抗生素的科學(xué)應(yīng)用

1、抗菌藥物的臨床應(yīng)用1概念藥物：用于防治疾病或診斷生理功能或疾病狀態(tài)的具有藥理活性狀態(tài)的物質(zhì)或制劑?？咕幬铮壕哂袣⒕蛞志钚?、主要供全身應(yīng)用的抗生素及化學(xué)合成藥物?？股兀簛碓从谖⑸锊⒃诟呦♂尪认聦σ恍┨禺愇⑸镉袣缁蛞种谱饔玫漠a(chǎn)物?；瘜W(xué)治療藥物：應(yīng)用于臨床一切具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物統(tǒng)稱。Chemotherapy：抗微生物藥物治療+抗腫瘤藥物治療。2抗菌藥物不合理應(yīng)用抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在抗菌藥物治愈許多感染性疾病的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。3抗菌藥物不合理應(yīng)用抗菌

2、藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面： a.無指征的預(yù)防用藥， b.無指征的治療用藥 c.抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤 d.給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。 420世紀(jì)抗生素的演變30年代 磺胺40年代 青霉素50年代 紅霉素60年代 半合成青霉素 代頭孢70年代 廣譜青霉素 代頭孢80年代 代頭孢 喹諾酮90年代 碳青酶烯類 -內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑5抗菌藥物的分類1.繁殖期殺菌劑 青霉素 、頭孢類2.靜止期殺菌劑 氨基糖苷類3.快速抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯類4.慢效抑菌劑 磺胺 類61、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類 青霉素類 a、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 c、廣譜青霉

3、素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。7頭孢菌素類第一代 注射 頭孢噻吩 頭孢噻啶 頭孢唑林 頭孢拉定 頭孢硫咪 口服 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢羥氨芐第二代 注射 頭孢孟多 頭孢呋辛 頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安 頭孢替坦 口服 頭孢克洛 頭孢呋辛酯 頭孢替安酯第三代 注射 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢唑肟 頭孢甲肟 頭孢他啶 頭孢唑南 頭孢米諾 頭孢咪唑 頭孢匹胺 頭孢磺啶 頭孢地嗪 口服 頭孢克肟 頭孢布烯 頭孢地尼 頭孢他美酯 頭孢特侖酯 頭孢泊肟酯 頭孢妥侖酯第四代 注射 頭孢匹羅 頭孢吡肟 頭孢克定1、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類8

4、碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南單環(huán)類 氨曲南氧頭孢烯類 拉氧頭孢 氟氧頭孢1、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類91、繁殖期殺菌藥（2）糖肽類 萬古霉素替考拉寧（3）氟喹諾酮類 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 諾氟沙星 培氟沙星 依諾沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 氟羅沙星 洛美沙星 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星 10 （1）氨基苷類鏈霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素慶大霉素 西索米星阿米卡星 奈替米星阿貝卡星 異帕米星 （2）鹽肽類 多粘菌素B2、靜止期殺菌藥113、快速抑菌藥（1）大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素15元

5、環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素 金霉素 土霉素 去甲金霉素半含成： 多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素） 甲烯土霉素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）12（3）氯霉素類 氯霉素甲砜霉素（4）林可霉素類 林可霉素克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類 利福霉素 利福平 利福噴丁 利福布?。?）磷霉素類 磷霉素134、慢效抑菌藥（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑 復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明） 復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。14聯(lián)合用藥（1）協(xié)同作用：1+1、1+2。（2）累加作用 2+3、3+4。（3）無

6、關(guān)作用。（4）拮抗作用。 15頭孢菌素抗菌譜 G+球菌 G-桿菌 第一代 + + 第二代 + + 第三代 + + 第四代 + +16臨床微生物分類一.細(xì)菌 需氧菌和厭氧菌二.病毒三.支原體四.衣原體五.立克次體六.螺旋體七.真菌八.寄生蟲17抗菌藥物的分類 根據(jù)抗菌藥的作用特點(diǎn)，將其分為4類：類：繁殖期殺菌劑：青霉素類和頭孢菌素類；類：靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古霉素；類：速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、磷霉素類類：慢效抑菌劑，磺胺類。 18抗菌藥物聯(lián)合用藥 抗菌藥聯(lián)合用藥的結(jié)果：協(xié)同作用，拮抗作用，相加作用和無關(guān)作用。一、類和類合用可產(chǎn)生協(xié)同作用（比如青霉素或頭孢類+丁胺），

7、類和類合用產(chǎn)生拮抗作用（比如頭孢類+阿奇霉素或克林就不行）二、而其他類間的合用常表現(xiàn)為相加作用或無關(guān)作用（比如克林霉素+丁胺作用相加，青霉素+SD治療流腦）。三、同一類別的同類抗菌藥間的合用療效并不增加，但會(huì)增加毒性，如氨基糖苷類間的合用。大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等合用時(shí)，因作用于細(xì)菌同一靶位而產(chǎn)生拮抗作用。 19抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 一.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥

8、物。20抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) (以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。因此住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。21抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則三. 熟悉藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)證和不良反應(yīng)四. 根據(jù)患者的病生理及免疫狀態(tài)

9、等合理用藥（比如特殊人群）22抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則五.預(yù)防用藥能免則免 臨床中預(yù)防性應(yīng)用約占30-40%，而有指征的僅限于少數(shù)情況： 預(yù)防用藥有一定效果的情況： a.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：用芐星青霉素或普魯卡因青霉素。 b.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生：風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病患者在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)用青霉素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。 c.預(yù)防流腦：春秋季多見，是化膿性腦膜炎，可用磺胺預(yù)防。 d.氣性壞疽的預(yù)防：閉塞性脈管炎需截肢手術(shù)時(shí)，用青霉素G預(yù)防產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的氣性壞疽。 e.結(jié)腸手術(shù)前預(yù)防用藥：用甲硝唑、慶大對抗厭氧菌和需氧菌感染。 23 預(yù)防用藥可能有效的情況： a.燒傷患者敗血癥的預(yù)防：采用抗

10、綠膿桿菌的抗生素。 b.對新生兒感染的預(yù)防 c.預(yù)防尿路感染：可用奈啶酸，特別是女性腎盂腎炎。 d.老慢支的預(yù)防 不宜預(yù)防用藥的情況： 病毒感染、心衰、中毒、休克、昏迷、血液病、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則24 六.皮膚及黏膜等局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免，因易引起過敏反應(yīng)和耐藥性。七.原因不明的發(fā)熱，不宜輕易采用抗菌藥八.聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征原因不明的嚴(yán)重感染；單種抗菌藥不能控制的混合感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；長期應(yīng)用抗菌藥產(chǎn)生二重感染：應(yīng)加入制霉菌素。 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則25抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

11、九.選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程 a.輕、中度感染宜口服、肌注。重度感染常需靜脈給藥。 b.抗菌藥物療程因感染不同而異，一般用至體溫正 常，癥狀消退后3-4天停藥即可（但敗血癥、感染 性心內(nèi)膜炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、骨髓炎、傷寒、結(jié)核病等例外） c.急性感染用藥48-72小時(shí)仍不見效，應(yīng)考慮換藥 d.喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇，紅霉素等）溶于葡萄糖中不易產(chǎn)生靜脈炎及胃腸道反應(yīng);-內(nèi)酰胺類，(青霉素，頭孢菌素等)應(yīng)用生理水溶解，否則不穩(wěn)定性增大。26抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 十.應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性： 糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡狀態(tài)，改善微循環(huán),加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。 27抗菌藥物的給藥頻

12、率 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。以達(dá)到良好的抗菌作用和臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少、避免耐藥菌的產(chǎn)生。根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：a.時(shí)間依賴性、b.濃度依賴性、c.介于兩者之間的（與時(shí)間有關(guān)但半衰期或PAE較長）28抗菌藥物的給藥頻率時(shí)間依賴性抗菌藥：抗菌效果取決于血藥濃度超過MIC的時(shí)間 （a）.青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南、天然大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、克林霉素等。（半衰期短，無PAE或很短，需縮短給藥間隔，保持有效殺菌濃度，并維持較長時(shí)間） -因此一天多次給藥，q12

13、. q8h .q6h等.不能qd給藥. （b）.內(nèi)酰胺類在輸液中不穩(wěn)定，多次給藥，要臨時(shí)配制. （c）.半衰期較長的如頭孢曲松可以一天一次，最多每日2次。29抗菌藥物的給藥頻率濃度依賴性抗菌藥：抗菌效果取決于血藥峰濃度(Cmax)即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。 比如氨基糖苷類，喹諾酮類（殺菌作用有濃度依賴，有較好的PAE，盡量延長血藥濃度超過MIC的時(shí)間） 需提高血藥濃度，延長投藥間隔時(shí)間，不必多次給藥-因此應(yīng)當(dāng)qd給藥即可（重癥感染者除外）。30抗菌藥物的給藥頻率介于兩者之間的抗菌藥： 碳青霉稀類，第四代頭孢，阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素，萬古霉素(殺菌作用非濃度依賴，有一定的

14、PAE)-應(yīng)當(dāng)qd或者bid31特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用 1.新生兒(1)適用于毒性低、主要經(jīng)腎排泄的-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素類、頭孢類等。（2）主要經(jīng)肝代謝的氯霉素、磺胺類，經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類等均應(yīng)避免應(yīng)用（3)氟喹諾酮類藥物因?qū)τ啄陝?dòng)物軟骨有損害，故不宜在新生兒中應(yīng)用。(4)新生兒組織對對化學(xué)刺激的耐受性差，im抗菌藥易出現(xiàn)硬結(jié)而影響吸收。(5)隨日齡增長，新生兒體重和組織器官不斷發(fā)育成熟，需按日齡調(diào)整用藥方案。 32特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用2.老年人(1)老年人感染的特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)不典型，往往出現(xiàn)各種非特異性疾病，如無力、軟弱、精神狀態(tài)的改變，常不伴發(fā)熱。(2)用藥

15、：早期診斷；最好用殺菌劑；監(jiān)測肝、腎功能。 33特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用3.妊娠期 根據(jù)抗菌藥對胎兒的影響，將孕婦常用的抗菌藥分為3類： 可以應(yīng)用者：青霉素類、頭孢類選擇性作用于細(xì)菌，而對人體無害，可以較安全地用于孕婦，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)征；林可霉素、氯林可霉素在整個(gè)妊娠期內(nèi)皆可采用。 藥物對胎兒有一定毒性或影響，應(yīng)用時(shí)要權(quán)衡利弊： 氨基糖苷類對胎兒和成人都有引起耳、腎毒性的可能，應(yīng)避免采用；必須用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行TDM，并縮短療程（MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)41（1）抗菌藥物按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌

16、率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)42第三大類：與時(shí)間有關(guān)但t 1/2 or PAE 長頭孢曲松t 1/2 8h，因此在臨床設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)是非常重要的依據(jù)（1）抗菌藥物按殺菌活性分類43喹諾酮類為典型濃度依賴性抗菌藥，濃度越高 ，病原菌清除越快，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性越小，最好的評估參數(shù)為AUIC與Cmax/MIC，良好的AUIC和較高的Cmax/MIC可以預(yù)測臨床療效44主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。51抗生素的選用原則