等級醫(yī)院及百優(yōu)醫(yī)院評審演示文稿

1、等級醫(yī)院及百優(yōu)醫(yī)院評審演示文稿第一頁，共三十八頁。優(yōu)選等級醫(yī)院及百優(yōu)醫(yī)院評審第二頁，共三十八頁。第一部分三級綜合醫(yī)院評審基本情況介紹第三頁，共三十八頁。1989-1998 我國完成了建國后首次醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作中國醫(yī)院評審歷程-實踐期共評審17708所，占98年底醫(yī)院總數(shù)的26.4%第四頁，共三十八頁。 2005.3醫(yī)院管理年活動2008-2009醫(yī)療安全百日專項檢查2008.5醫(yī)院管理評價指南（2008版）2009醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動各省市先后試行醫(yī)院評審評價，部分醫(yī)院試行通過JCI認(rèn)證中國醫(yī)院評審歷程-復(fù)蘇期第五頁，共三十八頁。第六頁，共三十八頁。2011年4月18日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三

2、級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知中國醫(yī)院評審歷程-發(fā)展期第七頁，共三十八頁。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效各省市標(biāo)準(zhǔn)： 在國家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合本地特點，“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”，報衛(wèi)生部備案后實行。中國醫(yī)院評審歷程-發(fā)展期第八頁，共三十八頁。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 理念確立“以人為本、以病人為中心”的質(zhì)量安全價值觀如何體現(xiàn)在醫(yī)院各種服務(wù)流程的設(shè)計，制度制定及操作規(guī)范的實施考核重點與理念相關(guān)的制度、采取措施及顯現(xiàn)的效果。第九頁，共三十八頁。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）設(shè)計思路強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)

3、涵與外延相結(jié)合的長期發(fā)展道路。側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）強(qiáng)調(diào)依法管理、科學(xué)管理、規(guī)范管理國家對公立醫(yī)院指揮和調(diào)運能力第十頁，共三十八頁。共：7章 / 72節(jié) / 391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，分為：基本標(biāo)準(zhǔn)項目：適用于所有三級醫(yī)院；核心標(biāo)準(zhǔn)項目：最基本、最常用、最易做到、必須做好，且未合格時必定影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，具備單項否決作用；（50項）激勵標(biāo)準(zhǔn)項目：衛(wèi)生部提出，剛起步待完善、未廣泛開展、鼓勵積極運用的項目；（約20%）可選標(biāo)準(zhǔn)項目：不能由醫(yī)院自行決定可開展的項目。 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）第十一頁，共

4、三十八頁。1-6章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于實地評審和自我評價與改進(jìn)。第7章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。強(qiáng)調(diào)日常評價+醫(yī)院自評（持續(xù)改進(jìn)）占30% 實地評審占70%三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）第十二頁，共三十八頁。名 稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)/條款核心/重點第一章 堅持醫(yī)院公益性 16335第二章 醫(yī)院服務(wù)管理 18335第三章 患者安全110274第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 12616727第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 15323第六章 醫(yī)院管理 111616第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo) 1637合計 77239150醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版框架第十三

5、頁，共三十八頁。標(biāo)準(zhǔn)條款難度系數(shù)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)分類難度所占比例日常管理指標(biāo)基礎(chǔ)條件50%持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)有一定難度30%發(fā)展導(dǎo)向性指標(biāo)甲等醫(yī)院努力可達(dá)到部分目標(biāo)20%第十四頁，共三十八頁。評審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程PDCAPDCPDP起點評審結(jié)果的表達(dá)方式評審不合格對醫(yī)院等級的影響整改后再次評審，結(jié)論為乙等或不合格。再次評審不合格的，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。第十五頁，共三十八頁。評審組織機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會或評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組行使職能評

6、審專家?guī)欤?由來自衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成。 建立健全評審專家遴選、培訓(xùn)、考核、管理等工作制度，逐步實現(xiàn)專業(yè)化的評審員隊伍。第十六頁，共三十八頁。 “科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、專業(yè)化”（一）利用信息化手段，開展DRG評價評審評價方法的改進(jìn)第十七頁，共三十八頁。產(chǎn)能比較18第十八頁，共三十八頁。效率比較19第十九頁，共三十八頁。低風(fēng)險組死亡率比較中低風(fēng)險組死亡率 比較20說明：低風(fēng)險和中低風(fēng)險病例是指住院治療正常情況下不該發(fā)生死亡的病例。一旦發(fā)生，表明臨床過程存在質(zhì)量問題的可能性很大。因此，將低風(fēng)險組死亡率和中低風(fēng)險組死亡率的高低

7、用作橫向醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣的指標(biāo)。第二十頁，共三十八頁。說明：低風(fēng)險和中低風(fēng)險病例是指住院治療正常情況下不該發(fā)生死亡的病例。一旦發(fā)生，表明臨床過程存在質(zhì)量問題的可能性很大。因此，將低風(fēng)險組死亡率和中低風(fēng)險組死亡率的高低用作橫向醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣的指標(biāo)。低風(fēng)險組死亡率比較中低風(fēng)險組死亡率 比較21第二十一頁，共三十八頁。（二）委托第三方開展患者滿意度評價 患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要尺度。評審評價方法的改進(jìn)第二十二頁，共三十八頁。（三）以病人為中心的追蹤評價方法追蹤評價方法學(xué)：對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療、護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的

8、經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。追蹤的重點：質(zhì)量和安全，核心：“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)：患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。評審評價方法的改進(jìn)第二十三頁，共三十八頁。評審評價方法的改進(jìn)（三）以病人為中心的追蹤評價方法類型： 個體追蹤（患者追蹤） 系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制） 個體追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合運用第二十四頁，共三十八頁。第二十五頁，共三十八頁。第二部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作第二十六頁，共三十八頁。醫(yī)院評審與優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)：三級綜合醫(yī)院評審優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評定第二十七頁，共三十八頁。 緊密圍繞公立醫(yī)院改革，在啟動醫(yī)院評審評價工作的基礎(chǔ)上

9、，對于“改革任務(wù)完成好、質(zhì)量安全保障強(qiáng)、患者滿意度評價高”的醫(yī)院，采用新型評審評價方法進(jìn)行評價的基礎(chǔ)上開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作，以保障公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)的順利完成。一、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審的目的第二十八頁，共三十八頁。二、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作計劃 10月底，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和專家小組，并設(shè)立優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室；11月底，發(fā)布優(yōu)質(zhì)醫(yī)院核心指標(biāo)體系；春節(jié)前，工作啟動，三年實施。 第二十九頁，共三十八頁。三、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評價依據(jù)初評依據(jù)：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)改評價指標(biāo) 執(zhí)行部門：省市級衛(wèi)生行政部門終審依據(jù)：優(yōu)質(zhì)醫(yī)院核心指標(biāo)50項 執(zhí)行部門：衛(wèi)生部組織（專家組抽查）第三十頁，共三十八頁。四、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評價 綜合運

10、用多種評價方法傳統(tǒng)評價方法 DRGs統(tǒng)計評價第三方滿意度評價現(xiàn)場追蹤評價醫(yī)改指標(biāo)評價第三十一頁，共三十八頁。第三部分三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則第三十二頁，共三十八頁。一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果第一章 醫(yī)院公益性（PWH） (Public welfare in the hospital)第三十三頁，共三十八頁。一、開展預(yù)約診療服務(wù)二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者四、改善住院

11、、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、維護(hù)患者的合法權(quán)益七、加強(qiáng)投訴管理八、就診環(huán)境管理第二章 醫(yī)院服務(wù)（HS） (Hospital Service)第三十四頁，共三十八頁。一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者

12、參與醫(yī)療安全第三章 患者安全（PSG）（Patient Safety Goals）第三十五頁，共三十八頁。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)九、傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)十、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十一、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（MQI）(Medical Quality Control and Continuous Improvement)第三十六頁，共三十八頁。十三、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十四、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十五、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十六、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)十八、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十九、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、精神科疾病管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、放射治療質(zhì)