關(guān)注患病兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和營(yíng)養(yǎng)管理

1、關(guān)注患病兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容兒童營(yíng)養(yǎng)與臨床結(jié)局疾病狀態(tài)下兒童營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估STRONG kid的應(yīng)用和意義高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題好發(fā)期正值生長(zhǎng)發(fā)育的黃金階段營(yíng)養(yǎng)是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)我國(guó)5歲以下兒童低體重率為3.6，生長(zhǎng)遲緩率為 9.9，與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有差距。5歲以下兒童貧血患病率占12.6；5歲以下兒童死亡歸因于兒童營(yíng)養(yǎng)不良的占13。超重和肥胖發(fā)生率9.8 。中國(guó)0-6歲兒童營(yíng)養(yǎng)發(fā)展報(bào)告(2012)我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良流行現(xiàn)狀導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)原因醫(yī)學(xué)問(wèn)題喂養(yǎng)行為問(wèn)題先天畸形 急慢性疾病 醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不足Rommel et al. JPGN 37:75-84 2003生長(zhǎng)遲緩

2、 發(fā)育落后偏食 厭食 挑食疾病狀態(tài)下兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生現(xiàn)狀國(guó)家中國(guó)荷蘭比利時(shí)意大利澳大利亞人數(shù)1325424416144163年齡3.13.52.26.75.1中心1444121消瘦（WFH-2SD）13.3%11%8.7%11%9.9%生長(zhǎng)遲緩（HFA5次/天)； 近期嘔吐（3 次/天） 近期進(jìn)食減少；近期需要/已接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)近期由于疼痛不能進(jìn)食STRONG營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分度： 高度風(fēng)險(xiǎn)45分 中度風(fēng)險(xiǎn)13分 低度風(fēng)險(xiǎn)0分“營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性疾病”包括：燒傷、支氣管肺炎致呼吸困難、乳糜瀉、早產(chǎn)兒（糾正胎齡至6月）、慢性心臟病、炎癥性腸病、惡性腫瘤、慢性肝病、慢性腎病、外傷等。Hulst Jm et al

3、. Clin Nutr 2010;29(1):106.近期體重變化（1分）：近期體重減少（年齡不限）體重不增（3歲高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)STRONGkids評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系注：a 與低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相比，p0.01；b 與中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相比，p0.01；Cao Jia. et al. Clinical Nutrition 33（2014）432-436體格指標(biāo)STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)FP值WFAZ評(píng)分*0.31.50.11.5-0.81.5 ab22.80.001HFAZ評(píng)分0.71.70.51.4-0.21.7 ab13.20.001BMI

4、Z評(píng)分-0.11.3-0.31.6-1.11.4 ab16.20.001上臂圍Z評(píng)分#0.21.2-0.11.2 a-0.91.4 ab41.20.001營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)！來(lái)自中國(guó)的數(shù)據(jù)（南京）低風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)住院時(shí)間（天數(shù)） 10（3.52）11（3.62）18（4.85）體重下降54.8（345/630)46.3 (266/574)76 (92/121)感染（%）7.1（45/630)14.6 (84/574)21.5 (26/121)花費(fèi)（美元）1243.6（64.6,1776.5）1808.8（64.6,20058.3）5119.6（129.2,74096.2STRO

5、NGkids評(píng)分的不同臨床結(jié)局）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高，臨床結(jié)局越差，花費(fèi)更多！Cao Jia. et al. Clinical Nutrition33（2014）432-436來(lái)自中國(guó)的數(shù)據(jù)（南京）營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 疾病嚴(yán)重程度膳食調(diào)查 營(yíng)養(yǎng)狀況快速有效！體格評(píng)價(jià)功能和實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查：肌肉，皮膚，毛發(fā) 體格測(cè)量和評(píng)估Height, weight, head,BMI全面具體！認(rèn)知功能免疫功能骨骼肌，呼吸肌力疾病炎癥：CRP，血常規(guī) 血生化指標(biāo)深入細(xì)致！如何進(jìn)行兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)差法評(píng)價(jià)體重/年齡M-3SDM-2SD中度低體重M-3SD重度低體重身長(zhǎng)（身高）/年齡M-3SDM-2SD中

6、度生長(zhǎng)遲緩M-3SD重度生長(zhǎng)遲緩體重/身長(zhǎng)（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估及分類BMI增加身高 體重 年齡年齡的體重 年齡的身高 身高的體重營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 疾病嚴(yán)重程度膳食調(diào)查 營(yíng)養(yǎng)狀況快速有效！體格評(píng)價(jià)功能和實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查：肌肉，皮膚，毛發(fā) 體格測(cè)量和評(píng)估Height, weight, head,BMI全面具體！認(rèn)知功能免疫功能骨骼肌，呼吸肌力疾病炎癥：CRP，血常規(guī) 血生化指標(biāo)深入細(xì)致！如何進(jìn)行兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估2013年3月南京兒童醫(yī)院成立營(yíng)養(yǎng)管理小組2013年，消化科、胸心外科、 新生兒外科、普外科應(yīng)用 2015年，推廣到SICU和PI

7、CU建立營(yíng)養(yǎng)管理制度，開(kāi) 展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、會(huì)診 制度及營(yíng)養(yǎng)支持兒童保健科對(duì)進(jìn)行生長(zhǎng)、發(fā)育和膳食評(píng)估高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)兒童營(yíng) 養(yǎng) 科兒童營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥和目標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)需要量的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的方式 營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇Practical approach to pediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51(1): 110-122.中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華兒科雜志, 2010, 48(6): 436-44早產(chǎn)、 低出

8、生體重兒出院后喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志, 2016, 54(1): 6-12.如何對(duì)待高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒營(yíng)養(yǎng)支持的階段目標(biāo)細(xì)胞功能短期目標(biāo)恢復(fù)丟失的組織中期目標(biāo)獲得追趕生長(zhǎng)長(zhǎng)期目標(biāo)低體重能耗增多?心率監(jiān)測(cè)間接能量測(cè)定丟失增加？計(jì)算腸道和腎臟丟失量嘔吐、唾液等攝入太少？飲食定量分析通過(guò)系統(tǒng)分析找出病因是有效營(yíng)養(yǎng)支持的前提能量代謝儀、身體活動(dòng)記錄法、人體成分分析24h出入量記錄、圖片法食量評(píng)估、膳食回顧、 飲食行為及家庭環(huán)境等調(diào)查Koletzko B, Koletzko S.Gedeihstrung und Untergewicht.Monatsschr Kinderheilkd,2008,156:8

9、03 -816.追趕生長(zhǎng)需要的能量和蛋白質(zhì)Rate of gain (g/kg/day)Protein (g/kg/day)Energy (kcal/kg/day)Protein energy ratio (PE %)51.821056.9102.821268.9204.8216711.535WHO/FAO/UNU,2007專病需要的能量和蛋白質(zhì)36ConditionCalorieProteinCongenital heartdisease (preopertaive)100-140%100% DRIShort bowel syndrome150% DRI150% DRIMuscular dy

10、stophy100-130% DRI150% in weight loss100-130% DRI150% in weight lossCystic fibrosis120-150% DRI150-200% DRI合理設(shè)置追趕目標(biāo)體重追趕生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)支持方式腸外營(yíng)養(yǎng) 連續(xù)管飼普通膳食+夜間管飼 普通膳食+液體營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)+增加普通飲食只要兒童胃腸功能存在，就應(yīng)該考慮通過(guò)各種方法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南歐洲兒科胃腸肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPGHAN）共識(shí)營(yíng)養(yǎng)素高能量配方高能量配方深度水解配方早產(chǎn)兒無(wú)乳糖配方普通嬰兒配方配方能量(Kcal/100ml)10010066806767蛋

11、白質(zhì)(g/100ml)3.12.62.42.81.61.6蛋白質(zhì)組成100 短肽整蛋白60 乳清蛋白40 酪蛋白20 AA80 短肽整蛋白70 乳清蛋白30 酪蛋白整蛋白60 乳清蛋白40 酪蛋白整蛋白60 乳清蛋白40 酪蛋白中鏈脂肪酸含量60165030-乳糖-+-45 乳糖-100 乳糖核苷酸+谷胺酰胺+-+-滲透壓(mOsm/Kg)335340210291175年齡段1-10歲0-18個(gè)月0-1歲P10逐步用普通配方替代高能量配方添加固體食物，喂養(yǎng)行為指導(dǎo)取決于患兒疾病和營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)支持小組 NST兒科醫(yī)師藥劑師營(yíng)養(yǎng)師護(hù)士營(yíng)養(yǎng)管理流程和團(tuán)隊(duì)營(yíng)養(yǎng)管理 生長(zhǎng)監(jiān)測(cè) 疾病控制目標(biāo)未達(dá)到Stro

12、ngkids 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 體格評(píng)估制定營(yíng)養(yǎng) 干預(yù)計(jì)劃家長(zhǎng)教育營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)門(mén)診隨訪 營(yíng)養(yǎng)管理醫(yī)生護(hù)士 營(yíng)養(yǎng)師醫(yī)生護(hù)士 營(yíng)養(yǎng)師醫(yī)生護(hù)士 營(yíng)養(yǎng)師 患兒家長(zhǎng)醫(yī)生護(hù)士營(yíng)養(yǎng)師 家長(zhǎng)專科醫(yī)生兒保醫(yī)生 營(yíng)養(yǎng)師 家長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)管理持之以恒兒科醫(yī)生的作用重視疾病對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育的影響住院患兒需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)中高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)兒童進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理個(gè)體化干預(yù)強(qiáng)調(diào)出院后隨訪多學(xué)科合作兒童保健醫(yī)生的作用生長(zhǎng)遲緩及喂養(yǎng)困難在兒童保健門(mén)診中并不少見(jiàn)對(duì)慢性疾病的兒童需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查正確的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)以減少家長(zhǎng)焦慮對(duì)不同疾病兒童進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)檔案管理，定期隨訪，生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)轉(zhuǎn)診。告知家長(zhǎng)兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果幫助家長(zhǎng)制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（吃什么、吃多少，怎么吃）鼓勵(lì)家庭成員的支持，協(xié)作減輕慢病家庭育兒壓力鼻胃管的管理反復(fù)強(qiáng)調(diào)家庭監(jiān)測(cè)以及定期隨訪的重要