新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)及護理管理簡介

1、新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)及護理管理簡介北京兒童醫(yī)院新生兒中心 吳旭紅新生兒重癥監(jiān)護病房床位40張，護理人員30人。教學(xué)病房，接受來自首都醫(yī)科大學(xué)護理系、北京護士學(xué)校等多所學(xué)校護生的實習(xí)。中華護理學(xué)會及北京護理學(xué)會ICU?？谱o士培訓(xùn)基地。接受來自全國各地護士的進修學(xué)習(xí)。收治對象需要進行呼吸管理的新生兒：由各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭，需要氧療、機械通氣、呼吸支持的患兒。新生兒休克：感染性、低血容量性、心源性等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：驚厥、腦膜炎、腦水腫、HIE、顱內(nèi)出血、呼吸暫停。收治對象極低或超低出生體重兒。嚴重感染、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎某些外科手術(shù)前后：先心、膈疝、食道氣管瘺、消化道畸形等。其他危

2、重兒，如多臟衰、TPN、嚴重心率紊亂、重癥硬腫癥、嚴重脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂等。病房設(shè)備呼吸機17臺（高頻5臺）。無創(chuàng)呼吸機（CPAP)17臺。多功能暖箱（長頸鹿）22臺。多功能閉式暖箱6臺。多功能心電監(jiān)護儀46臺。輸液泵每床必備。床邊B超、床邊X光機、心電圖機、血氣分析儀、經(jīng)皮測膽儀、微量血糖儀等。護士崗位責(zé)任制度（制定了崗位說明書） 規(guī)定了每個人的職責(zé)，甚至具體到每小時作什么。只有把工作細化，才能把每一件事作到最好，這也是考核工作質(zhì)量的基礎(chǔ)。只有每個人都做好自己的工作，護理質(zhì)量才能得到保證，才能提高我們的監(jiān)護水平。護士崗位責(zé)任護士（白班、夜班） ：病人監(jiān)護、治療主班護士：醫(yī)囑處理、出院結(jié)

3、算輔助班護士：營養(yǎng)液及首部液體配置，物品消毒儀器班護士：各種儀器清潔、管理、消毒，做血氣感染管理呼吸機管道消毒-供應(yīng)室 一次性喉鏡、吸氧管、吸痰管、痰液收集器呼吸機管道相關(guān)肺炎感染率652%氣道粘膜損傷（機械損傷），防御功能喪失插管時間長呼吸道護理質(zhì)量環(huán)境污染（空氣、手等）管路污染導(dǎo)管感染美國ICU8萬例/年血流相關(guān)感染我國:鎖骨下置管10.8% 腹股溝置管27.6% 香港導(dǎo)管感染8.4%導(dǎo)管培養(yǎng)：前端5cm血流感染監(jiān)測(北京三甲醫(yī)院均做）導(dǎo)管感染相關(guān)因素操作留置時間護理導(dǎo)管材質(zhì)（聚乙烯及聚氯乙烯材質(zhì)可吸附細菌易感染）機體抵抗力差導(dǎo)管感染預(yù)防嚴格無菌操作盡早拔管人員培訓(xùn)導(dǎo)管管理：靜療小組美國報

4、道：無菌屏障最大化（無菌衣、長無菌單）感染率明顯降低。以不縫合方法固定，用透明敷料固定，肝素帽用力摩擦后使用，感染率前后差3.3倍。感染管理奶瓶、奶嘴消毒-配奶室嬰兒及早產(chǎn)兒奶配制-配奶室空氣消毒：通風(fēng)、紫外線、空氣凈化機病室消毒：定期刷地暖箱消毒：每周一次，濕化罐每日換水（滅菌注射用水）終末消毒：登記（本）感染管理限制人員流動，更鞋入病房探視系統(tǒng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作禁止儀器共用，盡量使用一次性醫(yī)療器械各種污物處理，保持室內(nèi)清潔定期執(zhí)行微生物學(xué)監(jiān)測，每月空氣及物體表面培養(yǎng)最重要洗手病室分區(qū)重癥監(jiān)護室:病情危重監(jiān)護室:病情較重早產(chǎn)嬰室:極低或超低出生體重兒隔離室：隔離病人普通病室：恢復(fù)期病人陪住

5、室：特殊病人急救車定期清點交接班制度 一律在病人床頭交接班。目的是使值班人員能夠全面了解病兒現(xiàn)狀，提出客觀存在的問題及隱患，防止發(fā)生或減少發(fā)生護理中的錯誤。交接班內(nèi)容按監(jiān)護室病人評估內(nèi)容交接班重點交接全天總?cè)肓考俺隽?，輸液進程中有無滲出/水腫等，注意尿量排出是否合適，正常大于或等于1-2ml/kg/h.認真交接機械通氣病人呼吸機數(shù)據(jù) 呼吸機定位參數(shù)、呼吸機管路濕化狀況、血氣情況，拍背吸痰及痰液性質(zhì)、量、吸引情況及時間交接班內(nèi)容治療方面的交接已做的治療、時間及效果：如超霧等下次治療的時間及注意事項若有X線攝片，交接拍片結(jié)果本班急查實驗室數(shù)據(jù)交接：如Na、K、Ca等給藥：本班用藥及下次給藥劑量及時

6、間交接班內(nèi)容交接班者一起檢查下列事項靜脈有無腫脹、滲出、輸液泵速度是否合適監(jiān)護儀是否處于報警狀態(tài)床邊氧氣、負壓吸引是否正常呼吸機、NCPAP設(shè)置病兒身上各種管道是否通暢并固定牢固病兒有無皮膚損傷：壓傷、創(chuàng)傷、臀紅交接班內(nèi)容病兒存在問題是否已報告值班醫(yī)生病兒六潔、床單位整潔病室環(huán)境靜脈輸液管理外周留置腋靜脈留置股靜脈留置臍靜脈留置經(jīng)外周中心靜脈留置輸液管理滲出一般液體硫酸鎂、30%酒精外敷。血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺酚妥拉明、654-2外敷。鈣-硫酸鎂外敷、蠟療。局部壞死濕潤燒傷膏。護士長每日重點檢查危重病人：護理是否到位新入院病人即將出院病人隔離病人特殊病人：造瘺口、傷口、壓傷等氣管插管

7、病人監(jiān)護要點 插管指征窒息：心肺復(fù)蘇任何原因引起的呼衰各種先天和后天上呼吸道梗阻，呼吸道分泌物嚴重雍塞，需要立即建立可控制的人工氣道者吸入氧濃度50%,動脈血氣PaO250mmHg或呼酸及混酸Ph7.20，經(jīng)正規(guī)吸痰，持續(xù)吸氧4小時以上者各種原因所致的腦水腫，行控制性過度通氣插管前準備 病人準備：1.下胃管、排空胃內(nèi)容物 2.開放靜脈，接好心電監(jiān)護物品準備：1.急救車：插管用物、急救 藥品（阿托品、副腎） 2.氧氣、吸引器、NS插管中可能出現(xiàn)的危象及處理缺氧：如患兒出現(xiàn)嚴重紫紺，應(yīng)暫停操作，用復(fù)蘇器加壓給氧，紫紺緩解后再行插管。心動過緩，插管可刺激咽部迷走N感受器，反射性地引起心動過緩，缺氧也

8、是誘因之一。因此插管前必須加壓給氧，糾正缺氧狀態(tài)。插管中可能出現(xiàn)的危象及處理嘔吐及誤吸：插管前應(yīng)下胃管排空胃內(nèi)容物 。食道內(nèi)插管：無胸廓起伏而上腹部膨隆，上腹部可聞及進氣聲，同時仍能發(fā)聲，則插管進入食道，應(yīng)立即拔出重插。氣管插管位置的監(jiān)測觀察雙側(cè)胸廓起伏狀況，兩側(cè)呼吸音是否對稱，患兒發(fā)聲是否消失。床邊拍片：插管末端應(yīng)位于氣管隆突上1-2cm或2,3胸椎水平。如左側(cè)呼吸音明顯減弱，則可能插管位置過深，需酌情上提插管。：監(jiān)護-病人方面監(jiān)測生命體征：測P、R、Bp、SaO2觀察意識反應(yīng)人機是否合拍插管位置是否有改變，固定患兒（頭、四肢），以防脫管（內(nèi)脫管、外脫管）監(jiān)護-病人方面胸廓起伏，雙肺呼吸音。

9、保持呼吸道通暢，及時吸痰。定時翻身，變換體位。管飼時速度要緩慢，飼后床頭略高。呼吸機所有管道應(yīng)低于患兒頭部水平，以防管道內(nèi)水嗆入肺部。監(jiān)護機器方面機器運轉(zhuǎn)是否正常，有無異常報警。報警限是否設(shè)置好。定時記錄機器條件。濕化器加水及溫度是否在32-35度范圍。及時倒接水器內(nèi)的水 。機器報警可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對 凡機器報警時，一定要先看病人，再查原因。壓力高：對患兒可造成氣胸或肺損傷。 痰堵吸痰 患兒哭鬧通知醫(yī)生是否鎮(zhèn)靜或改變機器條件 管道打折或受壓立即解除機器報警可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對壓力低：脫管復(fù)蘇器加壓給氧同時叫醫(yī)生。氣源報警：檢查空氣、氧氣接頭是否脫落。檢查空氣、氧氣壓力，如不足則通知氧氣房。電

10、源報警：檢查電源是否脫落。突然停電脫機并用復(fù)蘇器加壓給氧機器報警可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對不明原因報警，機器停止運轉(zhuǎn)接復(fù)蘇器，叫醫(yī)生。心電監(jiān)護儀報警：如有SaO2及心率下降，應(yīng)立即用氣囊加壓給氧，同時查找原因并通知醫(yī)生。拔管后護理觀察生命體征及SaO2。勤吸痰，保持呼吸道通暢。濕化或霧化給氧，必要時用NCPAP。如有喉頭水腫應(yīng)管飼喂養(yǎng)，速度宜慢，以防嗆奶，奶后抬高床頭，以防返流。保持安靜，減少哭鬧。拔管后合并癥及處理喉水腫加溫濕化給氧，霧后給藥。聲門關(guān)閉不全管飼喂養(yǎng)。喉狹窄：喉內(nèi)肉芽腫、聲帶纖維化 等耳鼻喉會診。 呼吸支持-NCPAP在自主呼吸基礎(chǔ)上，無論吸氣、呼氣均使氣道內(nèi)保持正壓。目的是防止呼氣末肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，減少和防止