流行病學(xué)：結(jié)核病流行病學(xué)

1、結(jié)核病流行病學(xué)1結(jié)核，你了解嗎？Tuberculosis2問(wèn)題一肺結(jié)核病主要通過(guò)哪種途徑傳播？ 日常生活接觸傳染 咳嗽、咳痰等飛沫傳播 吃飯、就餐時(shí)碗筷等傳播 其他 不知道3問(wèn)題二現(xiàn)代預(yù)防結(jié)核病最主要的方法是？ 接種卡介苗 隔離病人 治療傳染性肺結(jié)核病人 戴口罩等個(gè)人防護(hù) 不知道4問(wèn)題三連續(xù)咳嗽、咳痰 以上（或痰中帶血）就應(yīng)該懷疑可能得了肺結(jié)核？ 2周 1個(gè)月 2個(gè)月 不知道5問(wèn)題四我國(guó)推廣的結(jié)核病治療原則是？ 住院治療 前期必須住院治療 隔離治療 在醫(yī)生和家屬督導(dǎo)下服藥的不住院治療 不知道6問(wèn)題五肺結(jié)核病人服藥治療通常需多長(zhǎng)時(shí)間？ 1-2個(gè)月 2-3個(gè)月 4-5個(gè)月 6-9個(gè)月7第一節(jié) 概述

2、結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱(chēng)為肺結(jié)核病。結(jié)核?。╰uberculosis）是一種由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病。8結(jié)核：一個(gè)古老的疾病自有人類(lèi)歷史記載以來(lái)，就有顯示它存在的證據(jù) 埃及木乃伊德國(guó)古人類(lèi)骨骼中國(guó)馬王堆漢墓古尸Salo, WL,et al.19949結(jié)核：一個(gè)被文學(xué)所關(guān)注的疾病肺結(jié)核曾被視為“文人病”或“藝術(shù)家的病”，許多作家都患過(guò)此病，如濟(jì)茲、雪萊、拉馬丁、諾瓦利斯、郁達(dá)夫等。魯迅藥中的小栓曹雪勤紅樓夢(mèng)中林黛玉 巴金寒夜中的汪文宣10結(jié)核：一個(gè)認(rèn)識(shí)不斷深入的疾病1882年Robert Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌,并且證實(shí)結(jié)核病的病原是結(jié)核桿菌。11

3、結(jié)核：一個(gè)認(rèn)識(shí)不斷深入的疾病1882年Robert Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)12結(jié)核：一個(gè)認(rèn)識(shí)不斷深入的疾病1882年Robert Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)1908年發(fā)明卡介苗BCGBCG即Bacille de Calmette Gurin的縮寫(xiě)。是由法國(guó)的卡爾米蒂（ACalmette）和介林（CGur-in）從1908年起13年間將牛型結(jié)核菌，以牛膽汁馬鈴薯為培養(yǎng)基，累代培養(yǎng)得來(lái)的弱毒性結(jié)核菌。結(jié)核的死菌免疫無(wú)效，所以用此弱毒性活菌接種，產(chǎn)生人工自動(dòng)免疫。13結(jié)核：一個(gè)認(rèn)識(shí)不斷深入的疾病1882年Robert Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌1896年倫琴

4、發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)1908年發(fā)明卡介苗BCG1930年發(fā)明L-J培養(yǎng)基（羅氏培養(yǎng)基）14結(jié)核：一個(gè)認(rèn)識(shí)不斷深入的疾病1882年Robert Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)1908年發(fā)明卡介苗BCG1930年發(fā)明L-J培養(yǎng)基治療方法不斷改進(jìn)15School in sanatorium療養(yǎng)學(xué)校16Strict bed rest 絕對(duì)臥床休息17Sunbathing日光浴18Rib and pulmonary resection 手術(shù)切除PDADavies: Clinical tuberculosis.19鏈霉素1944年Waksman發(fā)現(xiàn)了能夠治療結(jié)核病的有效抗生素鏈霉素，為人類(lèi)增添了戰(zhàn)勝結(jié)

5、核的有效武器。鏈霉素是第一個(gè)氨基糖苷類(lèi)抗生素，也是第一個(gè)應(yīng)用于治療肺結(jié)核的抗生素。1944年20異煙肼1952年，異煙肼發(fā)明使結(jié)核病治療方法產(chǎn)生了根本性變化。1951年在紐約開(kāi)始異煙肼的臨床試驗(yàn)。1952年，羅氏公司首先在美國(guó)上市，商品名雷米封。1952年21非住院治療1959年印度馬德拉斯化療中心首次證明了采用化學(xué)藥物不住院治療結(jié)核病的有效性和安全性，改變了過(guò)去治療結(jié)核病需要住院的歷史。1959年22利福平1966年意大利和瑞士共同研制成功高效抗結(jié)核藥物利福平，為實(shí)施短程治療方案提供了有效手段。1966年23聯(lián)合短程化療1971年以異煙肼和利福平為主的聯(lián)合短程化學(xué)療法取得了顯著治療效果，并被

6、各國(guó)推廣應(yīng)用，從此結(jié)核病控制進(jìn)入一個(gè)新的歷史階段。1971年24DOTS策略實(shí)施對(duì)結(jié)核病人實(shí)施直接面視下的督導(dǎo)治療策略是結(jié)核病控制史上的一個(gè)里程碑式的事件。中國(guó)政府從1991年開(kāi)始引進(jìn)DOTS策略，首先在河北省進(jìn)行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后向全國(guó)其它地區(qū)推廣。25結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌牛分枝桿菌非洲分枝桿菌田鼠分枝桿菌非典型分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌光產(chǎn)色分枝桿菌暗產(chǎn)色分枝桿菌不產(chǎn)色分枝桿菌迅速生長(zhǎng)分枝桿菌分枝桿菌屬一、結(jié)核桿菌的特點(diǎn)26分枝桿菌屬主要特點(diǎn)是一類(lèi)直或微彎曲、有分枝生長(zhǎng)趨勢(shì)的桿菌。細(xì)胞壁脂質(zhì)含量高，主要為分枝菌酸。具有抗酸性，革蘭染色不易著色，常用抗酸染色。專(zhuān)性需氧營(yíng)養(yǎng)要求特殊，大多數(shù)生

7、長(zhǎng)緩慢。不產(chǎn)內(nèi)、外毒素和侵襲性酶等致病物質(zhì)，所致疾病呈慢性。27結(jié)核分枝桿菌形態(tài)染色細(xì)長(zhǎng)略彎，分枝生長(zhǎng)趨勢(shì)無(wú)芽孢，無(wú)鞭毛，部分菌株有莢膜革蘭染色陽(yáng)性，不易著色抗酸染色陽(yáng)性28結(jié)核分枝桿菌所致疾病與免疫性經(jīng)多途徑感染，引起結(jié)核病，以肺結(jié)核多見(jiàn)類(lèi)型：原發(fā)感染和繼發(fā)感染免疫性 以細(xì)胞免疫為主 抗結(jié)核免疫屬帶菌免疫 抗結(jié)核免疫與型超敏反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)29感染與發(fā)病原發(fā)感染 大部分潛隱感染（latent infection） 5-10% (all life time)活動(dòng)性結(jié)核 (復(fù)燃，內(nèi)源性發(fā)病)30二、結(jié)核病臨床診治肺結(jié)核病的診斷 痰涂片，痰培養(yǎng)，胸片，癥狀和體征31結(jié)核分枝桿菌涂片檢查痰標(biāo)本：即時(shí)痰晨

8、痰夜間痰合格的痰標(biāo)標(biāo)本一般為干酪痰、褐色血痰或含少量鮮血的血痰、粘液痰。32結(jié)核分枝桿菌涂片檢查直接涂片 薄涂片；厚涂片集菌涂片 沉淀集菌法；漂浮集菌法熒光顯微鏡檢查法33抗酸染色報(bào)告方式報(bào)告方式鏡檢結(jié)果-仔細(xì)檢查300個(gè)視野未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌報(bào)告菌數(shù)300個(gè)視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)18條抗酸桿菌100個(gè)視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)39條抗酸桿菌210個(gè)視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)19條抗酸桿菌3每個(gè)視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)19條抗酸桿菌4每個(gè)視野內(nèi)10條以上抗酸桿菌34肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人（SS+）初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽(yáng)性。一次涂片陽(yáng)性加一次培養(yǎng)陽(yáng)性。雖一次涂片陽(yáng)性，但經(jīng)病案討論或主管醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核陰影。35肺結(jié)

9、核病診斷標(biāo)準(zhǔn)涂陰肺結(jié)核病人（SS-）1. 直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。2. X線(xiàn)胸片顯示與活動(dòng)性胸片相符的病變。3. 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低熱等癥狀。4. 5個(gè)單位結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)陽(yáng)性。5. 肺部病理標(biāo)本（手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等）經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變。主要指征36373839結(jié)核病臨床治療結(jié)核病化療的原則早期聯(lián)合適量規(guī)律全程用藥40結(jié)核病臨床治療初治方案一：23333/33 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。 全療程共計(jì)90次。 41結(jié)核病臨床治療初治方案二

10、：2/ 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個(gè)月，用藥120次。 全療程共計(jì)180次。 42結(jié)核病臨床治療復(fù)治方案一：233333/6333 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。 全療程共計(jì)120次。 43結(jié)核病臨床治療復(fù)治方案二：2/6 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇每日1次，共6個(gè)月，用藥180次。 全療程共計(jì)240次。

11、 44第二節(jié)、流行特征45結(jié)核：一度被得到控制的疾病1945年開(kāi)始，結(jié)核病進(jìn)入現(xiàn)代化療階段，新型有效的抗結(jié)核藥物不斷發(fā)現(xiàn)，治愈率逐年提高，結(jié)核病的流行呈現(xiàn)加速下降的趨勢(shì)，結(jié)核一度被樂(lè)觀地認(rèn)為是一種得到有效控制的疾病。1940-50-60-70-80-902000SHZERS+PASS+T 46疫情控制成效顯著GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2013發(fā)病死亡47結(jié)核：新世紀(jì)又一場(chǎng)瘟疫自上世紀(jì)八十年代后期以來(lái)，受流動(dòng)人口增加、HIV/AIDS流行和耐藥性結(jié)核病增多等因素的影響，全球結(jié)核病流行再次加劇。Incidence rate of TB 1990-2006WHO 2008

12、48結(jié)核：新世紀(jì)又一場(chǎng)瘟疫世界衛(wèi)生組織于1993年史無(wú)前例地宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”1998年又重申“遏制結(jié)核病的行動(dòng)刻不容緩”。 49中國(guó)TB流行現(xiàn)況WHO report 2012中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，病例數(shù)僅次于印度，名列第2位。50TB流行過(guò)程及其影響因素三個(gè)環(huán)節(jié)二個(gè)因素51-痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人是主要傳染源-結(jié)核病牛作為人類(lèi)結(jié)核病傳染源的流行病學(xué)意義不大一個(gè)未經(jīng)治療的痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病人，每年平均可能傳播給10-15人。傳染源52傳播途徑主要經(jīng)空氣傳播-飛沫、飛沫核結(jié)核桿菌一般不能通過(guò)塵埃傳播進(jìn)入肺組織。53人群易感性人群對(duì)結(jié)核普遍易感。*男性感染的危險(xiǎn)高于女性*免

13、疫功能缺陷者、糖尿病患者、惡性腫瘤患者易感54影響流行過(guò)程的因素自然因素 季節(jié)、環(huán)境、居室通風(fēng)社會(huì)因素 生活水平、居住條件、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)55WHY TB EPIDEMIC IS NOT YET UNDER CONTROLDOWNGRADEHEALTH SYSTEMIMMIGRATION INTERNAL AND INTERNATIONALPOVERTYHUMAN IGNORANCE HIVaidsTBMDR TB56第三節(jié) 預(yù)防策略與措施 現(xiàn)代結(jié)核病控制策略 病例發(fā)現(xiàn) 治療 切斷傳播途徑 新生兒卡介苗接種57結(jié)核病督導(dǎo)化療的形成和發(fā)展在化療問(wèn)世前，約20%的病人“自愈”，剩下約20%的病

14、人成為慢性傳染源 20世紀(jì)50年代開(kāi)始出現(xiàn)了肺結(jié)核的非住院治療。 58現(xiàn)代結(jié)核病控制策略DOTS，Directly Observed Therapy, Short Course短程督導(dǎo)化療DOTS策略是國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃的核心。59DOTS的基本元素政府的承諾；利用痰涂片鏡檢為主發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人；對(duì)涂片陽(yáng)性的傳染性肺結(jié)核病人實(shí)行全程督導(dǎo)下的治療管理；建立持續(xù)不間斷的免費(fèi)抗結(jié)核藥物供應(yīng)系統(tǒng)；建立統(tǒng)一的結(jié)核病人的登記、報(bào)告和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。60藥物預(yù)防性治療 目的 1.預(yù)防隱伏感染進(jìn)展到臨床疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 2.預(yù)防感染的活化和既往結(jié)核病的復(fù)發(fā)對(duì)象 有發(fā)病危險(xiǎn)因素的結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性感染者 方案

15、異煙肼治療61切斷傳播途徑加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育 要加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng) 紫外線(xiàn)照射 個(gè)人防護(hù) 62保護(hù)易感人群卡介苗接種63目前面臨的困難64面臨的困難預(yù)防BCG 至今仍是批準(zhǔn)用于人體的惟一的結(jié)核疫苗。新生兒預(yù)防接種BCG對(duì)于預(yù)防和控制兒童粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等重癥結(jié)核病發(fā)揮了巨大的作用。但對(duì)成人結(jié)核病的免疫保護(hù)十分有限。165面臨的困難病例發(fā)現(xiàn)2潛隱期感染活動(dòng)性結(jié)核66發(fā)現(xiàn)策略中國(guó)采用的被動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略居民結(jié)核病相關(guān)知識(shí)衛(wèi)生服務(wù)可及性醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)67面臨的困難診斷技術(shù)缺乏Microscopy-based sputum smear testCulturePCRInterferon-Gamma

16、 Release Assays GeneXpert MTB/RIF assay368痰涂片鏡檢信賴(lài)操作者技術(shù)。如果技術(shù)嫻熟，在患病率高的國(guó)家大約有三分之二的最終培養(yǎng)證實(shí)陽(yáng)性的病人可以通過(guò)涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)。但是在合并感染HIV的病人和兒童中涂陽(yáng)檢出率大大降低。69潛隱性感染的識(shí)別 Latent Infection篩查和治療LTBI對(duì)象（美國(guó)）：感染率高的人群 (如在結(jié)核高發(fā)國(guó)家出生者）、活動(dòng)性結(jié)核高發(fā)人群（如HIV 感染者、糖尿病人、免疫抑制劑治療者）、近期與結(jié)核病人接觸者。70LTBI診斷方法TSTIGRA71TST判斷標(biāo)準(zhǔn)N Engl J Med 2013;368:745-55.HIV？BCG？

17、72IGRA干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)全血或單核細(xì)胞在結(jié)核桿菌特異性抗原刺激后產(chǎn)生的干擾素進(jìn)行檢測(cè)，因?yàn)槭艿娇乖碳ざ旅舻腡細(xì)胞再次遇到同類(lèi)抗原時(shí)能產(chǎn)生干擾素,因此可判定機(jī)體是否存在LTBI。QuantiFERON-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT)T-SPOT.TBtest (T-Spot)73IGRAQFT：應(yīng)用ELISA法對(duì)全血中的致敏T細(xì)胞再次受到特異性抗原刺激后所釋放的干擾素進(jìn)行檢測(cè)。T-SPOT.TB：采用高敏的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn) ELISPOT技術(shù)，在結(jié)核桿菌特異性抗原刺激下，測(cè)定外周血單核細(xì)胞中能夠釋放干擾素的T細(xì)胞數(shù)量。7475活動(dòng)性結(jié)核病診斷痰涂片和液體培養(yǎng)基培

18、養(yǎng)及隨后的藥敏試驗(yàn)是活動(dòng)性結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在資源匱乏國(guó)家，固體培養(yǎng)基成本-效果更好。IGRA和TST無(wú)診斷活動(dòng)性結(jié)核的價(jià)值。76活動(dòng)性結(jié)核其它檢查方法：核酸擴(kuò)增、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查。在資源有限的結(jié)核病、HIV感染高流行區(qū)，大約30%的病例和 90%以上的MDR/XDR-TB沒(méi)有得到診斷。77Xpert MTB/RIF2小時(shí)檢測(cè)結(jié)核桿菌和利福平耐藥性Two-hour detection of MTB and resistance to rifampicin.78全球使用統(tǒng)計(jì)截止2013年6月30日，全球共有1402臺(tái)XPERT儀；7553個(gè)模塊；3,196,920個(gè)檢測(cè)盒。79面臨的困難治

19、療 Lack of effective drugsLong term antituberculosis treatmentTreatment adherenceDrug resistance480新藥研發(fā)情況Nat Rev Drug Discov 201381一項(xiàng)在中國(guó)6家結(jié)核病醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅18%的新發(fā)病例和9%的復(fù)治病例規(guī)范、合理使用抗結(jié)核藥物。不合理用藥Xue He G, et al. Clin Infect Dis. 2011.82面臨的困難病例管理DOT: Directly observed therapy 52005年, 中國(guó)DOTS覆蓋率以縣為單位達(dá)到100%83DOT實(shí)際率較低重慶開(kāi)展