抗原組分。年齡在6個(gè)月以上者可以接種流感疫苗，在流感流行高峰前12個(gè)月接種流感疫苗能更有效發(fā)揮疫苗保護(hù)作用。 6-35個(gè)月(三歲以下) 0.25毫升/次， 相隔4周再注射1次。 3歲的孩子可以接種0.5毫升成人劑型，1次。 第七十一頁，共一百零三頁。疫苗預(yù)防（其他疫苗）百日咳疫苗，有全細(xì)胞型和無細(xì)胞型兩種，后者更安全、且免疫原性強(qiáng)。我國基本上用的是全細(xì)胞型并早已列入計(jì)劃免疫，免疫程序是在生后3個(gè)月齡第1次接種，4個(gè)月齡、5個(gè)月齡復(fù)種，2歲時(shí)加強(qiáng)。 疫苗接種后百日咳保護(hù)抗體僅持續(xù)3年左右，由此使新生兒、學(xué)齡期兒童處于百日咳感染高危狀

55、態(tài)。其他疫苗如RSV疫苗、腺病毒疫苗、肺炎支原體疫苗、SARS病毒疫苗等均處于研發(fā)階段，用于臨床尚待時(shí)日。疫苗的預(yù)防接種對(duì)減少CAP患病率效果肯定，我國今后同樣應(yīng)推廣接種，發(fā)達(dá)國家小兒肺炎患病率僅是發(fā)展中國家的1/10，發(fā)達(dá)國家小兒CAP得主要病原菌是病毒，很重要原因之一是普遍推廣接種肺炎鏈球菌疫苗和b型流感嗜血桿菌疫苗，這些經(jīng)驗(yàn)無疑是可借鑒的。在我國，如能將SP疫苗和Hib疫苗接種納入計(jì)劃免疫，對(duì)降低小兒細(xì)菌性CAP患病率必將產(chǎn)生積極影響。第七十二頁，共一百零三頁。小結(jié) 指南要點(diǎn)提示及其循證水平社區(qū)獲得性肺炎定義： CAP 是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期

56、的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第七十三頁，共一百零三頁。指南要點(diǎn)提示及其循證水平（病原學(xué)）1. 年齡是小兒CAP病原診斷最好的提示【II】； 2.病毒是嬰幼兒CAP很常見病原【II】；3.單純病毒感染可占小兒CAP病原的1435【II】；4.病毒病原的重要性隨年齡的增長而下降，注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能，如 SARS冠狀病毒/新亞型人流感病毒、人禽流感病毒等【II】；5.肺炎鏈球菌（SP）是各年齡期小兒CAP最常見細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌（Hi）是3個(gè)月-5歲嬰幼兒CAP又一重要細(xì)菌病原【II】；6. 混合病原感染約占CAP的840【II】；7.提倡多病原聯(lián)合檢測(cè)，以明

57、確我國小兒CAP病原構(gòu)成譜。即使在發(fā)達(dá)國家，仍有20%60%病例病原不明確【II】；8.要注意鑒別結(jié)核分枝桿菌引起的肺部結(jié)核。第七十四頁，共一百零三頁。指南要點(diǎn)提示及其循證水平（臨床特征）1. 3歲嬰幼兒若腋溫38.5、有呼吸增快和胸壁吸氣性凹陷，應(yīng)多考慮細(xì)菌性肺炎【B】； 2.診斷年長兒CAP ，呼吸困難的病史比臨床各種體征更有幫助；3.學(xué)齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可能性不大【B】。第七十五頁，共一百零三頁。指南要點(diǎn)提示及其循證水平（胸部X線片診斷評(píng)估）1. 對(duì)輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸X線片(簡(jiǎn)稱胸片)【A】；2. 根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸片，

58、存在呼吸困難征象的發(fā)熱嬰幼兒必須拍攝胸片【III】；3. 胸部X線征象對(duì)CAP的病原學(xué)提示性差，也無助于治療決策【II】；4. CAP患兒有肺葉不張、或肺部圓形病灶、或癥狀持續(xù)者應(yīng)拍胸片隨訪【C】；第七十六頁，共一百零三頁。指南要點(diǎn)提示及其循證水平（實(shí)驗(yàn)室檢查）1. CAP患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測(cè)，尤其是住院患兒【C】；2.對(duì)所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng)【B】；3.保存急性期血清，急性期未能明確病原者應(yīng)獲取恢復(fù)期血清標(biāo)本以雙份血清檢測(cè)病原微生物抗體【B-】；4.對(duì)所有18個(gè)月零以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測(cè)或（和）病毒分離【B】；5.明顯胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)

59、，并保留作病原體抗原檢測(cè)【B】。第七十七頁，共一百零三頁。指南要點(diǎn)提示及其循證水平（嚴(yán)重度評(píng)估）1. CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者【C】：（1）呼吸空氣條件下，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或中心性紫紺；（2）呼吸空氣條件下，RR70次/min（嬰兒），50次/min（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；（3）呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；（4）間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；（5）持續(xù)高熱35d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；（6）胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展

60、者；（7）拒食或并有脫水征；（8）家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個(gè)月齡以下CAP患兒。第七十八頁，共一百零三頁。指南要點(diǎn)提示及其循證水平（嚴(yán)重度評(píng)估）2.收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征：具備下列1項(xiàng)者（1）吸入氧濃度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；（2）休克（或）意識(shí)障礙；（3）RR加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；（4）反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。第七十九頁，共一百零三頁。指南要點(diǎn)提示及其循證水平（治療）1.一般治療（1）輕度CAP可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，但須定期訪視，治療48h無效或出現(xiàn)病情惡化征象